于澤 孟然然 周慧慧 劉海燕

多囊卵巢綜合征( polycystic ovarian syndrome，PCOS)作為一種病理機(jī)制尚未明確的高度異質(zhì)性疾病，稀發(fā)排卵或無排卵導(dǎo)致不孕是其臨床特征之一。根據(jù)調(diào)查研究顯示[1]，PCOS排卵障礙性不孕癥患病率為正常育齡期女性人群的15倍，因此，提高PCOS患者排卵率與妊娠率是目前亟待解決的問題。通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)的梳理歸納發(fā)現(xiàn)，PCOS不孕的病理機(jī)制可能與下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂、慢性炎癥狀態(tài)、卵巢顆粒細(xì)胞自噬、Kisspeptin蛋白高表達(dá)、糖脂代謝障礙以及子宮內(nèi)膜容受性不良等有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)將PCOS歸于“不孕”“閉經(jīng)”等范疇，認(rèn)為本病以脾腎兩虛為主，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物作用于機(jī)體，導(dǎo)致“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸功能紊亂而致病。筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)針刺療法治療PCOS不孕成為當(dāng)下國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，療效和優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可。針刺以調(diào)整機(jī)體臟腑氣血陰陽平衡為總綱，通過對穴位經(jīng)絡(luò)的刺激，可起到健脾補(bǔ)腎、活血化瘀、調(diào)補(bǔ)沖任的作用。且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明針灸可提高PCOS不孕患者的排卵率、妊娠率并能改善生殖激素水平[2]。因此，本文將針刺治療PCOS排卵障礙性不孕可能的作用機(jī)制及應(yīng)用做如下綜述。

1 調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸

下丘腦—垂體—卵巢(hypothalamic-pituitary-ovary，HPO)軸作為一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，對女性的生長發(fā)育及生殖功能有著獨(dú)一無二的作用。PCOS作為一種慢性生殖內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)為促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)脈沖頻率增加、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)/卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)比率升高及高雄激素血癥，故HPO軸功能紊亂是其發(fā)生的重要原因之一[3]。ZHU等[4]實(shí)驗(yàn)表明，針刺能夠調(diào)節(jié)雌性大鼠HPO軸的穩(wěn)態(tài)，并引起HPO軸激素的改變。

1.1 抑制促性腺激素釋放激素神經(jīng)元過度激活

促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)神經(jīng)元作為HPO軸神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的最高級(jí)調(diào)控者，以脈沖形式作用于垂體，從而將生殖功能維持于正常水平。實(shí)驗(yàn)研究表明[5]，PCOS大鼠模型的GnRH系統(tǒng)被過度激活，使得GnRH的總分泌量增加，垂體應(yīng)答失衡，激素分泌失調(diào)，卵巢無法正常募集卵泡。Feng等[6]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刺可明顯下調(diào)PCOS大鼠模型的GnRH過度表達(dá)，從而誘導(dǎo)排卵，提高生育能力。提示針刺可能通過調(diào)節(jié)抑制GnRH神經(jīng)元脈沖頻率，調(diào)節(jié)HPO軸逐漸恢復(fù)正常功能，改善持續(xù)無排卵狀態(tài)。

1.2 調(diào)節(jié)促性腺激素分泌，改善卵巢功能

眾所周知，促性腺激素(gonadotropic hormone，GH)由垂體分泌而作用于卵巢，PCOS患者基礎(chǔ)性激素水平多表現(xiàn)為LH/FSH>2，F(xiàn)SH作為促進(jìn)卵泡生長發(fā)育的重要激素受到抑制。徐鴿[7]觀察到針刺PCOS大鼠關(guān)元、三陰交、足三里可降低血清LH、增加FSH表達(dá)，促使LH/FSH恢復(fù)正常，同時(shí)可減少卵泡的過度募集，其中針刺關(guān)元穴效果最為明顯，對血清學(xué)病理及高促黃體素改變亦有明顯優(yōu)勢。周建勇等[8]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則證實(shí)，通過刺激三陰交、關(guān)元二穴可顯著改善PCOS模型大鼠的生殖激素水平，降低血清LH及LH/FSH，改善卵巢發(fā)育情況，恢復(fù)正常排卵。以上研究表明針刺治療PCOS不孕的機(jī)制可能與對GH的良性調(diào)節(jié)相關(guān)，使得卵泡正常生長發(fā)育，從而改善卵巢形態(tài)。從中醫(yī)學(xué)角度，PCOS以脾腎兩虛證多見，痰濕膏脂易結(jié)于體內(nèi)壅塞不通，且本病普遍病程較長，病久易肝郁氣滯，導(dǎo)致沖任失調(diào)、胞脈氣血不暢，難以攝精而致不孕，關(guān)元、三陰交均通于肝脾腎三經(jīng)，針刺可起到疏肝理氣、健脾祛濕、補(bǔ)腎助孕之功而使沖任氣血調(diào)和，胞宮得以養(yǎng)胎。

1.3 降低雄激素水平

高雄激素血癥既為PCOS的疾病特征，也是臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。雄激素對女性生育能力有重要調(diào)控作用。PCOS患者卵泡膜過度合成雄激素并對LH過度應(yīng)答導(dǎo)致體內(nèi)雄激素處于高水平，抑制卵泡發(fā)育，不能形成優(yōu)勢卵泡，從而形成慢性無排卵狀態(tài)[9]。孫潔等[10]報(bào)道連續(xù)14天針刺關(guān)元、中極能夠降低PCOS大鼠的雄激素水平，改善生殖內(nèi)分泌環(huán)境紊亂，促使雄激素向雌激素正常轉(zhuǎn)化，改善排卵障礙，恢復(fù)正常排卵。其機(jī)制可能為針刺減弱卵泡膜細(xì)胞層的P 450c17α酶活性，進(jìn)而使合成的雄激素降低。另有研究指出[11]針刺可使HPO軸功能趨于正常狀態(tài)，下調(diào)血清雄激素水平，改善卵巢多囊樣變，恢復(fù)卵巢自身功能，促進(jìn)排卵，顯著提高PCOS大鼠胚泡著床率和平均著床胚泡數(shù)。

2 改善慢性炎癥狀態(tài)

2.1 PCOS排卵障礙與慢性炎癥的相關(guān)性

PCOS不孕患者的發(fā)病機(jī)制與慢性炎癥的相關(guān)性由Kelly學(xué)者提出。據(jù)報(bào)道[12]，PCOS患者分泌的白介素6 (interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、血清核因子-κB (nuclearfactor-kappaB，NF-κB)等炎性標(biāo)志物明顯高于正常女性。PCOS患者體內(nèi)的炎癥因子顯著增加，而炎癥因子又可誘導(dǎo)炎癥發(fā)生，使PCOS患者處于慢性炎癥狀態(tài)[13]。慢性炎癥可以直接影響或間接阻礙PCOS患者的卵泡發(fā)育，影響卵細(xì)胞成熟，降低受孕率。

2.2 針刺對PCOS慢性炎癥的影響

Mohammadi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，抑制PCOS大鼠血清TNF-α和IL-6的表達(dá)后，可減少顆粒細(xì)胞凋亡，其排卵和黃體功能得到明顯改善。此實(shí)驗(yàn)提示針刺可抑制炎性反應(yīng)，修復(fù)損傷細(xì)胞，降低血清炎性指標(biāo)水平，從而調(diào)整改善慢性炎癥狀態(tài)。李靜等[15]研究指出通過針刺PCOS大鼠腎俞、氣海、子宮等穴可降低TNF-α表達(dá)水平，改善卵巢局部環(huán)境，有助于卵泡發(fā)育成熟。苑程鯤教授表示[16]，針刺能夠提升PCOS大鼠機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)，降低外周血慢性炎癥指標(biāo)，明顯改善大鼠整體狀態(tài)和卵巢形態(tài)，這可能是針刺治療PCOS排卵障礙性不孕的作用機(jī)制之一。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，慢性炎癥多與機(jī)體氣血陰陽失調(diào)相關(guān)，正虛邪戀而纏綿難愈，針刺通過對穴位的刺激作用，可改善周圍血流微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收消散，降低對卵泡發(fā)育的抑制，使機(jī)體趨于陰平陽秘狀態(tài)，氤氳之時(shí)則能攝精成孕。

3 降低卵巢顆粒細(xì)胞自噬

3.1 PCOS排卵障礙與顆粒細(xì)胞自噬的相關(guān)性

卵巢顆粒細(xì)胞會(huì)分泌對卵泡生長發(fā)育有促進(jìn)作用的物質(zhì)，而PCOS患者顆粒細(xì)胞異常激活，自噬作用明顯增強(qiáng)。研究指出顆粒細(xì)胞過度自噬會(huì)導(dǎo)致卵泡生長發(fā)育停滯[17]。提示PCOS發(fā)生機(jī)制可能與卵巢顆粒細(xì)胞自噬相關(guān)。其機(jī)制可能是：(1)雄激素進(jìn)入竇前卵泡的顆粒細(xì)胞中和受體結(jié)合誘導(dǎo)了細(xì)胞凋亡；(2)與程序性細(xì)胞凋亡因子4(programmed cell death factor 4, PDCD4)表達(dá)上調(diào)而介導(dǎo)的凋亡通路相關(guān)，顆粒細(xì)胞過度自噬會(huì)引發(fā)程序性死亡，使卵泡閉鎖[18]；(3)生長阻滯特異性轉(zhuǎn)錄因子5(growth arrest-special transcript 5, GAS5)過表達(dá)可能通過靶向調(diào)控微小RNA-21表達(dá)從而抑制卵巢顆粒細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[19]。

3.2 針刺對顆粒細(xì)胞自噬的影響

黃金等[20]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交、太沖可有效改善PCOS對PI3K/AKT信號(hào)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)，抑制顆粒細(xì)胞自噬，使有絲分裂的信號(hào)正常傳遞，同時(shí)血清睪酮(testosterone，T)、LH水平降低，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育。細(xì)胞自噬參與PCOS發(fā)病全過程，提示針刺可以通過調(diào)控PI3K/Akt/m TOR自噬信號(hào)通路而降低顆粒細(xì)胞自噬水平，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，使竇前卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞正常增殖分化，減少卵泡閉鎖，改善卵巢多囊樣改變，利于卵泡發(fā)育，這可能是針刺治療PCOS排卵障礙的機(jī)制之一。

4 降低親吻素表達(dá)水平

4.1 PCOS排卵障礙與親吻素(Kisspeptin)的相關(guān)性

Kisspeptin是由下丘腦弓狀核區(qū)域Kiss神經(jīng)元分泌的一種介質(zhì)。生理狀態(tài)下，Kisspeptin可促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，并對LH高峰形成、預(yù)測排卵起到關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)[21]，PCOS患者外周血以及卵泡液中kisspeptin水平均明顯高于正常女性。一方面，高濃度的kisspeptin會(huì)影響卵巢微環(huán)境，抑制顆粒細(xì)胞增殖[22]。另一方面，kisspeptin高表達(dá)會(huì)持續(xù)刺激GnRH神經(jīng)元，增加神經(jīng)元活性，影響HPO軸生殖激素合成與分泌，阻礙卵泡正常生長發(fā)育。此外，存在肥胖或胰島素抵抗等代謝問題的PCOS患者也可能影響機(jī)體kisspeptin蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步影響內(nèi)分泌紊亂，促進(jìn)疾病進(jìn)程。

4.2 針刺對Kisspeptin的影響

針刺可以通過影響下丘腦kisspeptin信號(hào)途徑，降低kisspeptin表達(dá)，改善GnRH分泌，有助于恢復(fù)性激素水平。沈凌宇等[23]針刺PCOS大鼠模型兩側(cè)“帶脈”，觀察到針刺組下丘腦kisspeptin表達(dá)降低，LH、T水平下降，卵巢內(nèi)囊狀卵泡數(shù)量減少，黃體數(shù)量增加，證實(shí)針刺可從下丘腦層面改善性腺軸功能，參與PCOS的治療調(diào)節(jié)，對臨床有指導(dǎo)作用。另有研究表明[24]，關(guān)元、三陰交、腎俞等為治療PCOS的常用穴，通過針刺，可調(diào)節(jié)下丘腦GnRH神經(jīng)元或改善卵巢內(nèi)部環(huán)境，有效改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡生長，提高卵泡質(zhì)量。

5 調(diào)控糖脂代謝障礙

5.1 針刺對糖代謝的影響

PCOS患者多伴有胰島素抵抗現(xiàn)象，胰島素的異常分泌會(huì)導(dǎo)致卵巢組織細(xì)胞異常增生，影響卵泡生長環(huán)境，出現(xiàn)卵泡閉鎖或卵泡難以發(fā)育成熟，造成排卵障礙性不孕，此過程可能與卵巢中胰島素受體底物-1(insulin receptor substrate -1，IRS-1)和胰島素受體底物-2(insulin receptor substrate -1，IRS-2)蛋白表達(dá)失衡相關(guān)[25]。趙曉君等[26]運(yùn)用研究指出，針刺關(guān)元、歸來、足三里、三陰交及豐隆，可使PCOS大鼠卵巢組織中IRS-1、IRS-2表達(dá)增強(qiáng)，空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)降低，提高胰島素敏感性。此實(shí)驗(yàn)提示，針刺可通過平衡調(diào)控卵巢組織中ISR-1、ISR-2的表達(dá)，調(diào)節(jié)胰島素分泌，改善代謝紊亂，從而改善PCOS卵巢組織異常增生，有助于卵泡正常生長發(fā)育。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[27]也證實(shí)，給予PCOS大鼠針刺可降低其空腹胰島素水平、提高胰島素敏感指數(shù)，使卵巢內(nèi)囊性卵泡減少，顆粒細(xì)胞層增多。據(jù)報(bào)道[28]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣郁與PCOS伴胰島素抵抗不孕關(guān)系密切，氣郁則運(yùn)化功能失調(diào)，痰飲停聚，痰濁內(nèi)盛影響卵子發(fā)育成熟，針刺具有調(diào)暢氣機(jī)，分消濕濁作用，可糾正胰島素抵抗，調(diào)節(jié)激素水平，有助于排卵。

5.2 針刺對脂代謝的影響

肥胖會(huì)引發(fā)體內(nèi)脂肪因子過度堆積，引起脂代謝紊亂和PCOS，抑制卵泡發(fā)育，影響生殖功能[29]。實(shí)驗(yàn)研究顯示[30]，針刺子宮、中極、關(guān)元和三陰交穴后，PCOS模型大鼠血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(Total cholesterol，TC)均降低，卵巢的排卵情況也有所改善，卵巢多囊樣改變減少，卵泡顆粒細(xì)胞較黃體顆粒細(xì)胞層數(shù)增加?？锖橛暗萚31]針刺模型大鼠后觀察到其卵巢內(nèi)有成熟卵泡出現(xiàn)，顆粒細(xì)胞層數(shù)3～5層，組織界限清晰，LDL、TG等指標(biāo)下降。以上實(shí)驗(yàn)說明其作用機(jī)制可能是針刺通過影響脂質(zhì)代謝因子的表達(dá)水平，從而恢復(fù)卵巢內(nèi)部環(huán)境，使竇前卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞正常增殖分化，利于卵泡發(fā)育。

6 提高子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性即為子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，是子宮內(nèi)膜處于一種允許胚胎定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)。研究表明[32]，子宮內(nèi)膜容受性下降可能是PCOS患者生殖功能低下和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高的重要原因，而PCOS患者體內(nèi)復(fù)雜的內(nèi)分泌和代謝環(huán)境異常又可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育障礙，造成容受性的缺陷。目前，認(rèn)為胞飲突、同源盒基因A10 (homeobox gene A10, HOXA10) 、雌激素受體 (estrogen receptor，ER) 、孕激素受體 (progesterone receptor，PR) 、及整合素αvβ3等分子的表達(dá)異常與子宮內(nèi)膜容受性不良的關(guān)系較密切。

張維怡[33]研究證實(shí)針刺PCOS大鼠關(guān)元、三陰交、子宮、中極，可上調(diào)子宮內(nèi)膜組織整合素αvβ3、ER、PR、HOXA10等標(biāo)志物水平，拮抗克羅米芬促排導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜容受性低下，促進(jìn)胚泡著床。姜朵生[34]實(shí)驗(yàn)觀察電針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方對PCOS大鼠促排卵后子宮內(nèi)膜容受性的影響，發(fā)現(xiàn)治療后大鼠的排卵率、著床率接近于正常對照組，子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)也無明顯差異，認(rèn)為可能是通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜組織ER、PR、整合素avβ3、同源盒基因A10及其mRNA水平來實(shí)現(xiàn)的。肖承棕教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性不良的病機(jī)為腎虛血瘀，導(dǎo)致胞脈空虛難以濡養(yǎng)胞宮[35]，通過針刺可起到補(bǔ)腎活血的目的，從而改善子宮局部微循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡，提高妊娠率。

7 總結(jié)

7.1 腧穴選擇

PCOS病機(jī)以脾腎兩虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)，導(dǎo)致沖任不調(diào)，難以攝精成孕。故針刺應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)沖任作為其治療原則。筆者通過對文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床治療PCOS不孕，穴位使用頻率最高是關(guān)元、三陰交、中極、子宮穴、天樞及腎俞。關(guān)元屬任脈，通于肝脾腎三經(jīng)，為治療婦科病癥的要穴，對女性生殖功能的調(diào)控有著重要作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽之效。中極穴位于臍下4寸，亦屬任脈穴。腧穴所在，主治所在。針刺中極穴可以疏通任脈經(jīng)氣、調(diào)理胞宮，治療不孕癥。子宮穴主治婦女不孕，月經(jīng)不調(diào)，《針灸大成》中記載子宮穴：“針二寸，灸二七壯，治婦人久無子嗣”。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，為人體氣血升降之樞機(jī)，能夠健脾益胃，調(diào)暢氣血，可以起到助孕的作用。腎俞穴為腎的背俞穴，即腎之經(jīng)氣輸注之處，腎藏精，主生殖，有助于卵泡發(fā)育及胚胎著床。

7.2 思考

綜上所述，針刺在治療PCOS排卵障礙性不孕中發(fā)揮著重要作用，對其作用機(jī)制的研究取得了許多重要進(jìn)展。針刺可通過對局部穴位的刺激，激發(fā)機(jī)體的自身調(diào)節(jié)能力，起到調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)元、調(diào)整激素紊亂、改善慢性炎癥以及卵巢內(nèi)部微環(huán)境等不同作用，以恢復(fù)卵巢功能，使細(xì)胞有序增殖分化，卵泡得以正常生長發(fā)育，從而提高排卵率和妊娠率，滿足PCOS不孕患者生育需求。但筆者認(rèn)為目前的研究尚需對以下內(nèi)容進(jìn)一步探討：(1)PCOS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，目前研究大多僅針對某一靶點(diǎn)，缺乏針刺對各靶點(diǎn)之間聯(lián)系的研究；(2)針刺作為中醫(yī)學(xué)重要分支，以辨證論治為基本原則，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡釋其機(jī)制，目前實(shí)驗(yàn)研究難以與辨證分型相結(jié)合，對臨床應(yīng)用缺乏指導(dǎo)意義；(3)兩個(gè)或多個(gè)作用機(jī)制聯(lián)合起來會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用還是拮抗作用，值得深入研究思考；(4)針對相同穴位，針刺時(shí)間、頻率、頻次、手法及針具等的不同，產(chǎn)生的機(jī)制是否相同，缺乏實(shí)驗(yàn)對照研究。期望日后對PCOS排卵障礙性不孕的研究報(bào)道能夠不斷深入，以明確針刺治療的相關(guān)作用機(jī)制。