畢境新 張秋娥 丁雷 彭川 吳麗麗 秦靈靈 劉銅華

2型糖尿病全球患病率逐年上升，中醫(yī)學(xué)積累了大量治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)，形成了較為系統(tǒng)而全面的理論。該病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，古籍中有較多關(guān)于肝臟與消渴發(fā)病關(guān)系的記載。中醫(yī)運(yùn)用疏肝調(diào)肝的方法治療糖尿病，臨床療效確切[1]?，F(xiàn)代研究表明，從肝論治類方藥在調(diào)節(jié)血脂、改變血流變水平、降低血糖、提高胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗等方面臨床療效較好[2]。本文試從肝臟的生理特征及與糖尿病病理聯(lián)系入手，淺析從肝入手治療糖尿病的辨治思路。

1 從肝論治糖尿病的理論源流

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，古籍中有大量關(guān)于肝與消渴發(fā)病關(guān)系的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“肝脆，則善病消癉易傷”“肝脈小甚為多飲，微小為消癉”。黃元御于《四圣心源》曰:“消渴者，足厥陰之病也。以厥陰風(fēng)木，生于癸水而長于己土，水寒土濕，生長不遂，木郁風(fēng)動，疏泄失藏，則善溲溺，風(fēng)燥亡津，肺金不澤，則善消渴。溲溺不止者，乙木之陷也；消渴不已者，甲木之逆也?！庇仍跊茉凇督饏T要略心典》中說：“夫厥陰風(fēng)木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實(shí)，臟燥無液，求救于水，則為消渴?！编崥J安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分锌偨Y(jié)“三消癥起于何因”時則有“消癥生于厥陰風(fēng)木之氣，蓋厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”之論，重點(diǎn)闡述了厥陰肝木生風(fēng)，相火內(nèi)動，風(fēng)火相煽，耗傷陰液是消渴重要病因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中則記載一則“肝風(fēng)厥陽，上沖眩暈，犯胃為消”病案，明確了肝陽犯胃可致消渴。這些理論從各個方面論述了肝臟在消渴發(fā)病中的關(guān)鍵作用，揭示了從肝論治消渴的理論基礎(chǔ)及重要性。

2 從肝臟的生理功能論糖尿病發(fā)病機(jī)制

《四圣心源》曰:“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長?！备螌倌?，應(yīng)春氣，主生發(fā)，肝氣升發(fā)則生養(yǎng)之政可化，化育既施則氣血沖和，五臟安定，生機(jī)不息。春日人體新陳代謝加快，胰島素需求量增加，故糖尿病患者糖代謝紊亂而春日發(fā)病較多?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)而不病?！盵3]肝臟升發(fā)太過而致肝陽上亢或化風(fēng)時，肝臟再生修復(fù)之能不足而直接或間接影響他臟的功能正常運(yùn)行。肝臟生理功能失司肝臟則他病由生，故有“肝為萬病之賊”之說，因此肝臟生理功能正常與否與消渴發(fā)病息息相關(guān)。一則肝陰虧虛、肝火熾盛、風(fēng)火相煽，可上灼肺金，下耗腎水，成為消渴重要的發(fā)病條件；二則肝木失和，克伐脾胃，導(dǎo)致中焦運(yùn)化功能失司，加重中滿內(nèi)熱、食積腹脹、口中發(fā)甜等脾癉癥狀；且肝氣郁滯、肝失疏泄，還可導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液運(yùn)行失常、產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，促進(jìn)消渴多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。肝臟功能失調(diào)在消渴發(fā)病多個環(huán)節(jié)中均發(fā)揮重要作用，明確其生理功能失調(diào)與消渴發(fā)病之間的內(nèi)在聯(lián)系，重視從肝臟入手治療糖尿病，對消渴治療有重要意義。

3 從肝論治糖尿病病機(jī)概要

3.1 肝陰虧虛，五臟失養(yǎng)是病機(jī)之本

肝主藏血，是一身陰血的基礎(chǔ)。肝陰虧虛，肝血不足，燥熱內(nèi)生，臟腑器官失養(yǎng)，則易導(dǎo)致消渴及其并發(fā)癥的進(jìn)展。肝為罷極之本，身體機(jī)能的一切活動均以消耗肝血為基礎(chǔ)，肝血虧虛，血量失于調(diào)節(jié)，導(dǎo)致諸臟失養(yǎng)，陰陽失衡，燥熱內(nèi)生而發(fā)為消渴[4]。因過度勞累、熬夜、嗜食肥甘厚味等耗傷肝陰，肝血虧虛，則全身各組織器官功能下降，出現(xiàn)糖耐量不足、胰島素敏感性下降、胰島素抵抗等，促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展。具體表現(xiàn)為：一則肝開竅于目，肝陰不足失養(yǎng)于目，導(dǎo)致眼睛干澀、視物昏花等糖尿病視網(wǎng)膜病變；二為肝在體為筋，肝血不足或瘀阻，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體麻木不仁等周圍神經(jīng)病變；三則肝主藏血，肝陰虧虛，心之血脈失養(yǎng)，導(dǎo)致動脈硬化，并累及心、腦、腎等重要臟器，出現(xiàn)中風(fēng)、胸痹心痛等并發(fā)癥。此外，肝陰不足，累及胃陰，胃陰虛燥熱，則多食易饑，口渴多飲；因乙癸同源，肝陰虛弱也會劫取腎陰，導(dǎo)致腎陰虛弱，物質(zhì)基礎(chǔ)失養(yǎng)，腎失蟄藏，固攝失職，使小便頻數(shù)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肝陰虛可激活I(lǐng)κB磷酸化激酶β/核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路，導(dǎo)致糖尿病患者肝內(nèi)炎癥，致使毒邪膠結(jié)，加重糖尿病患者病情[5-6]。

陰虛燥熱是消渴病病機(jī)之本，雖此類患者病位有在肺、胃、腎的不同，但病機(jī)都不離“陰虛燥熱”。此外，內(nèi)熱也可為壯火，傷陰耗氣，臨床上氣陰兩虛證在糖尿病中晚期極為常見。

3.2 肝失疏泄，氣機(jī)郁滯為病機(jī)之始

肝的疏泄功能正常，肝氣和暢條達(dá)，氣血津液正常運(yùn)行，臟腑功能平衡，肺得以宣發(fā)肅降，輸布津液，通調(diào)水道；脾胃正常運(yùn)化水谷水液；腎得以封藏，精微可以內(nèi)斂。肝臟疏泄功能失司，氣的升降出入功能異常，精、氣、血、津液物質(zhì)能量的互相轉(zhuǎn)換發(fā)生障礙，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停等病理狀態(tài)[7]?？梢姼问栊?，氣機(jī)郁滯是糖尿病發(fā)生的始動因素。

周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》云：“臟腑十二經(jīng)之氣化，皆借肝膽之氣化之，始能調(diào)暢而不病”，強(qiáng)調(diào)臟腑氣血津液皆基于肝臟的疏泄正常，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則津液血液運(yùn)行停滯，形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，久郁而化熱，變證叢生。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯于消渴發(fā)病機(jī)制的其中利害可見《靈樞·五變》“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，又如唐榮川《血癥論》所說“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴”。上述文獻(xiàn)均證明情志不遂，暴怒而傷肝，肝氣郁結(jié)化火，火盛傷陰，導(dǎo)致血脈郁滯，燥結(jié)難解，是消渴重要病理因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，外界刺激引起的情緒激動或焦慮可使體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌旺盛，血糖升高[8]。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，血液停滯，氣機(jī)不暢，津液不布，肺胃失潤，則口干多飲；瘀血阻滯脈道，水液運(yùn)行受阻，流竄三焦，影響三焦氣化，在上氣不化津，導(dǎo)致多飲，在下膀胱失于固攝，導(dǎo)致多尿。故而現(xiàn)在越來越多的醫(yī)家認(rèn)為，肝失條達(dá)、氣機(jī)紊亂、氣血津液及精微物質(zhì)輸布代謝失常，是引起消渴病的初始動因[9]。

3.3 肝火妄動，傷津耗液為病機(jī)發(fā)展因素

肝臟所藏之相火，是人體之火的主要來源，“人非此火不能有生”。但相火妄動，火熱之邪燔灼津液，是造成消渴的重要原因之一。

前有張從正所言：“三消當(dāng)從火斷”，而肝臟所藏相火，相火之性燔灼、升騰，與人體之陰精相博，又為人體消灼津液的主要來源。而后又有朱丹溪在《格致余論·相火論》所言：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?！标愋迗@也言：“一身中惟肝火最橫，燔灼無忌，耗傷津液，而為消渴也。”當(dāng)代醫(yī)家王行寬以臟腑之火論治糖尿病，認(rèn)為心肝火旺為糖尿病發(fā)病之本，肺胃燥熱為發(fā)病之標(biāo)。以上醫(yī)家之言皆證實(shí)了肝火乃消渴病法陣之動因。肝藏相火而妄動，上灼肺津，津不上承，則口干多飲，且肺司宣降及通調(diào)水道功能下降，水液代謝失常，則小便頻多；中劫胃液，克犯脾土，運(yùn)化功能下降，導(dǎo)致“脾癉”；下耗腎水，煎熬腎中真陰，精氣不足，下焦氣化及固攝功能失調(diào)，則多飲、多尿；營血、津液受其消灼，則消渴發(fā)病在所難免。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，此“火”則可以理解為過度亢盛的代謝機(jī)能和過多的代謝產(chǎn)物、內(nèi)分泌激素及炎癥介質(zhì)，也是導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞損害的重要原因。

3.4 肝膽郁滯，中焦不運(yùn)為病機(jī)重要因素

肝臟氣機(jī)條達(dá)，疏泄正常，是中焦脾胃運(yùn)化和升降的基礎(chǔ)。肝膽郁滯，疏泄失常，中焦不運(yùn)，痰飲、食積滯等病理產(chǎn)物堆積，從而血糖、血脂升高，是引發(fā)消渴的重要原因之一。

正如《血證論》中言：“木性主疏泄，食氣入胃，賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝?！逼⑽傅恼＿\(yùn)化高度依賴肝臟疏泄功能的正常發(fā)揮。血糖、血脂本為氣血精微一類[10]，內(nèi)有肝郁火盛，橫逆犯于脾土及胃，脾失健運(yùn)不散津液，胃失于和降，氣郁化火熱而內(nèi)生，燥熱內(nèi)結(jié)，受納腐熟太過，則消谷善饑。脾胃失于運(yùn)化水谷，易致血糖升高。外加消渴患者多食甘美之物，脾胃有損，濕熱內(nèi)生，體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積。再者憂思惱怒，肝火上逆，氣機(jī)升降失常，則脾胃運(yùn)化和吸收的能力進(jìn)一步下降，則中滿內(nèi)熱、口中發(fā)甜等脾癉表現(xiàn)加重。六腑以通為用，肝失疏泄、脾胃失運(yùn)，代謝產(chǎn)物不能及時排出體外，反過來耗損肝陰，加重肝膽郁滯濕熱，陷入惡性循環(huán)，使消渴纏綿難愈。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明濁毒(糖、脂毒)能抑制細(xì)胞代謝有關(guān)酶的活性，抑制細(xì)胞膜上有關(guān)受體的表達(dá)和親和力，影響細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，致胰島素抵抗，破壞胰島β細(xì)胞，使胰島素分泌功能下降[11]。大多數(shù)2型糖尿病患者的主要癥狀與肝脾兩臟具有重要聯(lián)系。胰腺就功能而言，屬中焦脾胃范疇，若肝失疏泄，胰腺首當(dāng)其沖受到影響，胰島素的分泌代謝異常，敏感性下降，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展[12]。

3.5 肝風(fēng)內(nèi)動，損傷兩本為病機(jī)關(guān)鍵因素

肝為風(fēng)木之臟，極易妄動生風(fēng)。風(fēng)木肆虐，大量消耗津液，耗竭真陰，是消渴發(fā)展加重的主要病機(jī)，風(fēng)動不止，則消渴不除。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)氣通于肝?！备文臼Ш停瑯O易動風(fēng)，風(fēng)火相煽，消耗津液，久則引發(fā)消渴。鄭欽安《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸跋Y生于厥陰風(fēng)木之氣，蓋厥陰下水而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！备螢轱L(fēng)木之臟，腎水為根，消渴晚期，腎水耗竭，肝木失去根基，加上自身陰血虧虛，極易肝風(fēng)內(nèi)動，肆虐消耗津液，久之下焦陰陽兩虛，則根本空虛；再者火不生土，肝木克伐，脾胃運(yùn)化功能大大減弱，出現(xiàn)先后天兩敗，消渴更加纏綿難愈。若肝風(fēng)內(nèi)動，煉液成痰，痰蒙神機(jī)，閉阻經(jīng)絡(luò)，則神識不清；若津液極度耗損，出現(xiàn)陰不斂陽，虛陽浮越，陰竭陽亡，則神志昏迷，引發(fā)消渴危重病癥的進(jìn)展。

現(xiàn)代研究表明，當(dāng)肝陽化風(fēng)而動時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)、外周交感功能均亢進(jìn)，導(dǎo)致肝糖原異生、胰島素拮抗，外周組織對糖的利用減少，人體血糖升高，糖耐量降低，可發(fā)展為糖尿病[13-14]。

肝風(fēng)內(nèi)動而致陰陽兩虛是消渴晚期患者的主要病機(jī)，此時從肝入手，斂降肝經(jīng)風(fēng)火，補(bǔ)養(yǎng)津血，恢復(fù)其疏泄功能及先后天兩本，是治療消渴的關(guān)鍵所在。

4 從肝論治糖尿病分型治法概要

4.1 肝火熾盛型—清肝瀉火，標(biāo)本兼顧

清明時期著名醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·內(nèi)傷門》中指出“消證非火不成也”，其主張治療虛火當(dāng)引火，實(shí)火當(dāng)瀉火。通過引、瀉兩種降火方法實(shí)現(xiàn)體內(nèi)水火平衡來治療消渴。消渴初期以肝火熾盛為主，肝火灼傷陰血津液，但正氣并未大虧，脈象弦大、重按沉弦數(shù)有力，此時可用苦寒直折、清肝瀉火之法，選用羚羊角、丹皮、梔子、黃連、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草等藥物，清瀉肝火郁熱；或加用車前、澤瀉、木通、大黃、蘆薈等，通利二便引肝熱而出。隨著肝血及肝腎陰液的逐漸耗灼虧損，火熱之邪逐漸衰減，邪少虛多，此時應(yīng)兼顧其陰虛的一面，加入生地、白芍一類滋養(yǎng)肝陰的藥物，標(biāo)本兼顧。

當(dāng)代諸多名中醫(yī)皆從火之不同角度論治糖尿病[15]，肝膽郁火清除，津液得復(fù)是治療消渴重要的一環(huán)。呂仁和教授常用清肝法，如龍膽瀉肝湯，清除肝臟代謝產(chǎn)物，加快體內(nèi)代謝廢物的排泄[6]；薛青等[16]用清肝瀉心湯(柴胡、炒山梔、黃連、黃芩、百合、生地、知母、天花粉等)治療心肝郁熱證2型糖尿病，療效確切。此外，有研究顯示清肝瀉火法可減輕糖尿病及其并發(fā)癥炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，改善患者癥狀，延緩病程[17]，改善型糖尿病患者的胰島素敏感性，同時還具有調(diào)脂、減重作用，降低血清炎性因子水平[18]，有益于患者心血管的保護(hù)[19]。

4.2 肝腎陰虛內(nèi)熱型—養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)血柔肝

補(bǔ)肝血、滋肝陰、解除肝臟陰虛燥熱狀態(tài)，恢復(fù)肝臟藏血和濡潤功能，是糖尿病重要治法之一。只有肝臟陰血充足，充分發(fā)揮濡養(yǎng)作用，才有利于調(diào)節(jié)全身各臟腑器官的功能，提高體內(nèi)代謝效率，提高葡萄糖利用率、增強(qiáng)胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗。

補(bǔ)肝生血，肝的藏血量充盛，則腎亦有所藏。腎精充足，精血不虧，則消渴自除矣[20]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，陰虛內(nèi)熱是糖尿病的病機(jī)之本，養(yǎng)陰清熱亦是治療消渴病的重要治法[21]。在治療上，偏陰虛者以杞菊地黃湯為主，偏血虛者以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主。研究證實(shí)養(yǎng)陰清熱法可有效降低胰島素抵抗、增加外周組織對胰島素的敏感性，其機(jī)制可能與改善炎癥環(huán)境有關(guān)[22]；臨床采用補(bǔ)肝陰經(jīng)典名方一貫煎治療2型糖尿病及其兼證亦取得很好療效[23]。

4.3 肝郁脾虛型—疏肝和胃，健運(yùn)中焦

肝脾失調(diào)，肝郁脾虛是糖尿病重要病機(jī)。疏肝健脾、調(diào)和中焦，對2型糖尿病尤其中滿內(nèi)熱、肝膽郁滯型患者尤為關(guān)鍵。臨床多見于以胰島素抵抗為核心的2型糖尿病合并高尿酸血癥、脂肪肝等代謝性疾病，通過清熱化濕泄?jié)?、調(diào)整肝脾，助運(yùn)化，可調(diào)和氣血陰陽，治療消渴[24]。

對于肝郁脾虛型患者，要強(qiáng)調(diào)肝臟和中焦脾胃的緊密關(guān)系，以肝為切入點(diǎn)，肝脾同治，肝胃同治。尤其要注重疏肝和胃，清痰化積的重要性：一方面清肺胃火、清化中焦?jié)駸?、痰食，另一方面要疏肝利膽，調(diào)暢肝氣，恢復(fù)肝臟與中焦脾胃協(xié)調(diào)配合作用。對于肝氣郁滯、中焦壅堵者，可選用四逆散為主方以疏肝養(yǎng)陰，調(diào)達(dá)肝膽壅滯之氣，對于調(diào)和肝脾氣機(jī)有重要作用；對于中焦食積、痰熱較重者，以疏通中焦為主，如保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、溫膽湯、小陷胸湯等，通過消食、清熱、化痰，疏通中焦壅堵，不僅可減輕脾癉癥狀，還能調(diào)暢肝臟氣機(jī)，使其更好發(fā)揮疏泄功能。

4.4 肝氣郁結(jié)型—疏肝解郁，活血行氣

疏肝理氣，恢復(fù)肝臟正常疏泄功能，促進(jìn)體內(nèi)氣血水的正常運(yùn)行，消除痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，是消渴治療中重要的一環(huán)。

《素問·六元正紀(jì)大論篇》云“木郁達(dá)之”，臨床醫(yī)家從肝入手辨治糖尿病，獲效頗多。如肝陰虧虛、肝血阻滯同時伴氣分郁滯時，可選用血府逐瘀湯；肝胃不和、痰濕內(nèi)阻者可選用小柴胡湯合平胃散、二陳湯、苓桂術(shù)甘湯等；兼有痰熱內(nèi)蘊(yùn)者可合用溫膽湯或小陷胸湯等。調(diào)達(dá)肝氣臨床多用柴胡疏肝散、四逆散。研究發(fā)現(xiàn)，四逆散能通過11β-羥基類固醇脫氫酶I型—糖皮質(zhì)激素—糖皮質(zhì)激素受體抑制肝糖產(chǎn)生，并且糾正脂代謝紊亂，抑制胰島素抵抗[2]。此外，在疏肝的同時，清除痰瘀等病理產(chǎn)物，對氣機(jī)運(yùn)行同樣重要。研究表明痰瘀同治法可改善痰瘀型2型糖尿病患者糖脂代謝，抑制糖尿病炎癥反應(yīng)并減輕血管內(nèi)皮損傷，具有抗動脈硬化的作用[25]。對于糖尿病前期患者采用疏肝解郁、化痰活血法干預(yù)治療，可以調(diào)節(jié)糖代謝水平，增強(qiáng)胰島素敏感性，緩解患者的臨床癥狀[26-27]。劉福來等[28]臨床研究發(fā)現(xiàn)使用以柴胡、佛手、荔枝核、當(dāng)歸、白芍等組成的調(diào)肝降糖方，不僅明顯改善了2型糖尿病患者的臨床癥狀，降低血糖、改善血脂，而且還能顯著改善胰島素抵抗。究其根本，從肝論治消渴病，調(diào)達(dá)氣機(jī)，可促進(jìn)氣、血、水的正常運(yùn)行，改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)療效[29]。

4.5 肝風(fēng)內(nèi)動型—斂肝息風(fēng)，補(bǔ)養(yǎng)津血

肝風(fēng)肆虐，危害多端。滋水涵木，斂降肝經(jīng)風(fēng)火，補(bǔ)養(yǎng)津血，恢復(fù)其正常疏泄功能，對于消渴病晚期患者以及危重癥的治療尤為重要。

《傷寒論》厥陰病篇所載之烏梅丸，經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)對治消渴有較好療效[30]。烏梅丸證的病機(jī)結(jié)構(gòu)既涉及陰陽寒熱交接錯雜，又存在上中下三焦虛實(shí)錯雜，病變臟腑包括肝脾腎等諸多系統(tǒng)，同時還有津液損失、經(jīng)絡(luò)氣血不順接，與消渴晚期患者五臟虛衰，氣血津液耗竭，腎水枯涸，肝失所養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動，疏泄無度，寒熱虛實(shí)錯雜的病機(jī)相吻合。同時，烏梅丸還可以調(diào)節(jié)中焦脾胃[31]，制木安土，以治消渴。諸藥同用，共達(dá)護(hù)肝健脾，防肝之橫逆克伐，使脾土免遭其戕害，而復(fù)其脾升胃降，使中焦通達(dá)調(diào)暢，開合有度，消渴得除[32]。研究表明，烏梅丸方中苦味的黃連、黃柏具有顯著的降低血糖作用，辛味的細(xì)辛、附子、川椒、桂枝等具有顯著的降血脂和改善糖尿病大鼠一般情況的作用[33]。烏梅丸可促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生和功能恢復(fù)，刺激其分泌胰島素，增加外周組織對葡萄糖的利用，故能控制血糖[34]，是治療糖尿病的重要方劑[35]，尤其對患病日久，陰陽虛損，或寒熱錯雜的患者有明顯效果，并能有效減輕糖尿病并發(fā)癥。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，43歲，2019年12月6日初診。患者既往糖尿病史5年，刻下癥見：口干口苦，頭目脹痛，頸項(xiàng)不適，煩躁易怒，眼睛干澀，雙下肢發(fā)麻，偶有胸悶、呃逆、噯氣，睡眠差，二便調(diào)。舌暗紅，舌下瘀，苔黃膩；脈左關(guān)弦細(xì)澀，右關(guān)弦滑數(shù)。查空腹血糖8.6 mmol/L，餐后血糖11.8 mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%，甘油三酯11.75 mmol/L，總膽固醇8.67 mmol/L，低密度脂蛋白3.25 mmol/L，身體質(zhì)量指數(shù)30.6 kg/m2。辨證：肝陰虧虛，瘀血阻滯，痰熱內(nèi)結(jié)。治法以滋陰疏肝，活血化瘀，清熱化痰為主，方以血府逐瘀湯合小陷胸湯加減：桃仁5 g、紅花5 g、赤芍10 g、生地12 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡6 g、枳殼6 g、牛膝15 g、桔梗6 g、半夏10 g、黃連10 g、瓜蔞30 g、焦三仙各10 g。每日1劑，水煎分2次服。服上方3個月，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查：空腹血糖6.6 mmol/L，餐后血糖7.8 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇4.67 mmol/L，低密度脂蛋白1.87 mmol/L。此方從肝入手，較全面地顧及了患者肝陰虧虛、瘀血阻滯，兼氣分郁滯的病機(jī)，同時疏通中焦壅堵，肝胃同治，虛實(shí)同調(diào)，由于用藥與病機(jī)環(huán)環(huán)相扣，故而取得較好效果。臨床所見糖尿病人往往病情復(fù)雜，難以單一思路及治法解決問題。而肝臟生理功能廣泛，肝經(jīng)病變波及較廣，注重患者肝陰虧虛、肝經(jīng)郁滯、肝火內(nèi)郁、肝胃不和等病機(jī)，條分縷析，隨證治之，可取得較好的臨床效果。

6 小結(jié)

綜上所述，糖尿病發(fā)生發(fā)展的各個階段與肝臟功能失調(diào)都有著密不可分的關(guān)系。通過清肝火、滋肝陰、斂肝風(fēng)、調(diào)暢肝氣，恢復(fù)肝臟體陰而用陽的本性，促進(jìn)肝臟對于五臟的整體調(diào)節(jié)作用，使脾胃升降運(yùn)化及三焦、氣、血、水正常運(yùn)行，對于糖尿病不同階段的治療意義重大。應(yīng)重視肝臟在消渴發(fā)病中的重要作用，從肝入手治療糖尿病，以提高中醫(yī)藥防治消渴病的臨床療效。