褚彥香，鄧 妍

輸液港已成為需要長期化療的乳腺癌病人選擇的重要靜脈通路之一，而纖維蛋白鞘可以引起血栓形成、導管功能障礙、繼發(fā)性感染等一系列并發(fā)癥，是影響導管功能，甚至可直接導致導管喪失功能的最主要原因[1]。因此，護理人員應(yīng)重視置入輸液港后形成纖維蛋白鞘的防治工作?，F(xiàn)將我科1例乳腺癌術(shù)后輸液港并發(fā)纖維蛋白鞘病人的護理情況做如下報告，針對纖維蛋白鞘的形成原因、處理過程中存在的問題及改進措施做深度剖析，供臨床護理人員參考借鑒。

1 病例介紹

病人，女，58歲，“左乳腺癌改良根治術(shù)”術(shù)后病檢結(jié)果顯示：(左側(cè))乳腺浸潤性癌(非特殊類型，WHOⅡ級)。病人在局部麻醉下從右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路行輸液港置入術(shù)，術(shù)后胸部X線片結(jié)果顯示：導管尖端位于右側(cè)第7后肋?；煼桨钢贫?表阿霉素+環(huán)磷酰胺)×6次。前2次化療輸液港使用均無異常。行第3次化療護士對輸液港進行維護時，回抽未見回血，推注生理鹽水時有阻力，并在推注過程中右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺周圍出現(xiàn)局部腫脹情況，護士立即停止推注，上報值班醫(yī)生。值班醫(yī)生查看病人，再次推注生理鹽水進行判斷，頸部同樣出現(xiàn)局部腫脹情況。

2 病例處理過程

醫(yī)生判斷該病人可能出現(xiàn)了頸部導管斷管或?qū)Ч芷屏眩蚴浅霈F(xiàn)管道沙漏情況，遂送病人至手術(shù)室進行進一步判斷及取港手術(shù)。術(shù)中醫(yī)生將港座處及頸部靜脈入路處敞開，并在術(shù)中再次推注生理鹽水進行判斷，在生理鹽水推注過程中，導管從頸部穿刺處自行彈出至體外，遂行輸液港體內(nèi)取出術(shù)，術(shù)后密切觀察生命體征，病人各項指標正常，未訴其他不適情況。術(shù)后對導管進行檢查，導管完整、無斷裂、無沙漏，管腔內(nèi)也無血栓形成。

3 討論

3.1 輸液港出現(xiàn)輸液外滲的常見原因

3.1.1 蝶翼針固定松脫 蝶翼針穿刺成功后，病人如果做了增加輸液港局部皮膚張力的動作，如擴胸運動以及上肢劇烈的外展運動，可導致蝶翼針松脫，針尖滑出港座，引起港座輸液外滲。

3.1.2 蝶翼針過短未完全刺入港座 如果病人皮下脂肪層較厚，或是輸液港座埋入體內(nèi)位置較深，針對此類病人，若是選擇的蝶翼針型號不合適，蝶翼針過短未完全刺入到港座，可引起液體輸注過程中滲入皮下組織而出現(xiàn)港座周圍腫脹情況。

3.1.3 蝶翼針斜著刺入港座側(cè)壁 護士穿刺手法不正確，若是未垂直進行穿刺，可將針頭穿刺到港座側(cè)壁，部分針頭停留在皮下組織，當靜脈推注時液體滲入皮下組織，導致港座周圍皮膚局部腫脹。

3.1.4 港座穿刺隔受損 未嚴格按要求使用蝶翼針進行穿刺，使用普通穿刺針穿刺港座，導致穿刺隔受損；穿刺時用力過大，導致針尖與港座底端進行推磨形成倒鉤，拔針時倒鉤損傷穿刺隔，穿刺隔受損后液體可從受損處滲出到皮下組織導致港座周圍腫脹。

3.1.5 導管鎖脫落 置港過程中導管鎖未鎖緊，或是導管鎖未一次性鎖好而反復使用，均會導致輸液港后續(xù)使用時導管鎖出現(xiàn)脫落現(xiàn)象。輸液過程中不必要的反復穿刺隔膜也會導致壓力過大，導致導管鎖連接處脫落[2]。導管鎖脫落后輸注的液體會在脫落處滲入到皮下組織導致港座周圍腫脹發(fā)生。

3.1.6 導管損傷、破裂 導管夾閉綜合征可引起導管損傷而最終導致鎖骨下輸液外滲。導管夾閉綜合征是指導管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時進入第一肋骨和鎖骨間的狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉影響輸液，嚴重者可引起導管損傷或破裂[3]。如果皮下隧道過短，病人做劇烈運動時皮下導管受外力作用也可導致導管斷裂[4]。導管損傷或破裂后，輸注的液體會在損傷處外滲至皮下組織導致腫脹發(fā)生。

3.2 該病例出現(xiàn)輸液外滲的原因分析 該病人出現(xiàn)頸部穿刺點的局部腫脹，輸液外滲的位置是在頸部，并不在港座周圍，所以可以排除蝶翼針及導管鎖原因，而取出導管后檢查導管是完整的，無斷裂及破損，所以可以排除導管破損、沙漏、斷裂等原因。該病人出現(xiàn)輸液外滲的原因為導管尖端至頸內(nèi)靜脈穿刺處的導管全部被纖維蛋白鞘包裹，靜脈推注生理鹽水時，液體由鞘腔反流至靜脈穿刺點，外滲至頸部皮下，導致頸部局部腫脹發(fā)生。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物，可引起導管堵塞。針對纖維蛋白鞘的形成機制目前還沒有定論，但普遍認為與導管相關(guān)血栓形成有關(guān)[5]。血栓形成有3個必要因素，即血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯及機體高凝狀態(tài)[6-7]。乳腺癌病人易形成血栓，化療藥物加重血管內(nèi)皮損傷，被認為可能是形成纖維蛋白鞘的基礎(chǔ)[8-9]。導管置入后，管壁不可避免地對深靜脈產(chǎn)生機械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,從而導致纖維蛋白鞘的形成。有文獻報道，嚴重的纖維蛋白鞘蔓延至頸部入路穿刺點時可導致頸部輸液外滲及局部腫脹，當纖維蛋白鞘沿著皮下隧道繼續(xù)蔓延至港座與導管連接處時，可導致港座周圍出現(xiàn)輸液外滲及腫脹[10]，而該病人正是由于纖維蛋白鞘蔓延至頸部導管穿刺處所致的輸液外滲。

3.3 醫(yī)方在處理過程中存在的問題分析

3.3.1 懷疑導管破裂時未行X線片檢查進行診斷 肩部位置的變化可影響夾閉綜合征的程度，即導管的受壓程度，當出現(xiàn)回抽無回血、靜脈推注阻力增加等導管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)通過X線片作為輔助診斷的方法[11]。當懷疑導管破裂時需通過X線片來確定導管的完整性[3]。該病人存在回抽未見回血，靜脈推注阻力增大等臨床表現(xiàn)，未行X線片檢查來判斷有無導管夾閉綜合征，懷疑導管破裂時，也未行X線片協(xié)助診斷，而是在無確切依據(jù)的情況下盲目進行判斷和處理。

3.3.2 懷疑導管斷裂時未行X線片及靜脈造影判斷導管位置 《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用專家共識及技術(shù)操作指南》指出，輸液港置管病人出現(xiàn)回抽無回血及輸液阻力增加，需警惕導管斷裂的可能，應(yīng)行影像學檢查確認導管位置和連接情況[12]。若是懷疑該病人出現(xiàn)了導管斷管，應(yīng)立即給予X線片檢查，導管斷管確診后應(yīng)立即在靜脈造影下判斷導管位置，并通過股靜脈入路采用抓捕器將斷管取出，避免斷管游走導致心臟意外事件的發(fā)生。

3.3.3 取港前未進行靜脈彩超檢查，未排除是否存在靜脈血栓形成的情況 在輸液港取出操作前，應(yīng)行血管超聲檢查，判斷有無血栓形成[13]。已形成血栓者應(yīng)行抗凝治療，避免移除導管時血栓脫落引起肺栓塞，嚴重時可致病人死亡[14]。該病人在擬行輸液港取出術(shù)前，未進行靜脈彩超檢查排除血栓形成的情況，盲目進行取港操作，存在導致肺栓塞并發(fā)癥的風險，危及病人生命安全。

3.3.4 對頸部輸液外滲的發(fā)生原因分析不全面，沒有考慮到纖維蛋白鞘的形成導致的輸液外滲 醫(yī)務(wù)人員對于此病人發(fā)生輸液外滲的原因分析不全面，只考慮到了輸液港輸液外滲的常見原因，而不知曉纖維蛋白鞘可以導致輸液外滲的可能性，并且在未進行任何輔助診斷檢查的情況下，盲目進行分析和判斷，最終導致了對此案例輸液外滲發(fā)生原因的錯誤判斷及錯誤處理。

3.3.5 術(shù)中打開頸部切口后，在推注生理鹽水過程中，導管未給予固定 輸液港取出術(shù)過程中，只需打開胸前港座處切口即可，而醫(yī)生對此案例進行處理時，同時打開了頸部切口及胸前港座處切口，并在推注生理鹽水過程中未對頸部切口處導管進行穩(wěn)妥固定，最終因推注生理鹽水時壓力過高，導致導管經(jīng)頸部切口處彈出體外，最后不得不取出輸液港并放棄使用。

3.4 改進措施

3.4.1 規(guī)范輸液港置港及維護操作，預(yù)防纖維蛋白鞘形成 盡量選擇右側(cè)頸內(nèi)入路進行置港，此入路到上腔靜脈路徑短，并且路徑直，可避免置港過程中對血管壁的過多損傷，所以可降低纖維蛋白鞘的形成風險。選擇路徑長且彎路多的左側(cè)入路時，應(yīng)在B超引導下進行置入，降低置港過程中對血管壁反復穿刺導致的血管壁損傷。置入輸液港后，確保導管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，胸7、胸8后肋間位置最佳，此處血流流速快，對導管尖端能起到?jīng)_刷作用，預(yù)防纖維蛋白鞘的形成[15]；掌握正確的沖管時機及沖管方法也是避免纖維蛋白鞘形成的重要舉措。每次使用輸液港前后，以及抽血或輸注高黏滯性液體后，應(yīng)立即沖干凈導管再連接其他輸液；持續(xù)輸入高黏滯性液體，建議每4～6 h沖管1次；沖管時調(diào)整無損傷針方向，使針的斜面背對輸液港港座與導管接口處，此角度可以更有效地沖洗干凈港座內(nèi)的殘留藥物；掌握脈沖式正壓沖封管方式，推—停—推—停有節(jié)律地推動注射器活塞，使生理鹽水產(chǎn)生湍流，沖刷干凈港座，當封管液剩下最后0.5 mL時，為維持系統(tǒng)內(nèi)的正壓，應(yīng)以一手兩手指固定注射座不動，另一手推注射器活塞慢慢取出無損傷針。有研究者認為要從根本上解決導管纖維蛋白鞘形成帶來的困擾，重在預(yù)防，從輸液港置入當天即開始使用預(yù)防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物[16]，尤其針對老年病人，易合并糖尿病、高脂、高黏血癥，針對這些病因應(yīng)積極使用預(yù)防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物[10]；改進導管材料，如肝素涂層聚氨酯材料能有效抑制材料表面纖維蛋白的黏附[17]，使機體對其的異物反應(yīng)減輕或消失，降低纖維蛋白鞘的形成風險。

3.4.2 輸液港維護出現(xiàn)異常情況時，應(yīng)做輔助檢查進一步查找原因 X線片檢查是排查體內(nèi)導管發(fā)生折疊、彎曲、斷裂或?qū)Ч芗舛水愇坏葯C械原因造成導管功能障礙的首選檢查[18]，在使用輸液港過程中如出現(xiàn)抽吸無回血或抽吸回血不暢時，應(yīng)先拍胸部X線片判斷是否存在導管頭端異位、導管折返、導管夾閉綜合征等情況，若無異常時進行靜脈超聲檢查，判斷是否存在血栓情況，如果有血栓，建議使用尿激酶進行溶栓。靜脈造影是排除纖維蛋白鞘形成的首選檢查[19]，如果無血栓形成，應(yīng)行靜脈造影檢查，判斷導管周圍是否已形成纖維蛋白鞘。

3.4.3 確定為纖維蛋白鞘形成導致的輸液外滲時，應(yīng)首先行溶鞘處理 有纖維蛋白鞘形成，輸液港局部應(yīng)使用尿激酶進行溶鞘處理，如果效果欠佳,可采用全身溶鞘處理；也可使用纖維酶原激活物進行溶解，直至導管再通；使用瑞替普酶、替奈普酶、鏈激酶進行治療，均有重要的臨床應(yīng)用價值[20-21]。進行溶鞘藥物治療無效后可行經(jīng)股靜脈纖維蛋白鞘剝離術(shù)[22]，經(jīng)上述處理輸液港仍無法使用時，再行輸液港體內(nèi)取出術(shù)。

4 小結(jié)

規(guī)范輸液港的維護操作及使用流程可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，若輸液港使用時出現(xiàn)異常情況，需進行輔助檢查進行查找原因協(xié)助診斷，明確診斷后采取有效措施進行有針對性的處理，切勿盲目進行判斷、分析及處理，避免不良后果的出現(xiàn)。通過有理有據(jù)的處理方式，盡量延長輸液港使用壽命，減輕病人的痛苦及經(jīng)濟負擔，確保乳腺癌病人術(shù)后化療的順利進行，改善病人生活質(zhì)量。