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        新時(shí)代背景下醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的實(shí)踐與發(fā)展

        2022-01-01 11:52:04川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院劉勇楊雪
        區(qū)域治理 2021年11期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障基金監(jiān)控

        川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 劉勇,楊雪

        一、背景

        醫(yī)保智能審核是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的利用醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的手段,是醫(yī)保基金監(jiān)管方式的創(chuàng)新,主要是利用現(xiàn)代化信息技術(shù),通過監(jiān)控規(guī)則對(duì)診療過程實(shí)行監(jiān)控,對(duì)醫(yī)保利用相關(guān)方進(jìn)行管理約束,從而提高審核效率,規(guī)范診療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。2016年以來,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率穩(wěn)定在95%以上,為醫(yī)?;鸬幕I集提供了較穩(wěn)定的資金來源,但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保問題也進(jìn)入攻堅(jiān)克難階段。2020年9月,國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合發(fā)文,要求加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作,特別是要加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù),落實(shí)全民參保工作,進(jìn)一步保障了醫(yī)療保障基金籌資的穩(wěn)定性。截至2020年底,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近14億,較上一年增長(zhǎng)4.6%?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收入24638億元,支出20949億元,總體上未出現(xiàn)收不抵支的狀況。2020年四川省各地開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理,累計(jì)追回醫(yī)?;?23億元,查處違規(guī)違約機(jī)構(gòu)40.07萬家,醫(yī)保基金原本應(yīng)是人民群眾的“保命錢”,但在不少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)者眼中卻成了“唐僧肉”。綜合來看,醫(yī)?;鹑悦媾R很大的風(fēng)險(xiǎn),除了通過落實(shí)全民參保工作進(jìn)行開源,醫(yī)?;鹑孕枰诼鋵?shí)基金監(jiān)管這條節(jié)流的道路上多下功夫。新時(shí)代背景下,現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)計(jì)算不斷融入醫(yī)療保障發(fā)展各要素,相比于傳統(tǒng)的基金監(jiān)管方式,現(xiàn)代醫(yī)療保障基金監(jiān)管更加順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展,解決了醫(yī)保基金監(jiān)管人手不足、過度醫(yī)療行為和醫(yī)保違規(guī)欺詐等問題,逐漸形成以醫(yī)保信息系統(tǒng)為主體的醫(yī)療保障智慧化體系,其中醫(yī)保智能審核系統(tǒng)運(yùn)用大數(shù)據(jù)促進(jìn)和改善民生,是醫(yī)保智能化發(fā)展中醫(yī)?;鸨O(jiān)管手段和監(jiān)管方式創(chuàng)新的體現(xiàn),推進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!钡男掳l(fā)展,使醫(yī)?;鸨O(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)的應(yīng)用得到進(jìn)一步提升,成為智慧醫(yī)保發(fā)展的范本。

        二、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

        (一)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)展歷程

        醫(yī)保智能審核監(jiān)控的發(fā)展大致經(jīng)歷了兩個(gè)階段:一個(gè)是試點(diǎn)階段,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)最早開始于2001年的大連,主要針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。隨后上海、邯鄲、天津、武漢等多地開展醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的試驗(yàn),為后續(xù)正式開展試點(diǎn)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2012年人社部正式發(fā)文準(zhǔn)備在18個(gè)地市開展試點(diǎn)。2013年,試點(diǎn)城市擴(kuò)大到45個(gè)地區(qū)。另一個(gè)階段是全面發(fā)展階段,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的試點(diǎn)讓不少地區(qū)都認(rèn)識(shí)到醫(yī)?;鸨O(jiān)管智能化帶來的便利,國(guó)家在2014年后也出臺(tái)了許多關(guān)于醫(yī)保智能監(jiān)控的政策,為醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的發(fā)展提供了政策支撐。2015年以來國(guó)家發(fā)布了一系列通知,進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展。2016年人社部明確要求全面推廣醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。2020年12月國(guó)務(wù)院明確要求“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督”,并提出“醫(yī)療保障行政部門要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)督管理方式,推廣使用信息技術(shù),實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”。至此,我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)控有了專屬的行政法規(guī)。

        (二)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)展至今,部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的全過程監(jiān)控,對(duì)過度醫(yī)療行為及醫(yī)保違規(guī)欺詐行為等進(jìn)行有效監(jiān)控,基本實(shí)現(xiàn)了由事后稽核向事前提醒、事中監(jiān)控、事后稽核的轉(zhuǎn)變。由于我國(guó)醫(yī)療保障并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一,仍舊處于碎片化發(fā)展局面,導(dǎo)致智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)在全國(guó)各地出現(xiàn)了多種系統(tǒng)模式。根據(jù)學(xué)者們對(duì)智慧審核系統(tǒng)模式的總結(jié),大致可以分為“杭州模式”“寧波模式”“徐州模式”和“太倉模式”。以“徐州模式”為例。徐州2012年推出了醫(yī)保智能審核系統(tǒng),并將醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通,形成了獨(dú)有的“徐州模式”。2013年,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)就發(fā)揮了重要作用,同比節(jié)省8023萬元。2016年,南充市充分利用智能審核和智能監(jiān)控系統(tǒng),借助信息化手段,提高對(duì)“兩定單位”醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管水平?!笆濉逼陂g追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用1.39億元。

        三、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實(shí)踐中存在的問題

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用大大提高了醫(yī)?;鸨O(jiān)管的工作效率,為智慧醫(yī)保的發(fā)展、健康數(shù)據(jù)的應(yīng)用創(chuàng)造了條件,但醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行也存在一些重點(diǎn)問題,使得醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥無法形成有效聯(lián)動(dòng)機(jī)制,制約了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

        (一)法治建設(shè)落后于技術(shù)發(fā)展

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的出現(xiàn)得益于現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展,從2012年人社部正式發(fā)文試點(diǎn)到現(xiàn)在,涉及醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的文件,從國(guó)家到各省市都已經(jīng)比較多,但依舊不能掩蓋其法治建設(shè)缺位的問題。醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹氨CX”,涉及14億人口,容不得亂用、濫用、騙用,醫(yī)保基金的監(jiān)管不是簡(jiǎn)單的行政手段和經(jīng)濟(jì)手段就能遏制不法行為,而是要通過法律的制裁,發(fā)揮法律的權(quán)威,打消不法分子的違法企圖。自2010年以來,《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域唯一的專屬法律,涵蓋了社會(huì)保險(xiǎn)方方面面,但隨著時(shí)代的發(fā)展,矛盾的轉(zhuǎn)變,我國(guó)社會(huì)保障不斷充實(shí)完善,僅僅依靠《社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)顯得力不從心,而基金監(jiān)管人員無執(zhí)法權(quán),更是制約了工作的開展。2020年12月,國(guó)務(wù)院審議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,為醫(yī)?;鸬姆ㄖ位於嘶A(chǔ)。目前醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的約束主要來源于醫(yī)保與醫(yī)院之間的協(xié)議約束,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在不斷完善的同時(shí)卻沒有明確的法治支撐,這就導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的管理只能通過簡(jiǎn)單的違規(guī)處理和整治,而無法形成有效制約。

        (二)隊(duì)伍建設(shè)不能滿足實(shí)際需要

        醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)是長(zhǎng)期困擾醫(yī)保發(fā)展的難題,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)還不是完全智能的系統(tǒng),仍然需要醫(yī)保人員在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用。特別是基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍,基本處于缺位狀態(tài)。醫(yī)保隊(duì)伍的發(fā)展受到當(dāng)?shù)卣藛T規(guī)劃發(fā)展的制約,需要建立執(zhí)法隊(duì)伍,但是既缺少相應(yīng)法律文件支撐,又無對(duì)應(yīng)的行政編制,導(dǎo)致目前各地醫(yī)保局都處于人手不足的尷尬狀態(tài)。另一方面是醫(yī)保隊(duì)伍專業(yè)能力較差,現(xiàn)有醫(yī)保智能審核系統(tǒng)大多以醫(yī)保藥品目錄庫、疾病診斷編碼庫、特殊醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目庫等數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ),通過自動(dòng)審核大大減輕了醫(yī)保經(jīng)辦、監(jiān)管人員負(fù)擔(dān),但大部分醫(yī)保工作人員沒有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí),要想對(duì)系統(tǒng)篩選出來的違規(guī)信息、申述管理等進(jìn)行人工審核,篩查出相關(guān)疑點(diǎn)、重點(diǎn)難度較大。在對(duì)醫(yī)院調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn),大部分醫(yī)院的醫(yī)保部門都希望醫(yī)保局能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的解讀,對(duì)醫(yī)院醫(yī)保人員的培養(yǎng)與指導(dǎo)。

        (三)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)發(fā)展緩慢

        醫(yī)保智能審核系統(tǒng)以醫(yī)保規(guī)則庫為核心,包括了藥品相關(guān)規(guī)則、診療項(xiàng)目相關(guān)規(guī)則、統(tǒng)計(jì)相關(guān)規(guī)則、臨床規(guī)則,通過規(guī)則庫實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的全過程監(jiān)管,盡可能地從源頭來保障醫(yī)保基金安全。受醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)則庫的限制,醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)的過程中往往要考慮是否會(huì)觸及系統(tǒng)規(guī)則,一旦觸及規(guī)則庫中的限制性內(nèi)容,就會(huì)引發(fā)事前提醒。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管發(fā)揮了很大的作用,但同時(shí)規(guī)則庫也掣肘了醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)用藥,在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),當(dāng)前智能審核規(guī)則不完全適應(yīng)臨床診療需要和臨床診療指南,對(duì)于限制性用藥反饋意見比較大,多種藥品需要重復(fù)申訴,且同一問題申訴通過后反復(fù)被剔除審核,除此之外,很多新技術(shù)新項(xiàng)目無相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),致使相應(yīng)的新技術(shù)新項(xiàng)目無法開展,診斷技術(shù)和水平無法提高,無法滿足老百姓的就醫(yī)需求。

        四、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)未來發(fā)展重點(diǎn)

        (一)法制先行,構(gòu)建醫(yī)療保障制度法制體系

        我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)展已有40年,經(jīng)過不斷的改革與完善,已經(jīng)構(gòu)建起一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系,基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保,但醫(yī)療保障制度的碎片化依然存在,醫(yī)保基金安全仍然面臨風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療保障制度的法制化建設(shè)仍比較落后。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的發(fā)展過程中缺少法律制度的支撐,無法形成有效約束??v觀世界社會(huì)保障制度發(fā)展歷程,法制的建設(shè)一直走在前面,利用法律制度來保障社保制度的實(shí)施、系統(tǒng)的運(yùn)行。因此,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在未來的發(fā)展中將更加依賴于頂層制度的設(shè)計(jì),加強(qiáng)醫(yī)療保障制度的法制建設(shè),為智慧醫(yī)保及多種智能系統(tǒng)的應(yīng)用提供法制支撐。

        (二)組織領(lǐng)導(dǎo),加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍專項(xiàng)治理工作

        《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)為后續(xù)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍的完善創(chuàng)造了條件,在最近的醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”規(guī)劃中,可以看到各地醫(yī)保局都在提出要加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍專項(xiàng)治理工作,一方面是建立醫(yī)?;鸨O(jiān)管的人員專業(yè)隊(duì)伍,在招聘專業(yè)上更加注重專業(yè)的多元化和專業(yè)化,另一面是加強(qiáng)基金監(jiān)管人員醫(yī)保專業(yè)知識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn),對(duì)常見的疑難雜點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性梳理,對(duì)醫(yī)院醫(yī)保人員開展專項(xiàng)培訓(xùn),做到兩個(gè)凡是,“凡是有新政策必有政策的解讀,凡是有關(guān)鍵技術(shù)更新系統(tǒng)換代必有技術(shù)培訓(xùn)”。

        (三)政策引領(lǐng),完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)功能

        現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)挖掘、區(qū)塊鏈技術(shù)、軟件開發(fā)等技術(shù)都已經(jīng)有了較大發(fā)展,能夠滿足當(dāng)前醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的不斷升級(jí)和完善,但缺乏政策引導(dǎo)和資金的支持導(dǎo)致目前大部分地區(qū)的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)停留在簡(jiǎn)單的審核階段,在運(yùn)行的過程中出現(xiàn)了一些難操作、不協(xié)調(diào)、醫(yī)院系統(tǒng)接入困難、信息共享機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)等問題,在對(duì)健康數(shù)據(jù)的應(yīng)用上,也無法實(shí)現(xiàn)對(duì)患者、醫(yī)院數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘應(yīng)用。因此,醫(yī)保智能審核系統(tǒng)涉及多個(gè)部門,醫(yī)保部門要發(fā)揮主導(dǎo)作用,協(xié)同衛(wèi)健部門、財(cái)政部門、鄉(xiāng)村振興、人社等部門共同完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng),開發(fā)系統(tǒng)功能服務(wù)項(xiàng),逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)信息的互聯(lián)互通,加大對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)、健康大數(shù)據(jù)的開發(fā)合理利用。醫(yī)保部門要會(huì)同其他部門做好頂層制度設(shè)計(jì),做好配套政策,發(fā)揮政策的引領(lǐng)作用,在系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行、數(shù)據(jù)應(yīng)用上都有制度政策的保障。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的完善是一個(gè)長(zhǎng)期的過程,需要大量的資金支持,應(yīng)逐步加大市與市、省與省的合作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的共同開發(fā)與利用,最終形成區(qū)域化發(fā)展,在具備制度條件、技術(shù)條件、資金條件的基礎(chǔ)上,逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的整合與統(tǒng)一。

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