羅 凌，阮志忠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

2 型 糖 尿 ?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是以慢性血糖升高為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，起病緩慢且隱匿，發(fā)病原因多樣，且具有明顯的遺傳傾向，是糖尿病的主要類型。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇及人們生活水平的提高，T2DM 的發(fā)病率逐年增高，已成為世界衛(wèi)生組織的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題?，F(xiàn)階段T2DM 呈現(xiàn)出新的發(fā)病特點(diǎn)：消瘦型患者減少，而肥胖型患者成為主流[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肥胖型T2DM 人數(shù)約占糖尿病患者總數(shù)的60% ～70%[2]。由于T2DM與肥胖具有相同的致病機(jī)制，因而兩者常形影相隨、相互影響[3]。一方面，肥胖是T2DM 的首要危險(xiǎn)因素，可誘發(fā)胰島素抵抗（insulin resistance，IR），使血糖難以控制而增加T2DM 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；另一方面肥胖與其他代謝異常協(xié)同作用可進(jìn)一步加劇T2DM 患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致慢性腎臟病的惡化，使心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。中醫(yī)治療T2DM 療效顯著，現(xiàn)就針灸治療肥胖型T2DM 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 T2DM 的中醫(yī)病因病機(jī)

T2DM 屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴病”的范疇，癥狀表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦（“三多一少”）。但如今T2DM 患者大都伴肥胖而無(wú)“三多一少”的癥狀。關(guān)于消渴病與肥胖的關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·奇病論》中云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中更提到：“消癉……肥貴之膏粱之疾也?！闭f(shuō)明肥胖是T2DM 形成的主要因素之一。歷代醫(yī)家大多認(rèn)為稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、疏于勞作是肥胖型T2DM 的主要病因。胃強(qiáng)脾弱、脾虛濕阻是本病的病機(jī)關(guān)鍵[5]。人體代謝紊亂產(chǎn)生的痰濕、水飲、瘀血等是本病的病理產(chǎn)物[6]。

2 針灸治療肥胖型T2DM 的進(jìn)展

目前西醫(yī)治療肥胖型T2DM 以藥物控制血糖同時(shí)結(jié)合科學(xué)飲食運(yùn)動(dòng)為主。但長(zhǎng)期依賴藥物降糖會(huì)不可避免地產(chǎn)生一系列副作用，如機(jī)體代謝障礙、消化系統(tǒng)損傷、皮膚抵抗力下降等[7]。近年來(lái)，針灸以其操作簡(jiǎn)便、副作用小等優(yōu)勢(shì)在肥胖型T2DM 的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)是針灸治療T2DM 的主要“戰(zhàn)場(chǎng)”。首先，針灸可調(diào)節(jié)胃腸功能，不僅可加速糖代謝、脂代謝，還能延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，進(jìn)而使患者產(chǎn)生飽腹感；同時(shí)，針灸通過(guò)影響神經(jīng)系統(tǒng)，可抑制患者亢進(jìn)的食欲，減少食物的攝入，減輕患者體重，進(jìn)而可有效控制血糖。

2.1 單純針刺治療

單純針刺治療通過(guò)辨證取穴針刺穴位，可起到平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。大量研究表明，單純針刺治療可改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島β 細(xì)胞，進(jìn)而達(dá)到控制血糖的效果[8]。周平南等[9]將76 例新發(fā)肥胖T2DM 患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組通過(guò)改變生活方式控制血糖，針刺組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，取穴：大椎穴、合谷穴、足三里穴、三陰交穴、膈俞穴、肝俞穴、脾俞穴、胰俞穴、腎俞穴、太淵穴、太溪穴、中脘穴，治療后對(duì)照組的總有效率為80.6%，針刺組的總有效率為97.5%，差異顯著；治療后兩組的空腹血糖（FPG）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）均明顯下降，且針灸組下降更顯著，同時(shí)還觀察到針刺具有良好的遠(yuǎn)期療效。表明針刺治療肥胖型T2DM 可起到明顯的降血糖、控制體重作用，且無(wú)毒副作用，可作為肥胖型T2DM 患者的首選治療方法，結(jié)合飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)療效更佳。岳瑜等[10]將150 例濕熱蘊(yùn)脾型肥胖T2DM 患者隨機(jī)等分為兩組，對(duì)照組行常規(guī)西藥控制，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用糖四針治療，結(jié)果顯示，治療組的治療總有效率為84%，對(duì)照組的治療總有效率為68%，差異顯著；治療后兩組的FPG、HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、腹腔和內(nèi)臟脂肪厚度均明顯下降，且治療組下降的幅度更大。說(shuō)明糖四針聯(lián)合西藥治療濕熱蘊(yùn)脾型肥胖T2DM 療效顯著，能明顯改善患者的血糖、血脂，控制體重。

2.2 電針

電針療法是針刺得氣后在針柄上連接電針儀，通過(guò)微量電流波帶動(dòng)針體震動(dòng)，從而治療疾病的一種方法。電針療法將中醫(yī)傳統(tǒng)針刺治療與現(xiàn)代電療緊密結(jié)合，通過(guò)電波震動(dòng)可持續(xù)刺激局部肌肉組織并達(dá)到深層，增強(qiáng)刺激量，提高臨床療效，現(xiàn)已成為臨床上常用的針刺方法之一。陳婷等[11]以電針辨證施治100 例T2DM 患者，治療后總有效率為77.0%，患者的BMI、空腹胰島素（FINS）、FPG、白細(xì)胞介素-6（IL-6）均明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明電針治療可改善胰島素抵抗，降低BMI，對(duì)T2DM 患者有顯著的降糖效果。宋姍姍等[12]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將14 只肥胖T2DM 大鼠隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組不作處理，針刺組取穴針刺，并連通電針儀行電針治療，結(jié)果顯示與模型組相比，電針組的體重、瘦素水平、空腹血糖和各項(xiàng)血脂指標(biāo)均有所下降。說(shuō)明電針治療對(duì)T2DM 患者的體質(zhì)量有一定的控制作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，改善胰島素抵抗。曹昺焱等[13]將T2DM 大鼠模型隨機(jī)分為模型組、電針組，電針組采用強(qiáng)度2 mA、頻率2 Hz 的低頻電針刺激，每周干預(yù)6 次，共4 周，模型組不作處理，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，電針干預(yù)的大鼠空腹血糖較模型組顯著降低，對(duì)大鼠的胰島形態(tài)觀察結(jié)果提示電針治療在一定程度上改善了胰島纖維化和外分泌腺泡細(xì)胞對(duì)胰島的侵蝕，且胰島分泌指數(shù)電針組優(yōu)于模型組。李知行等[14]通過(guò)對(duì)大鼠進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激雙側(cè)豐隆穴、三陰交穴可使大鼠血清脂聯(lián)素含量升高，降低游離脂肪酸含量，說(shuō)明電針治療可有效改善脂代謝紊亂；且電針組大鼠肝臟內(nèi)腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）蛋白的表達(dá)顯著升高，乙酰輔酶A 羧化酶（ACC）蛋白的表達(dá)顯著降低，表明電針可通過(guò)調(diào)節(jié)肝臟AMP 依賴的蛋白激酶- 乙酰輔酶A 羧化酶通路從而改善胰島素抵抗。

2.3 腹針

顧名思義，腹針即局限于腹部特定穴位取穴的針刺方法。腹針理論認(rèn)為，腹部存在以神闕穴為核心的可以調(diào)節(jié)全身臟腑的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，針刺腹部特定穴位，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，調(diào)整經(jīng)絡(luò)及臟腑功能，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)病外治[15]。在腹針針具選擇及操作方面，多選用細(xì)針進(jìn)行淺刺，與普通針刺要求得氣感不同，腹針在操作過(guò)程中不尋求沉、滯、緊之感[16]，更易被患者所接受，因此患者的治療依從性高。腹針在慢性全身性疾病的治療中優(yōu)勢(shì)顯著。楊媛等[17]將60 例肥胖型T2DM 患者隨機(jī)分為藥物組及腹針組，藥物組進(jìn)行常規(guī)藥物治療，腹針組在相同給藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹針操作，治療后腹針組的總有效率為93.3%，藥物組的總有效率為23.3%，差異顯著，且腹針組各項(xiàng)癥狀、體征的改善程度均優(yōu)于藥物組。阮勤等[18]將58 例腹型肥胖糖耐量異?；颊卟捎秒S機(jī)、對(duì)照的方法分為健康教育組、運(yùn)動(dòng)組、腹針針刺組，結(jié)果顯示治療后腹針針刺組的血糖、血脂、體重等指標(biāo)及機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性均得到顯著改善并優(yōu)于另外兩組，證明腹針治療能有效調(diào)控血糖、血脂，降低體重及改善胰島素抵抗；由隨訪數(shù)據(jù)得知，運(yùn)動(dòng)組治療結(jié)束后上述各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)反彈趨勢(shì)，而腹針組在結(jié)束治療后1 個(gè)月仍存在可靠療效，表明腹針治療具有較好的持續(xù)性。何紓文[19]采用腹針療法治療中心性肥胖型糖尿病前期患者，結(jié)果顯示治療總有效率高達(dá)84%，且患者的體重、腰圍、脂代謝、糖代謝等指標(biāo)改善明顯，證明腹針對(duì)于肥胖糖尿病前期患者具有顯著療效，且具有無(wú)痛、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

2.4 穴位埋線

穴位埋線是在中醫(yī)針灸理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行的創(chuàng)新與改良，用埋入身體的可吸收線代替了傳統(tǒng)毫針，可對(duì)穴位進(jìn)行持久、柔和的物理刺激，同時(shí)線體作為異體蛋白，還可激活人體免疫應(yīng)答，提升機(jī)體的應(yīng)激能力，是集物理、化學(xué)刺激為一體的復(fù)合性療法，其作用時(shí)間更是長(zhǎng)達(dá)20 天之久，持續(xù)的刺激在治療頑疾、慢性病方面優(yōu)勢(shì)顯著。黃濤[20]納入16 名T2DM 患者，予以腹部穴位埋線配合中藥治療，治療后16 例患者中有效6 例，顯效10 例，且患者的腹圍、空腹血糖、糖化血紅蛋白均與治療前相比顯著降低。伍玉儀等[21]將120 例肥胖型T2DM 患者隨機(jī)分兩組，對(duì)照組予以藥物及生活指導(dǎo)控制血糖，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用穴位埋線，同時(shí)根據(jù)患者的體質(zhì)辨證配穴，治療后兩組患者的BMI、腰圍、臀圍、空腹血糖、血壓、三酰甘油、總膽固醇等指標(biāo)均降低，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明穴位埋線在治療肥胖的同時(shí)還可控制患者的血糖、血壓和血脂，改善內(nèi)分泌功能。薛寧等[22]使用穴位埋線治療前期糖尿病患者，6 次穴位埋線治療后，埋線組的總有效率為76.7%，對(duì)照組的總有效率為30.2%，且埋線組TC、TG、FPG、HbA1c 等指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，證明穴位埋線對(duì)早期預(yù)防糖尿病進(jìn)展有重要意義。魏玉婷[23]采用穴位埋線法治療糖尿病痰濕體質(zhì)患者，并對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)體質(zhì)積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，治療后患者的體重、腰圍、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)及中醫(yī)體質(zhì)積分均有下降，表明穴位埋線法可在一定程度上改善糖尿病痰濕體質(zhì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)及中醫(yī)證候。

2.5 溫針灸

溫針灸是一種常用的中醫(yī)外治法，即在針刺得氣后，將艾絨捻裹于針柄上點(diǎn)燃，使藥力與熱力通過(guò)針體作用于穴位，充分發(fā)揮了針與灸的協(xié)同作用。此方法將刺激經(jīng)絡(luò)俞穴和艾灸的溫?zé)嶙饔煤蠟橐惑w，可達(dá)到溫陽(yáng)化飲、溫通經(jīng)絡(luò)的效果，如此則痰濕散，痰消則氣行瘀散，故津液輸布無(wú)阻、血行無(wú)滯，脾胃健運(yùn)。楊強(qiáng)等[24]將80 例T2DM 患者隨機(jī)分為兩組，均行針刺治療，對(duì)照組于此基礎(chǔ)上口服西藥降糖，針刺組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上選取關(guān)元穴進(jìn)行溫針灸，結(jié)果顯示治療組患者的總有效率為87.5%，對(duì)照組的總有效率為67.50%，差異顯著；治療后兩組的FBG、PBG、HbA1c 及BMI 均下降，且治療組的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。李玉琴等[25]采用溫針灸療法治療108例T2DM 患者，治療后患者的總有效率為75.93%，其血脂指標(biāo)與肥胖指標(biāo)均顯著降低，說(shuō)明溫針灸治療T2DM 可提高胰島素敏感性，改善胰島β 細(xì)胞的功能，降低血糖，同時(shí)還可改善患者的血脂水平，糾正機(jī)體內(nèi)分泌、糖、脂質(zhì)的代謝紊亂。唐宏智等[26]將88 例T2DM 患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予以常規(guī)西藥控制血糖，治療組加用溫針灸聯(lián)合中藥湯劑治療，結(jié)果顯示，治療組的總有效率為88.6%，而對(duì)照組的總有效率為70.4%，差異顯著，且治療后治療組的胰島素抵抗指數(shù)較治療前顯著下降，而胰島素敏感性指數(shù)、空腹胰島素、胰島素分泌指數(shù)均較治療前顯著升高。諸多研究表明，溫針灸對(duì)于肥胖型T2DM 具有一定的治療效果。

3 討論

上述文獻(xiàn)證實(shí)，針灸治療肥胖型T2DM 效果顯著，且治療方法簡(jiǎn)便易行，患者的耐受性好，副作用少，與西藥聯(lián)合應(yīng)用還可減少用藥劑量，減輕患者因長(zhǎng)期服藥對(duì)肝腎功能造成的損害，與單純應(yīng)用西藥相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高患者的生存質(zhì)量。盡管針灸治療肥胖型T2DM 的療效值得肯定，但其作用機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。已有的研究顯示，針灸治療肥胖型T2DM 是多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)協(xié)同作用的結(jié)果，神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)均參與其中。目前我國(guó)對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)大力支持，應(yīng)挖掘針灸治療糖尿病的具體作用機(jī)制和療效，確定中醫(yī)臨床研究的客觀性，使其更具說(shuō)服力。同時(shí)臨床應(yīng)優(yōu)化針灸治療的實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)行大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，細(xì)化研究，進(jìn)一步針對(duì)肥胖型T2DM 的中醫(yī)證型研究出不同的針灸方案，并在針灸的選穴配伍、頻率、深度、手法等方面進(jìn)行優(yōu)選，為肥胖、T2DM 等代謝性疾病開拓新的治療思路。另外，對(duì)于肥胖型T2DM 患者來(lái)說(shuō)，飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的培養(yǎng)和生活方式的轉(zhuǎn)變是治療的基礎(chǔ)。但由于部分患者缺乏認(rèn)識(shí)、依從性差，難以改變長(zhǎng)期以來(lái)不健康的飲食習(xí)慣及生活方式，因此應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，加深患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度，明確飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式的調(diào)整對(duì)治療本病的意義，進(jìn)而有效控制血糖，改善患者的預(yù)后。