匡卜敏，彭玉，劉啟艷，高娜，黃格言，龐平

小兒肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，病理變化以肺組織充血、水腫、炎癥細胞浸潤為主[1]。臨床上肺炎以熱、咳、痰、喘(促)為主要表現，歸屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，是全世界兒童因感染導致死亡的主要原因[2]；每年5歲以下兒童約有400萬死于肺炎，國內每年約有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎[3]。因此小兒肺炎被世界衛(wèi)生組織列為全球3種重要兒科疾病之一，也是我國中醫(yī)兒科重點防治疾病之一。彭玉教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，臨床辨治小兒肺炎喘嗽善用“活血通絡”法，治療小兒肺炎喘嗽臨床療效顯著，不僅縮短病程，減輕癥狀，促進肺部啰音消失，還能有效改善肺循環(huán)，防治肺炎轉變?yōu)槲＜敝匕Y，筆者有幸跟師侍診，現將導師應用從瘀從絡辨治小兒肺炎喘嗽臨證經驗總結如下。

1 肺絡氣血瘀阻是肺炎喘嗽病機關鍵與轉歸基礎

1.1 肺失宣肅是肺炎喘嗽氣血瘀阻的基礎 肺炎喘嗽以咳喘為主癥，病位在肺。肺主氣，主治節(jié)，是體內外氣體交換的重要場所。肺司呼吸，通過呼吸吐故納新，完成體內外氣體交換，調控全身氣機。肺氣參與宗氣的生成，宗氣出喉嚨助肺司呼吸，灌注于心脈助心以行氣血?！斑\血者，即是氣”(《血證論·陰陽水火血氣論》)，指明了肺氣運行與血液流動息息相關。若肺失宣降，血行推動無力，則可誘發(fā)氣血瘀阻。肺通調水道，外合皮毛，開竅于鼻。導師彭玉教授認為，肺氣充足，氣血調和則能布散精氣，使肌膚腠理密實，抗病能力強，不易感受外邪。小兒“肺常不足”，西醫(yī)的生理解剖證實[4-5]：小兒呼吸道黏膜嬌嫩，管腔相對狹小，軟骨柔軟，纖毛運動差，氣管與肺組織發(fā)育尚未完善，彈力組織發(fā)育差，血管組織豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較成人寬，其微血管的面積相當于肺泡面積的90%，全身血液流經肺部進行氣體交換。一旦肺部感染后組織充血、水腫、滲出，炎性分泌物增多，小兒因纖毛運動差及彈力組織發(fā)育不成熟，不會咯痰，分泌物不僅堵塞氣道影響通氣，也易儲留肺組織，使肺動脈血流動力學發(fā)生改變，肺循環(huán)壓力增高，右心負荷量加重，影響肺換氣功能，O2與CO2交換障礙，發(fā)生缺氧、呼吸、心率加快、呼吸急促、面色蒼白、唇周指端青紫、毛細血管充盈時間延長、肝臟腫大三凹征(+)或皮膚花斑等體循環(huán)瘀血癥狀。有報道認為低氧是引起肺血管內皮細胞損傷，導致肺血管異常收縮形成肺動脈高壓的始動因素[6]。肺部的微小血管受損、痙攣、微小血栓產生，肺部循環(huán)出現不同程度的障礙，血小板增多，肺部血液產生高凝狀態(tài)[7]等，小兒肺臟發(fā)育不完善，肺炎中更易發(fā)生微血管受損、肺循環(huán)障礙等瘀血現象[8]，這也是西醫(yī)在小兒肺炎中極期運用擴血管、改善循環(huán)藥物如酚妥拉明、多巴胺等治療的依據，如馬軍峰[9]在探討多巴酚丁胺聯合小劑量多巴胺輔助治療小兒重癥肺炎的效果觀察中得出結論，即多巴酚丁胺聯合小劑量多巴胺輔助治療重癥肺炎患兒的療效顯著，能夠明顯縮短患兒癥狀與體征改善時間，且能有效控制炎癥反應。更有學者認為，小兒發(fā)生肺炎喘時，因其肺內壓力出現不同程度的升高，造成肺微循環(huán)功能異常及纖維形成，即使臨床中并無瘀證表現，但不可排除瘀滯現象的存在[10-11]。肺朝百脈，肺的氣機升降出入與人體血液運行密不可分。心主血，心血運行有賴肺氣推動。導師指出，肺氣失宣則氣血運行受阻，首當其沖為心，心肺同居上焦胸腔，心主一身之血，肺主一身之氣，兩者的協同作用以保證氣血正常運行。一旦肺部受邪，肺氣閉阻，肺氣升降出入功能障礙、紊亂，氣血運行失常，易致心血運行失常，氣血瘀阻，這也與汪受傳等[12]觀點一致，即肺炎喘嗽中普遍存在中熱、郁、痰、瘀的病機病理特點，在肺炎喘嗽中普遍存在瘀血的現象。故在肺炎喘嗽病因病機中多夾瘀。

1.2 肺絡氣血瘀阻是肺炎喘嗽病機轉歸之關鍵 肺炎喘嗽中肺絡氣血瘀阻是疾病轉歸的關鍵。葉天士提出：“凡經脈直行，絡脈橫，經氣注絡，絡氣還經”。這種經絡氣血交換的過程，與現代醫(yī)學所認識的血管微循環(huán)頗為相似[13]。“凡人臟腑之外，必有脈絡拘拌，絡中乃聚血之地”，表明絡脈受外邪侵襲時容易郁閉成瘀，經絡相通，經絡循環(huán)受阻，從而發(fā)生經絡氣血瘀滯。韓耀巍等[14]認為：絡脈較經脈細小，容易受邪侵襲而致郁閉成瘀，故容易出現早期的瘀血阻絡；而絡脈又眾多，有較強的承受能力，因此往往出現瘀血阻絡后可貫穿疾病始終的情況。絡脈在運行氣血的同時，也在給病邪提供入侵的道路，而瘀毒阻絡是絡病形成的病理基礎[15]。肺絡作為絡脈系統(tǒng)的分支，廣義上包括行于表布于里的別絡、浮絡和孫絡，狹義之肺絡指布散于肺及肺系之絡脈。肺絡作為肺主氣司呼吸的通道，其作用與現代醫(yī)學氣管、支氣管、肺泡的通氣換氣功能高度一致?，F代醫(yī)學認為，肺絡指廣泛分布于肺中的小支氣管、肺泡管以及為其供血的小血管、微血管等[16]。有研究認為“肺絡”為肺內血管、氣管-支氣管、淋巴管、毛細血管等組織，肺絡與肺內的終末性細支氣管以下的呼吸道和肺內的毛細血管類似，涵蓋了肺內微循環(huán)系統(tǒng)的功能[17-18]。肺絡有氣絡、血絡之分，二者相互協同，共同完成體內之氣血運行，維持著正常的肺系微循環(huán)[19]。吳以嶺院士[20]指出，血絡與人體微循環(huán)高度相關，氣絡與神經-內分泌免疫網絡具有內在一致性，氣絡、血絡空間上相互伴行，功能上相輔相成，既可進行氣血的交感互化，又可進行津血的滲灌互生?？梢姺谓j是氣血匯集的場所，肺絡正常運行有賴于氣血充沛，承載著運行氣血、營運陰陽、滲灌濡養(yǎng)、絡屬臟腑肢節(jié)的作用；肺絡“絡網密集、管腔細小、數量極多”，故病理表現以“易滯易瘀、易入難出”為主要特點，這嚴重影響周身絡脈運行的正常調節(jié)[21]?！端貑枴てげ≌摗酚涊d:“邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡脈；絡脈滿，則入于經脈；經脈滿則入舍于臟腑也?！庇纱丝梢娊j脈在人體氣血津液輸布和臟腑內外協調聯系中的重要作用[22]。導師認為，小兒肺炎喘嗽中“痰、毒、瘀”三者相互影響。小兒體秉純陽，肺臟嬌嫩，易感受風熱邪毒。在疾病初期，病由熱毒生?！度数S直指方論·痰嗽》中說到：“小兒受病，多生于熱，熱則生痰?！鼻摇傲鶜饨詮幕鸹?，外邪入里化熱，熱邪熏蒸，煉液成痰，凝血成瘀，痰瘀互結阻于絡中，壅塞氣道，宣降無權，發(fā)為肺炎喘嗽，因此，痰瘀閉阻肺絡、氣血運行不暢成為小兒肺炎喘嗽肺絡瘀阻的關鍵病機。熱、痰、瘀三者滯留于肺絡，致肺絡氣血運行不暢，外來之邪經口鼻侵入人體，毒依邪勢，邪仗毒威，對機體的損害進一步加重；而肺絡形細，蜿蜒曲折，極易發(fā)生血行遲滯，最終導致肺絡氣血瘀阻?；純焊行昂箫L熱痰毒等病理產物致肺氣郁閉，熱、毒、瘀滯于肺絡，肺氣血二絡功能失司，肺系微循環(huán)障，故而引發(fā)肺絡氣血瘀阻的一系列病癥。因此，調整肺絡氣血瘀阻的狀態(tài)成為肺炎喘嗽病機轉歸的關鍵。

2 基于肺絡氣血瘀阻病機特點靈活運用活血通絡法

“病在血，調之絡”，導師彭玉教授認為，肺絡既是氣血運行的通路，也是病邪侵襲機體的通道，更是祛邪外出的道路。瘀血以通為綱，肺氣以宣為要，活血通絡法可調氣行血，通絡化瘀。調氣則血行，絡通則瘀化，氣血通暢，肺絡氣血循環(huán)改善，呼吸運動功能恢復，氣體交換與津液輸布正常，邪去正安，咳喘得平則疾病恢復。東漢時期張仲景首創(chuàng)活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，總結活血通絡法特點為：散結為要、和緩入絡、以攻為主，兼以養(yǎng)絡。后世醫(yī)家在此基礎上不斷繼承與發(fā)展[23-24]?！堆C論》云“喘息之恙，若內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘者……，加當歸、白芍、桃仁、丹皮治之”，指出當出現咳嗽喘息的綜合癥狀時，應加入活血化瘀之品?，F代醫(yī)學表明，活血化瘀藥可明顯擴張肺部毛細血管，改善肺部微循環(huán)，增強巨噬細胞功能，有利于炎癥的消散[25]。彭思菡[26]亦認為：運用活血化瘀藥物治療后，肺的微循環(huán)也可通過多條途徑得到改善?；钛龇ㄊ侵冈诩膊〉闹委熯^程中，使用通利血脈，促進血液循環(huán)，消散淤血的藥物，對治療蓄血、各種瘀血阻滯病癥有著關鍵治療的方法，其可暢行血脈、消瘀散滯[27]。彭玉教授靈活運用活血通絡法，其不僅涵蓋活血化瘀之作用，更能通暢肺絡，搜刮肺絡瘀血，改善肺絡局部循環(huán)?；钛ńj法著重于“通絡”，即疏通肺絡，改善肺絡瘀阻癥狀。首先，活血通絡法可調氣行血，在祛除肺絡瘀滯之血的同時，又可疏通肺絡，改善肺部血液流變，增加肺部血流灌注，改善肺部微循環(huán)；其次，可保護肺微血管內皮細胞，減少炎癥物質釋放，擴張肺部細支氣管，減少刺激改善局部的滲出水腫，緩解肺小血管痙攣，減輕咳嗽喘促的癥狀；再者，肺絡為肺部細枝末節(jié)之分支，活血通絡之品可搜刮局部末梢瘀血，通暢局部絡脈，清除炎性病灶，加快疾病恢復進程。因此，活血通絡治法在肺炎喘嗽中尤為重要，是必不可少的治療法則。研究表明，桃仁、丹參、赤芍、川芎等藥物能加速肺內微血管流速，改善肺功能[28]。臨床上活血通絡之品眾多，彭玉教授常用藥物有川芎、丹皮、赤芍、地龍等辛、涼之品或蟲類通經活絡之藥?！敖j以辛為泄”，以通為治，其理論基礎源自《素問·臟氣法時論》:“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！毙琳?，能散能行，用之能通散肺絡瘀血，布散肺中郁閉之氣，調整肺絡氣機，暢肺絡以宣肺氣；其次，熱病用涼藥，涼性柔潤之品治小兒體秉純陽之體衍生出之熱證，涼主收引，收縮細小肺絡，減少液體滲出，促進肺部啰音及痰鳴音的消散。葉天士曰：“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！毕x類藥中醫(yī)稱之為“蟲蟻之品”，善攻逐走竄，通達經絡，具祛痰散瘀，搜風剔絡，補益培本等功效[29]。張仲景在《金匱要略》中也提到，蟲性走竄通達絡脈，無微不入，無堅不破，推陳致新，搜邪剔骨，熄風定驚，其飛升者入絡脈氣分，其走竄者入絡脈血分[30]?？梢娤x類通絡之品可搜細小肺絡之痰瘀，通達經絡，改善肺絡局部微循環(huán)。導師彭玉教授治療肺炎喘嗽審證求因，針對不同的病因病機施與辨證論治，熱毒盛則清熱解毒；痰阻肺氣則宣肺化痰；肺絡氣血瘀阻則活血通絡。肺炎喘嗽發(fā)展到疾病中極期，此時主要以痰熱閉肺為主，痰、熱、瘀作祟為患，出現心血瘀阻及心陽虛衰等體循環(huán)障礙的變證；而恢復期或遷延期，受到氣機不暢、津液輸布障礙的影響，肺部啰音及痰鳴音難以消除，不僅使治療時間延長，更會使疾病轉為急危重癥。因此，彭玉教授在疾病中后期或在患兒咳嗽喘促明顯，炎癥充血水腫滲出較多，肺部啰音、痰鳴音嚴重，口唇紫紺，舌質暗淡甚至出現瘀點，紋紫或脈滯時加入適量的活血通絡之品，再配以宣肺化痰止咳之藥，利用活血通絡法早期干預，可盡早、盡快的將炎性滲出物清除，保持氣道暢通，恢復正常的肺絡氣血運行，不僅能縮短病程，又可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，是防治小兒肺炎喘嗽轉為急危重癥的關鍵法則，也是扭轉肺炎喘嗽疾病轉歸的基礎。

3 驗案舉隅

患兒男，4個月13天，2019年10月30日就診。主訴：咳嗽伴喘5余天?；純?天前受涼后出現咳嗽，喉中痰鳴喘促，于外院診斷為“肺炎”，予對癥治療(具體治療不詳)后稍緩解。現患兒喉中痰鳴、咳嗽喘促，聲嘶，伴鼻塞、流清涕。無惡寒、發(fā)熱；無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。母乳喂養(yǎng)，奶量較前減少。大便1日未解，小便可。查體：精神尚可，面色紅，呼吸急，50～55次/分，三凹征(+)。輕度紫紺，咽紅(+-)，舌淡紅，苔白，心(-)，雙肺呼吸音粗，可聞及大量喘鳴音及固定的中細濕性啰音，腹軟，皮膚(-)，紋紫淡。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽寒熱夾痰，內有瘀滯。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。治療：宣肺平喘、止咳化痰、活血通絡。處方：麻杏石甘湯加減。具體方藥：蜜麻黃、細辛各0.5 g，苦杏仁、蜜桑白皮、地龍、醋五味子、炒芥子、炒葶藶子、炒紫蘇子、桂枝、白芍、川芎、炒萊菔子、甘草各2 g，生石膏4 g。6劑，智能顆粒，30 mL溫開水沖服，每日1劑，每日3次。配合西醫(yī)抗生素、補液等對癥支持治療。

按語：根據病史、癥狀、體征等，患兒“肺炎”診斷明確。本證患兒因受涼后風寒之邪外侵，寒邪束肺導致肺氣郁滯，肺失宣降而發(fā)?。恍后w秉“純陽”，外邪入里易化熱，熱邪閉肺，肺氣郁阻，失于宣肅，水液運化無權，溫熱之邪煉灼津液，凝聚成痰，痰熱致瘀，故本證患兒為寒熱夾痰、內有瘀滯證。故治療以宣肺平喘、止咳化痰、活血通絡為主。方中以麻黃為君，麻黃為輕薄之品，善走上焦，走心肺，能宣肺氣、開肺竅，具有宣肺散寒、止咳平喘、利水消腫的作用；石膏與麻黃配伍可清宣肺中郁熱、宣散肺中風熱；杏仁與石膏并用則清肅協同，與麻黃配伍則宣降相應；桑白皮與葶藶子合用，增加瀉肺的作用；細辛宣肺以散寒、宣通鼻竅，緩解患兒鼻塞流涕等不適的癥狀；醋五味子、白芍斂陰、收斂肺氣；與麻黃細辛等合用，散收有度，宣斂有節(jié)；炒芥子化痰通絡、利氣通竅；桂枝辛溫散寒，化痰止咳；地龍為通經活絡之上品，在搜刮局部細小肺絡的痰瘀，清除炎性病灶，幫助疾病恢復同時，又可解痙止咳平喘；川芎調氣行血，活血通絡。在本方用意中，取其調氣活血化瘀的作用，調氣則氣順，氣順則血行，用之可減少炎性物質的釋放，加快疾病的恢復；“痰瘀同源”，化瘀即化痰，痰化則咳消；炒葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；萊菔子主入脾經，不僅可健益脾胃之氣，還可通腑降氣以肅降肺氣，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾健則生痰乏源，肺旺則痰液自消。甘草味甘，不僅能調和諸藥，緩解患兒服藥時苦澀難咽之困，還能減少藥物對患兒身體的損害。全方瀉肺、宣肺、斂肺共用，散收有度，寒熱并調，共奏宣肺平喘、止咳化痰、活血通絡之作用。

4 討論

肺炎喘嗽是兒科急性病，若治療不當，對小兒疾病恢復、預后及后期生長發(fā)育均可造成不同程度的影響。彭玉教授從瘀從絡辨治小兒肺炎喘嗽，審證用藥，把“活血通絡”法靈活運用于其中，不僅能有效改善肺循環(huán)，促進肺部啰音消失，改善臨床癥候，縮短治療時間，還能及早的防治肺炎轉變?yōu)槲＜敝匕Y，更為中醫(yī)治療肺炎喘嗽提供臨床經驗。因此，“活血通絡”法治療肺炎喘嗽可在臨床上推廣運用。