張如淵，王 蘭，胡曉玉，周洪昌，姚惠萍

據(jù)國際腫瘤研究機構(International Agency for Research on cancer)“2018年全球腫瘤發(fā)病率和病死率”調(diào)查報告顯示全球有1 810萬新發(fā)腫瘤病例，腫瘤的發(fā)病率呈逐年增長趨勢，已成為人類主要致死原因之一[1]?；熥鳛槟[瘤病人的主要治療方式，在起到治療作用的同時往往伴隨著不良反應，據(jù)相關文獻統(tǒng)計不良反應多達14種，包括疼痛、疲勞、睡眠障礙和胃腸道癥狀等，每一種并發(fā)癥都會降低病人的生存質(zhì)量[2]，其中與化療相關的胃腸道癥狀多達19種，包括惡心嘔吐、口腔黏膜炎、吞咽困難、厭食癥等?；熕聬盒膰I吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是最常見的化療不良反應，惡心嘔吐可能引起代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，對病人的情感、社會和體力功能產(chǎn)生明顯的負面影響，延長病人住院時間，增加住院費用，更是病人畏懼化療、生活質(zhì)量下降和依從性下降的重要原因[3]。目前指南中推薦5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑聯(lián)合皮質(zhì)類固醇預防和治療惡心嘔吐[4]，使用藥物干預急性CINV和延遲性CINV存在不足，即使化療過程中使用了止吐藥，但仍有60%的化療病人出現(xiàn)了嘔吐[5]。而許多非藥物治療則針對急性和延遲性CINV有一定的療效[6]，本研究旨在對CINV非藥物治療進行綜述，為臨床護理工作人員減輕腫瘤病人惡心嘔吐癥狀提供依據(jù)。

1 CINV定義及相關風險因素

CINV是指由化療藥物引起或與化療藥物相關的惡心[以反胃和(或)急需嘔吐為特征的狀態(tài)]和嘔吐(胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動作)[7]，CINV按照發(fā)生的時間可分為急性、延遲性、預期性、暴發(fā)性及難治性5種類型。CINV與病人化療方案有關，化療方案的致吐風險分級將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個致吐風險等級，高度致吐化療方案導致嘔吐發(fā)生率高達90%；CINV也與病人自身的情況有關，年齡(小于50歲)、女性、既往有惡心嘔吐史、焦慮、疲乏、暈車、生活質(zhì)量低下和低酒精攝入史等因素均可增加CINV的發(fā)生概率[8]。

2 CINV非藥物干預研究進展

2.1 放松療法

2.1.1 漸進式肌肉放松聯(lián)合引導想象 漸進式肌肉放松是一種有一定順序的、逐步使肌肉放松的訓練方法，最早由雅不可松(Jacobson)在1938年提出[9]。引導想象是指利用病人自身的想象力和心理能力，通過視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感官感知對象、地點、事件或情境[10]。兩者聯(lián)合使用能使病人進入一個全身放松的狀態(tài)，減輕病人焦慮。Burish等[11]將24例腫瘤病人隨機分為兩組，一組接受漸進式肌肉放松訓練加引導想象，另一組不接受任何治療，放松訓練在化療開始前和前3次化療期間進行，結果顯示接受漸進式肌肉放松訓練加引導想象治療的病人與對照組相比，惡心和嘔吐次數(shù)明顯減少，血壓、心率明顯降低，也減輕了腫瘤病人的焦慮程度。Yoo等[12]將60例乳腺癌病人以簡單隨機的方式分為觀察組和對照組，兩組在化療前均接受標準止吐治療，觀察組在此基礎上再接受漸進式肌肉放松訓練加引導想象，觀察組進行漸進式肌肉放松3次，至少持續(xù)3 d，結果表明漸進式肌肉放松訓練加引導想象能減輕延遲性惡心和嘔吐的次數(shù)，降低病人的焦慮程度。肌肉放松療法聯(lián)合引導想象是一種有效控制CINV的方法，且實施簡便，但實施時需要對護理人員進行系統(tǒng)的培訓，護士也可指導病人單獨進行漸進式肌肉放松，病人出院后在家中進行漸進式肌肉放松療法以減少延遲性惡心嘔吐發(fā)生。

2.1.2 睡眠誘導法和心理護理法 楊欣欣等[13]指導大劑量順鉑化療病人進行化療前進食溫熱的食物或者偏酸性的水果，降低病人的胃部張力，并對病人進行心理護理，再對病人進行閉目入靜法、引導意向法、自我暗示法等睡眠誘導的方式輔助病人睡眠，降低了病人發(fā)生嘔吐的概率，提高了病人的睡眠質(zhì)量和病人滿意度。葉菁等[14]對中晚期腫瘤病人實施標準化心理干預，與病人建立良好的護患關系，并對病人進行心理健康宣教、認知行為治療、音樂治療、家庭治療，降低了病人惡心嘔吐的發(fā)生率。

2.1.3 音樂療法 Bilgic等[15]對70例在門診化療單元接受治療的病人進行音樂療法，在化療期間和化療后1周，指導化療病人戴耳機進行音樂治療，結果表明音樂治療能提高觀察組病人生活質(zhì)量，減輕腫瘤病人焦慮、抑郁、疼痛等反應，并降低了嘔吐發(fā)生率、減輕了嘔吐的程度。薛靜等[16]將94例接受中、高度致吐風險化療藥物的癌癥病人隨機分為兩組，對照組予以常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上根據(jù)病人的年齡、喜好、文化背景等選定音樂，在化療后0～120 h內(nèi)進行個體化音樂治療，并指導其進行漸進性肌肉放松訓練，每天2次，每次30 min，記錄病人惡心、嘔吐情況，結果表明音樂療法能提升延遲期嘔吐緩解率，改善病人生活質(zhì)量。在使用音樂療法時，護理人員先與病人進行深入溝通，給病人創(chuàng)造一個較為安靜、空氣清新的環(huán)境，選擇音樂時最好能在專業(yè)音樂師的指導下，根據(jù)病人性格、文化背景、對不同音樂的欣賞水平等進行選擇，在治療過程中觀察病人的面部表情和精神狀態(tài)，引導病人說出對音樂的體會與感悟，以達到最好的治療效果。

2.2 穴位刺激法 在現(xiàn)代中醫(yī)理論中認為化療藥物為邪毒,在殺傷癌細胞同時,也會導致胃“失于和降,氣機上逆”，導致化療病人發(fā)生惡心嘔吐，而以穴位刺激法治療CINV的原理則是“疏利氣機，和胃降逆”[17]。Avc等[18]在一項納入接受同樣化療方案的90例急性髓細胞白血病病人的隨機對照研究中，根據(jù)護理措施的不同將病人分為內(nèi)關穴按壓組、內(nèi)關穴穴位貼敷組及對照組，通過問卷調(diào)查和視覺評估量表評價病人惡心嘔吐的發(fā)生次數(shù)與程度，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能減少惡心嘔吐的發(fā)生次數(shù)，減輕惡心嘔吐的嚴重程度。Rithirangsriroj等[19]將70例病人隨機分為內(nèi)關穴針灸組和常規(guī)組，在化療前每天針灸2次，持續(xù)3 d，結果表明針灸能有效減少遲發(fā)性CINV的次數(shù)和程度，也減少了發(fā)生惡心嘔吐后止吐劑昂丹司瓊的使用量。Zhang等[20]將72例病人按隨機數(shù)字表法分為穴位組與非穴位組，均接受經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，穴位組又分為在內(nèi)關穴和足三里兩個穴位進行經(jīng)皮電刺激，非穴位組既不在穴位上，也不對非穴位進行經(jīng)皮電刺激，治療每天2次，每次持續(xù)1 h，共治療3 d，結果表明對內(nèi)關穴和足三里進行經(jīng)皮電刺激能減少病人延遲性嘔吐的次數(shù)和減輕延遲性嘔吐的程度[21]。但在Xie等[21]的研究中，142例接受順鉑治療原發(fā)性或轉移性肝癌的病人被分配到穴位組和非穴位組，穴位組72例，非穴位組70例，兩組病人每日在化療前和化療后各進行1次治療，持續(xù)6 d，穴位組對合谷穴、內(nèi)關穴、足三里穴分別進行刺激，結果表明對穴位經(jīng)皮電神經(jīng)刺激并不能降低病人惡心嘔吐的程度及減少惡心嘔吐的次數(shù)，但是可以改善病人的厭食情況。目前穴位刺激法種類較多，有穴位貼敷、針灸、經(jīng)皮電刺激等，但是穴位刺激治療CINV的療效并不確切，針對不同的穴位刺激法，應評估病人的獲益風險比，也可進行大樣本多中心試驗或者尋求循證證據(jù)，謹慎地為病人進行治療。

2.3 芳香療法 芳香療法是指從植物不同部位提取芳香精油來預防或治療不同精神和身體疾病的一種方法,芳香療法可以使用多種不同的植物包括生姜、薰衣草、豆蔻、洋甘菊等,芳香療法不僅對CINV有效，針對其他并發(fā)癥如疼痛、睡眠紊亂、焦慮和抑郁也有一定的療效，還能增加病人的免疫功能[22]。芳香療法可以蒸汽吸入、香薰按摩、沐浴、局部使用及口服[23]。Lua等[24]在一項針對乳腺癌病人隨機單盲交叉試驗中，兩組病人分別都接受了生姜精油和安慰劑，兩組病人都被要求分別連續(xù)5 d每天吸入3次生姜精油和安慰劑，每次持續(xù)2 min，經(jīng)過2周洗脫期后交換治療措施，結果表明吸入生姜精油可以減輕CINV的急性期發(fā)作。Khalili等[25]在一項納入66例化療癌癥病人的單盲、對照、分組隨機試驗中，觀察組和對照組分別吸入蒸餾水或豆蔻蒸汽，每隔5 min吸入2次，共進行6次吸入，結果表明吸入豆蔻蒸汽可以減少病人急性惡心次數(shù)，減輕惡心程度。芳香療法雖然能給病人帶來眾多益處，但是在使用過程中也需要明確不同精油是否存在不同的副作用，混合使用時是否會對效果帶來差異，精油的使用濃度、劑量和使用方式也需要考慮，病人應該在專業(yè)人員的指導下進行使用。

3 小結

降低病人CINV發(fā)生率，提高腫瘤病人的生活質(zhì)量依舊存在很多問題和挑戰(zhàn)。相關文獻指出，醫(yī)護人員和病人三者判斷病人惡心嘔吐的發(fā)生情況存在差異，醫(yī)生、護士、病人三方預估的病人急性CINV的發(fā)生率與病人實際發(fā)生率相比是一致的，但在延遲性CINV的預估方面，僅護士能夠較為準確地預估病人延遲性CINV發(fā)生率，醫(yī)生和病人均低估了延遲性CINV的發(fā)生率[26]，可能與急性CINV發(fā)生時病人還在院內(nèi)治療，醫(yī)生、護士能夠及時、全面、詳細地評估病人的病情變化，對病人的情況有一個準確的判斷，專家共識中也強調(diào)在化療前后對病人進行評估的重要性，化療前針對病人情況預防性用藥，對病人進行預防性用藥依舊出現(xiàn)CINV就需要再次評估止吐方案并進行調(diào)整[7]，而延遲性CINV常發(fā)生在病人出院后，醫(yī)生不能及時了解病人病情變化，病人自身預估延遲性CINV發(fā)生的能力較差，這些差異可能會影響止吐方案的制訂，醫(yī)護人員應合理使用風險預測模型進行預測，采取預防措施，對出院的病人進行健康教育，指導病人使用非藥物干預措施緩解不適癥狀，讓病人有心理準備并且積極去應對可能發(fā)生的不適，以增強腫瘤病人CINV的管理，提高化療期間的生活質(zhì)量。