倪明月，馬夢珂

目前，我國60歲及以上人口接近2.5億人，并且聯(lián)合國預測到2035年我國老年人將高達28.5/100[1]，超過3.4億人，大約每4個人就會有1個老年人。我國人口老齡化趨勢日益嚴峻，老年人的整體健康狀態(tài)不容樂觀，據統(tǒng)計超過1.8億的老年人患有慢性病，42%的老年人同時患有兩種及以上的疾病，因此保障用藥安全對于“帶病生存”的老年人是一個亟待解決的問題。據2017年我國國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告顯示[2]，藥品不良反應事件共142.9萬件，每年約有50萬人死于用藥不當[3]。因受用藥種類多、用藥安全認知度不高等因素的影響，老年人極易發(fā)生藥物不良事件。這均提示老年人用藥安全問題不容忽視，減少藥物不良反應事件的發(fā)生對提升老年人生命質量至關重要。

1 居家老年人安全用藥管理的重要性

老年人常同時患有多種慢性疾病，比如糖尿病、腦卒中、冠心病、高血壓以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[4]，多病共存的老年人必然涉及多重用藥[5]，而這種多藥聯(lián)合治療的方式極有可能發(fā)生藥物之間的相互作用。并且老年人由于記憶力減退，容易漏服、錯服、多服藥物，導致降低藥物療效，甚至有加重病情的危險。更有部分老年人自認“久病成醫(yī)”，在用藥的過程中自作主張地加大或減少藥物劑量從而導致很多嚴重不良事件的發(fā)生。因此，對居家老年人進行用藥評估進而提高服藥依從性和用藥安全性是十分必要的。

2 我國居家老年人安全用藥現(xiàn)狀

據相關報告顯示，我國居家老年人平均每天同時服用3種或以上的藥物[6]。多重用藥可明顯增加因藥物相互作用所導致的藥物不良反應的風險，并且Beers研究標準調查顯示老年人不規(guī)范用藥已經廣泛地出現(xiàn)在家庭中[7]。在不規(guī)范用藥行為方面，我國老年人主要體現(xiàn)在缺乏安全用藥知識和未做好藥物安全管理兩個方面。這不僅和老年人自我管理能力和服藥依從性較差有關，也提示照顧者缺乏相關的安全用藥知識，并且未做好安全用藥的相關監(jiān)督。

居家老年人缺乏安全用藥知識主要問題是在非正規(guī)醫(yī)療機構用藥，聽信偏方、秘方，多院多科就診[8]，多處方用藥和劑量不準確等，并且由于經濟和家庭因素，“小病不就醫(yī)，大病亂投醫(yī)”的現(xiàn)象也較為普遍。在居家安全用藥管理方面存在的問題主要有不注意保護藥品標簽以致弄混藥物，出現(xiàn)錯服、漏服、重復用藥等問題；藥品存放不當，未注意防潮、避光、防熱等，導致藥品失效；服藥前未注意藥品有效期，未及時清理失效藥品，導致服用過期藥品等。這均可能產生嚴重的藥物不良反應，藥物不良反應輕者可引起身體不適，重者可致殘和致死。通過以上問題說明對老年人及其家屬進行安全用藥教育，普及相關安全用藥知識刻不容緩。

3 國內外常用的居家老年人安全用藥評估工具和其局限性

常用的安全用藥評估方法大致分為兩類。第一類是以主觀判斷為基礎的一種比較模糊的方法，為隱性標準[9]。一般是以已發(fā)表文獻為依據，結合病人基本信息進行判斷處方是否合適，評估結果主要依賴于評估者已掌握的臨床知識以及所獲取的最新醫(yī)學信息，常通過與藥物相關性的問題結合藥物合理指數(shù)(MAI)[10]、處方十步審查法、SAIL和TIDE等進行判斷。第二類是具有明確客觀標準的方法，為顯性標準[9]，通常是以國內外專家共識、意見和文獻為依托，無須進行過多的臨床判斷，常采用老年人安全用藥評估工具(SMA)、副反應量表(TESS)、Beers標準、Phadke標準、老年人潛在不恰當處方篩選工具(STOPP)[11]、Zhan標準和修訂版Morisky服藥依從性量表等。

3.1 隱形標準

3.1.1 藥物合理指數(shù)(MAI) MAI是在1992年被Hanlon等專家提出來的[12]，主要是通過對10個項目進行評估，進而考察處方質量和藥物的合理性。MAI需要研究者運用自己的臨床知識對病人使用藥物的合理性進行評分，依據量表對病人使用的藥物做出“合理”“比較合理”和“不合理”的判斷[13]，最后進行匯總。MAI的優(yōu)點在于適用于各種環(huán)境、藥物和條件，并且以老年病人為中心，可以進行一些具有針對性的個體化評估。缺點在于考慮的配伍問題不具體[13]，對評估者臨床知識與醫(yī)學信息要求較高，評估比較耗時，結果不是非常精確，所以在臨床上還未得到廣泛應用，需要繼續(xù)改進。

3.1.2 SAIL和TIDE標準 SAIL和TIDE[14]主要宗旨是：SAIL要求盡可能簡單地用藥，同時注意潛在不良反應，一定要根據適應證用藥[15]，對癥治療，最后要把用藥清單列出來交給病人。TIDE在就診中強調要為審查藥物安排時間，一定要避免藥物之間的相互作用，同時要注意藥物作用有個體差異性[15]，最后做好安全用藥健康指導。該評估工具可以依病人病情對用藥適當性做出比較精準評估，缺點是評估局限性較大，受評估者知識水平影響較大，不適合于大樣本的評價。

3.1.3 處方十步審查法 主要內容包括藥物的公示[16]；恰當理由用恰當藥物，保證正確用藥是根本；確保藥物類型和通用名[16]；了解ADR；識別ADR風險；清除無效藥物；清除無指證藥物；用副作用小的藥物替代；避免處方瀑布和采用“一種疾病一種藥物一天一次”[17]的原則。該方法有利于普及用藥知識，應用范圍也比較全面廣泛，但是對評估者臨床知識依賴性較大，不適合于大樣本的評價。

3.2 顯性標準

3.2.1 老年人安全用藥評估工具(SMA) SMA有16個風險評估的項目，共包含3個維度，20個條目，最高評估得分為28分，分值與藥物安全管理呈正相關。量表選項比較靈活，包含“是”“否”“可能”“有時”和“在一定程度上”等選項[11]，并且為被評估者的補充說明提供了空間。SMA主要功能除了對病人居家安全用藥進行評價，還能識別發(fā)現(xiàn)居家用藥中藥品保管和使用過程中潛在的不安全問題。相關研究發(fā)現(xiàn)，使用SMA可以提高病人服藥依從性，減少用藥安全隱患，可明顯提高居家老年人用藥安全性[11]。但是部分評估者認為如果對病人每日使用SMA進行評估，雖然有必要，但是非常耗時，并且個體化容易被忽視，因此在我國還未得到廣泛應用。

3.2.2 副反應量表(TESS) TESS由2個子量表組成，為TESS和治療記錄量表(TWIS)[18]，設計比較靈活，TWIS可以對未在TESS中出現(xiàn)的藥物及疾病等狀況進行補充說明。當評估者遇到量表中未涉及的情況，評估者需要加以補充，補充時需要判斷癥狀嚴重度[19]、采取相應的措施并注意使用藥物之間的聯(lián)系等。TESS量表設計靈活，標準明確，比較全面。缺點是對病人進行評價時需要參照并補充TWIS量表內容，變化性較強，比較耗時，并且對某些藥物不良反應描述不夠具體，因此還未在臨床上得到廣泛應用。

3.2.3 Beers標準 Beers標準是由藥學、老年醫(yī)學、護理學及精神藥理學等專家在回顧文獻的基礎上達成共識而建立[20]。自美國專家提出后，德國、日本、法國等國家均對其進行了修訂，使Beers標準本土化，并廣泛應用。我國剛開始因藥物因素等原因使用較少，但近幾年來研究應用逐漸增多。Beers標準經4次修訂[20]，更加準確和完善，可信度進一步提高。在識別老年病人潛在不安全用藥[21]、降低疾病治療費用和提高服藥依從性等方面均有成效。Beers標準的優(yōu)點體現(xiàn)在對老年病人用藥評估時無需過多臨床判斷，有一定的參照標準，涵括全面，內容詳細。缺點是標準中缺乏部分藥物問題，未涉及藥物之間相互作用。判斷最終結果時較模糊，不夠精確，整個評估過程也較耗時，因此需要不斷進行補充改進。

3.2.4 Phadke標準 Phadke是在評估安全用藥方面的一種普適性判斷標準。Phadke有30分的模板參照，評分標準明確具體，最終結果分為合理用藥、不太合理用藥和不合理用藥[22]。運用Phadke進行評估比較省時，并且因為標準明確具體，所以最終結果區(qū)分明顯，有差別度和比較性，便于客觀判斷。缺點是在臨床實踐中，病人多為多重用藥，而標準闡述的多為單種藥物，缺乏藥物之間關系，因此在臨床中還沒有得到廣泛應用。

3.2.5 Zhan標準和老年人不恰當處方工具(IPET) Zhan標準和IPET均是在Beers標準上修改制訂而成。Zhan標準將33種不恰當?shù)挠盟幈容^詳細地分成三大類：第一類是禁止使用的不恰當藥物，第二類是不太恰當?shù)乃幬?，第三類是稍微不恰當?shù)乃幬颷23]。因Zhan標準對藥物分類較詳細，標準明確具體，所以評估者進行參照評價比較方便，可操作性較強，結果比較明確，適用于大樣本的評估。缺點是藥物種類不多，并且對于不安全用藥分類的原因未進行解釋說明。IPET共對老年人不適合使用的71種藥物[23]進行了篩查研究，最終選擇了38種[23]作為標準在加拿大發(fā)布使用。IPET中有18種藥物是老年人禁忌使用的，有4種是藥物之間會發(fā)生相互作用的，有16種是疾病與藥物會發(fā)生相互作用的。IPET的優(yōu)點是以臨床藥物分類，實用性強，并且針對藥物與疾病、藥物與藥物會發(fā)生不良反應的處方提出了代替方案。IPET不足之處則是覆蓋的藥物比較少，并且未根據最新的循證醫(yī)學數(shù)據進行修訂。

3.2.6 老年人不適當處方篩查工具(STOPP) STOPP標準是由愛爾蘭專家制訂，在歐洲國家得到廣泛應用,一度被認為是歐洲的Beers標準。不過STOPP比Beers標準與藥物不良反應之間的關系更為密切。STOPP對老年人用藥的不合理劑量和不合理性進行了說明，并涵括了64個老年人不宜使用的藥物指標[24]。2014年版STOPP標準在第1版基礎上增加、修訂和刪減了一些標準，最終形成包括81條、13大類[24]的潛在不恰當用藥新標準，內容更為詳細具體，涉及的藥物更多，相對于其他標準，更加準確靈敏，與臨床結合得更加緊密，因此在多個國家得以發(fā)展運用，加之其客觀性較強，該標準已被廣泛應用于對住院的老年慢性病病人和社區(qū)居家老年人的評估，可以有效地避免老年人發(fā)生藥物不良反應事件。STOPP的不足之處是雖然進行了分類，但分類系統(tǒng)有些混亂，不易查詢，并且一些藥物名稱的標注不夠具體。STOPP中某些情況也不是老年人絕對禁用或絕對不恰當用藥，需要進一步進行更新和改進。

3.2.7 修訂版Morisky服藥依從性量表(MMAS-8) MMAS-8是以MMAS-4為基礎，由Morisky等多位專家提出，多用于評估出院病人的服藥依從性。MMAS-8信效度好[25]、敏感性高、實用性強，包含8個條目，運用簡單方便。相關研究表示，MMAS-8已被廣泛應用于對機械瓣膜置換術后病人、痛風[25]、肺結核、高血壓病等慢性疾病病人服藥依從性的評估。但MMAS-8評估比較局限，是評估安全用藥方面的一個普適性量表，和病人使用的某些特定藥物及疾病關聯(lián)性不夠緊密。

4 展望

綜上所述，目前老年人安全用藥評估工具主要是國外制定的，各個標準的側重和局限性也比較明顯。由于地域局限性和標準覆蓋面的差異性，各國對老年人安全用藥評估使用的標準也有所不同。國內外臨床上應用較廣泛的是STOPP和Beers標準。但是各個安全用藥評估工具均以西藥為主，還未研發(fā)出中西藥結合或者適合我國中藥特色的安全用藥評估工具。同時，我國老年人安全用藥評估工具比較局限，一般是從單個方面如老年人服藥依從性、用藥的不良反應及藥物儲存和管理等進行評估，缺乏更加完善的整體評價與管理系統(tǒng)。因此，衷心希望廣大醫(yī)護人員在參考國內外的老年人安全用藥評估工具的基礎上，構建出符合我國老年人用藥現(xiàn)狀的安全用藥評估系統(tǒng)，為老年人安全用藥的發(fā)展提供更加有力的科學依據，同時也為提高老年人生活質量做出貢獻。