房慧雯，侯婷，趙紅梅，黃勝楠，肖暖

（河北大學附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學科，河北 保定 071000）

心腦血管疾病擁有龐大的患病人數和極高的再住院率和病死率，是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)沉重的負擔。既往全國性抽樣調查顯示，高血壓作為心腦血管病重要的危險因素，其發(fā)病率總體呈上升趨勢，到2015年我國成人居民高血壓發(fā)病率為27.9%，現患病人數約為2.45億［1-2］。目前臨床上常用的高血壓的診斷方法為靜息狀態(tài)下非同日測量3次收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，但越來越多證據表明，在確診為高血壓之前已經發(fā)生與高血壓相關的器官損傷［3］。因此，探尋敏感性、特異性強的檢測方法/指標對識別具有高血壓或高血壓伴器官損害發(fā)病風險的患者具有重大意義。研究表明，標準運動測試中的過高的血壓反應（hypertensive response to exercise，HRE）可能是敏感的預測指標之一［4］，運動血壓過高是心血管疾病發(fā)生的又一危險因素。本綜述旨在總結有關目前運動性高血壓的最新進展，探討其潛在臨床意義，并對治療方案進行進一步探究。

1 HRE的定義和流行病學

HRE是指在心肺運動測試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）過程中或剛結束時血壓值超過正常反應性增高生理范圍的現象，也稱運動性高血壓。與明確的靜息血壓分級標準［5］形成對比的是，由于運動中的血壓反應與運動方式（功率自行車、臺階、跑臺等）、運動負荷、研究人群、年齡、性別、體能、測試時間等許多因素有關，運動有關的血壓升高反應的分級并不十分明確。關于HRE的定義目前國內外尚未得到一致的意見。一般認為次極量運動負荷下（心率達最大心率的85% ～90%）男性收縮壓峰值≥210 mmHg，女性收縮壓峰值≥190 mmHg即為HRE［6］；然而美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會對運動測試的指南更新中提出，收縮壓峰值＞214 mmHg被定義為CPET中的HRE［7］；也有研究將HRE定義為在第2級（3～6 min）運動時或運動后恢復期3 min時，收縮壓和舒張壓≥研究人群中同性別年齡的第95百分位的收縮壓和舒張壓數值［8］。因此，目前仍沒有關于HRE閾值的明確結論。

由于HRE的閾值定義缺乏統(tǒng)一，各研究中人群、種族、檢測方法的不一，導致發(fā)病率的統(tǒng)計受到一定程度的影響。既往研究發(fā)現，在靜息血壓正常的年輕人群中HRE的發(fā)病率為18%，在健康的中年男性群體中發(fā)病率為40%，而在心血管疾病風險較高的人群中HRE的發(fā)病率較高，如2型糖尿病患者的HRE發(fā)病率甚至達50%，隱匿性高血壓中達40%［9-10］，在未治療的一級高血壓男性患者中約為40.4%［11］，表明HRE可以作為潛在的風險標志。此外，HRE與心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素如年齡、吸煙、體質量指數（body mass index，BMI）、靜息血壓和總膽固醇與高密度膽固醇之比有關，也與肥胖、健康狀況、腰圍有關［12］。

2 運動性高血壓的臨床意義

2.1 運動性高血壓與高血壓的關系

2.1.1 HRE是未來新發(fā)高血壓病的強預測指標 在靜息血壓正常（辦公室血壓＜140/90 mmHg）的人群中，運動血壓升高意味著未來患高血壓的風險增加，并且運動峰值血壓越高，未來高血壓發(fā)病風險越大。Jae等［13］發(fā)現，在靜息狀態(tài)下血壓正常的健康男性人群中，運動收縮壓峰值為181 mmHg是平均5 a隨訪期間發(fā)生高血壓的獨立預測因素。Berger等［14］將受試者的平均運動SBP和DBP反應分為4個級別（SBP≤158 mmHg，158 mmHg＜SBP≤170 mmHg，170 mmHg＜SBP＜183 mmHg，SBP≥183 mmHg；DBP≤73 mmHg，73 mmHg＜DBP≤77 mmHg，77 mmHg＜DBP＜82 mmHg，DBP≥82 mmHg），通過隨訪發(fā)現運動血壓級別越高的受試者未來新發(fā)高血壓的累積概率顯著增加，并且運動SBP或DBP每增加5 mmHg，高血壓發(fā)病風險分別增加11%和30%。HRE預測高血壓獨立于臨床靜息血壓和其他心血管危險因素，并不受運動測試方式、強度、數據分析方法等差異的影響，且在次極量強度下發(fā)現了最強的關聯［15］。由于次極量運動反映了與日常生活活動相稱的心血管負荷，因此與診室血壓相比，次極量運動時血壓升高幅度可能是評估慢性血壓負荷的更好指標。

2.1.2 HRE與隱蔽性高血壓的關系 臨床上難以發(fā)現的隱蔽性高血壓（masked hypertension，MHT）是心血管和全因死亡率以及偶發(fā)高血壓的風險增加相關因素，與心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展有密切聯系。最近研究發(fā)現在次極量運動中，過高的運動血壓與MHT的高發(fā)病率有關，HRE患者的MHT發(fā)病率達58%［16］，運動血壓是否可以作為臨床上發(fā)現MHT的輔助方法，降低MHT的漏診率，仍需進一步探索。

2.1.3 HRE與高血壓前期的關系 高血壓前期和HRE也可能存在潛在的相關性。Miyai等［17］通過長期隨訪發(fā)現HRE是高血壓前期患者的獨立危險因素。在靜息血壓正常的人群中，運動血壓過高者比運動血壓正常者的平均靜息血壓略高［18］。這表明HRE可能是原發(fā)性高血壓早期發(fā)展的標志，并暗示高血壓前期、HRE、隱蔽性高血壓和動脈粥樣硬化狀態(tài)可能存在潛在交叉。Fazio等［19］在20例高血壓前期患者中發(fā)現48%的患者患有HRE，并且與無HRE的高血壓前期患者相比，患有HRE的高血壓前期患者每個運動階段的收縮壓、相對室壁厚度、等容舒張時間、全身血管阻力及總動脈僵化程度均較高。高血壓前期患者中HRE的高發(fā)率與心血管重塑的關系表明在日常反復出現的物理壓力下，病理生理學上的收縮壓升高可能在高血壓心血管損害的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

盡管收縮壓對運動測試（任何強度）的反應可能比診室血壓更好地預測未來的靜止收縮壓［7］，但目前臨床上仍多以診室血壓測量來確定血壓狀況。在無診室外血壓評估的情況下，真正的血壓控制可能由于白大衣高血壓的存在而被高估，或由于單一靜息血壓讀數可能不足以反映24 h的總血壓負荷而被低估。因此，運動血壓作為獨立預后指標的真正效果最好通過動態(tài)監(jiān)測整體血壓情況來評估。目前仍需要更多的前瞻性研究來充分闡明運動血壓在揭示診室測量所遺漏的潛在高血壓方面的能力。

2.2 HRE與心臟結構的關系HRE與心臟結構異常密切相關。HRE患者的左心室肥厚風險是無HRE患者的2倍以上，并且有更高的平均左心室質量、左心室質量指數和左心室相對壁厚［20］。而心臟結構和功能的改變增加了致命性心律失常發(fā)生的風險，孟昊等［21］發(fā)現老年高血壓合并左室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）患者心律失常的發(fā)生率較不合并LVH患者明顯增高。雖然HRE與心臟結構異常以及心律失常相關，但現有研究尚不能確定HRE與心律失常是否有關系。

2.3 HRE與心血管事件HRE是除傳統(tǒng)心血管危險因素外，未來心血管病的發(fā)生及死亡風險增高的相關因素，Lee等［22］發(fā)現次極量運動收縮壓與頸動脈內膜中層厚度呈正相關，提示運動高血壓與動脈粥樣硬化有關。然而對冠狀動脈疾病及擴張型心肌病患者的前瞻性研究表明，HRE與病死率的增加并無關聯，運動血壓過高可能是對不良后果的保護，可能是因為這種反應反映了心肌較高的儲備功能。Kallistratos等［23］對160例左室射血分數為（33.00±8.00）%的收縮期心力衰竭患者進行隨訪后發(fā)現運動高峰時SBP≥160 mmHg和脈壓≥75 mmHg的患者預后最為良好，而運動峰值時SBP＜160 mmHg及脈壓＜75 mmHg的患者的心臟死亡風險各增加了4倍和3倍，提示臨床醫(yī)生在用運動血壓評估患者心血管病風險時應結合患者的基本情況和基礎疾病，不能認為運動血壓過高一定是危險信號。

2.4 HRE與腦血管事件近年有研究提示HRE是腦血管損害的體現［24］，但此類研究較少，腦血管損害機制可能與心血管損害機制一樣，與交感神經系統(tǒng)亢奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、血管內皮功能受損、遺傳因素等有關。Giang等［24］通過長期隨訪發(fā)現，運動高峰時SBP≥210 mmHg的男性卒中風險最高，且風險與吸煙、血糖、膽固醇和BMI無關，而運動高峰時SBP每增加24.6 mmHg，卒中的風險增加34%。Mariampillai等［25］也發(fā)現最大運動負荷時的SBP與卒中風險之間存在明顯的正相關關系，同時（運動峰值SBP-靜止SBP）＞99 mmHg的卒中風險比73～85 mmHg的人群增加了2.6倍。目前靜止時SBP與卒中風險之間的關系已被證實，對于腦卒中，最大運動量時的SBP是獨立于休息時血壓的最強預測因素之一。

2.5 HRE與心血管疾病其他靶器官損害對心血管疾病靶器官損害的研究發(fā)現，HRE與腎臟疾病關系密切，2型糖尿病患者運動中過度血壓反應的受試者運動后30 min白蛋白-肌酐比值明顯高于正常血壓反應組［26］。但HRE是通過何種機制對腎臟產生影響，對腎臟病的預后將產生怎樣的影響尚不明確。目前仍缺乏與其他靶器官如眼部、微血管的研究。

3 HRE的治療方案

3.1 生活方式的干預雖然HRE對于心腦血管疾病預后的重要性國內外已基本達成共識，但對于運動性高血壓是否需要治療、如何治療尚無定論。目前尚無關于運動性高血壓的防治指南，其治療多以生活方式的改善為主。研究發(fā)現，生活方式的改變可以改善運動中過高的血壓反應，其機制可能是通過抑制交感神經系統(tǒng)的激活、增加氮氧化物的生物利用率和改善動脈硬化等實現的。（1）合理的有氧運動：目前已有明確證據表明有氧運動能降低高血壓患者的靜息血壓，而HRE發(fā)現于動態(tài)運動中，并且高強度的運動可能會增加氧化應激從而導致運動血壓的升高，每周4次的綜合運動（5 min拉伸熱身運動，20 min抗阻運動，30 min有氧運動）是有效的改善HRE的運動方式［27］。（2）合理飲食：增加膳食纖維及植物來源蛋白質的攝入，減少脂肪攝入，戒煙戒酒，特別注意要限制鹽攝入，限鹽（每日10 mmol）可以在不影響中樞和外周血流動力學的前提下降低高血壓患者運動時的血壓［28］。（3）心理因素：不良情緒會導致交感神經系統(tǒng)過度活化，而心理狀態(tài)越好、更樂觀的人運動前后的心率及血壓變化越?。?9］，因此在生活中應保持積極樂觀的心態(tài)。

3.2 藥物干預目前關于HRE的藥物治療研究多為小樣本、單中心的隨機對照試驗，臨床上尚未推廣對HRE患者進行藥物治療。用于高血壓治療的藥物能降低運動血壓，其機制可能是由于抑制交感神經系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性。既往研究表明，基于β受體阻滯劑的單一或聯合治療，與高血壓患者較低的運動血壓相關［30］。同時，運動前進行鞘內芬太尼注射可能通過減弱骨骼肌的神經信號使高血壓患者在運動中異常升高的血壓下降［31］，雖然鞘內芬太尼注射降低運動血壓的持續(xù)時間尚不明確，且臨床應用存在一定困難，但此方法無疑為HRE的治療提供了一條新思路。

4 討論及展望

HRE對于高血壓的預防具有重要作用，既往研究表明HRE與高血壓、心腦血管事件、心臟結構具有潛在的相關性，并能預測患者的預后，因此具有重要的臨床意義。但目前運動血壓尚未像其他心血管高危因素如高脂血癥等引起廣泛的重視，并且在臨床工作中運動血壓的測量需要多科室的協(xié)助，這使得運動血壓在臨床工作中的應用并不普及。臨床工作中應增加對運動血壓的重視，對靜息血壓正常的HRE患者積極隨訪，作為危險人群盡早啟動心腦血管病的一、二級預防，爭取做到心腦血管病的早發(fā)現，早治療。評估原發(fā)性高血壓患者病情時應將診室血壓與運動血壓相結合，盡早發(fā)現HRE，綜合評估血壓和靶器官損害的情況，指導降壓治療方案。

同時，目前臨床運動試驗實施過程中HRE的診斷閾值尚未確定，目前對于HRE的研究多以外國人群為基礎，且多是小規(guī)模的非對照試驗，因此，盡快明確適合我國人群的運動血壓具體閾值對臨床治療具有重要意義。

另外，目前HRE的發(fā)病機制尚未完全明了，根據國內外既往研究，考慮其與交感神經系統(tǒng)亢奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活、血管內皮功能受損、遺傳因素等有關。但目前對HRE的研究主要集中在通過長期隨訪發(fā)現其對心腦血管病的預測作用，對于發(fā)病機制的研究尚不多，HRE究竟是因為運動時心輸出量的增加超過了自身調節(jié)的范圍、血管的收縮或舒張功能異常而導致的，還是只是超前提示心腦血管損害的一種表現，仍無定論。日后關于運動性高血壓的研究可通過長期追蹤隨訪，探討經治療后的HRE患者與未經治療的HRE患者的預后情況，以此為HRE是否有治療的必要增加依據。目前需要臨床醫(yī)生提高對HRE的重視，找到適合我國國情的測量閾值及診斷標準，進一步探索發(fā)病機制和臨床意義，尋找合適的治療方案。