孫 晶，嚴 謹

新生兒消化道穿孔是病死率較高的新生兒急腹癥，常合并膿毒癥、脫水、離子紊亂、多器官系統(tǒng)功能障礙等[1]，多發(fā)生在新生兒出生后的2～7 d[2]。其起病急，進展迅速，病情危重，病死率極高[3-4]。而早產(chǎn)、重癥感染又是新生兒死亡的主要原因[1,3]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)能有效地清除炎癥因子，減輕炎性反應[5-6]，并可糾正病人酸堿、電解質紊亂，改善病人肝腎功能[7]，降低病死率[8]。近年來CRRT作為重要的急救技術，在兒童膿毒癥中的應用逐步發(fā)展，提高了患兒的存活率[9]，但在早產(chǎn)兒中的應用少有報道?，F(xiàn)將我院收治的1例胃穿孔合并彌漫性腹膜炎至膿毒癥休克的早產(chǎn)兒術后行CRRT的救治與護理報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，出生2 d，因“腹脹伴呻吟氣促20 h”于2018年9月24日急診入我院。患兒系36周+6的早產(chǎn)兒，于2018年9月22日自然分娩產(chǎn)出，出生體重2.8 kg?；純喝朐簳r體溫37.4 ℃，脈搏182/min，呼吸60/min，血壓74/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體查見腹部明顯膨隆，腹壁皮膚靜脈清晰可見，毛細血管充盈時間大于3 s，腹壁皮膚透亮，可見散在紅色條索狀紋理，未見胃腸型及蠕動波，按壓時患兒有哭鬧，腸鳴音未聞及。入科血氣分析示代謝性酸中毒(鼻導管給氧下)：pH值7.187，二氧化碳分壓(PCO2)15.5 mmHg，氧分壓(PO2)198 mmHg，剩余堿(BE-)22 mmol/L，HCO3-5.7 mmol/L，血氧飽和度99.7%，乳酸(Lac) 7.7 mmol/L。急診胸腹片可見腹部大片狀積氣樣改變，左腹部斑絮狀模糊影，提示消化道穿孔。急診CT顯示腹腔內(nèi)見較多游離氣體影，大量腹腔積液，局部腹膜增厚。患兒入院后立即留置胃管，行胃腸減壓，4 h內(nèi)在全身麻醉下行急診“胃部分切除+胃壁修補術”。術中見胃前壁穿孔處胃壁肌層缺失，胃黏膜呈灰紫色，徹底去除壞死組織至正常胃壁，全層內(nèi)翻縫合加漿肌層縫合修補，并用生理鹽水行腹腔沖洗引流。胃壁組織病理檢查結果示：胃黏膜糜爛，出血水腫，伴多量急慢性炎性細胞浸潤。術后在氣管插管下送新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)繼續(xù)治療，溫箱保暖、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、升壓、利尿、擴容、持續(xù)胃腸減壓、營養(yǎng)支持等?；純盒g后第2天開始行持續(xù)腎替代治療48 h；術后10 d停止胃腸減壓，于第12天開始鼻飼早產(chǎn)奶進行微量喂養(yǎng)，根據(jù)患兒耐受度緩慢調至口服喂養(yǎng)。住院第68天患兒可自行口服完成全部奶量，全身皮膚較紅潤，體重3.2kg且增長穩(wěn)定，精神反應良好，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。

2 護理

2.1 患兒入院時急診處理 該患兒入院時精神反應差，痛苦面容，生命垂危。立即將患兒置輻射臺保暖，中心管道給氧，開通靜脈通路，留置胃管行胃腸減壓，連接心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，遵醫(yī)囑抗感染、補液等治療。

2.2 完善術前準備 急性胃穿孔一旦確診需立即手術治療。研究表明，患兒發(fā)病至就診、手術時間是影響預后的主要因素，就診與手術時間越晚，預后越差[10]；低出生體重早產(chǎn)兒病死率更高。立即完善術前準備：行抽血、CT等相關檢查；積極配血、備血等，以為術中用血、搶救需要；行橈動脈置管，以便連續(xù)監(jiān)測動脈血壓及定時行血氣分析；于右側大隱靜脈置入中心靜脈置管(PICC)，以備搶救、大量輸液時用；留置導尿管，方便準確記錄尿量；妥善準備呼吸機、吸引裝置、氣管插管等搶救用物置床旁。

2.3 術后護理

2.3.1 補充血容量，糾正休克反應 由于患兒術前病情危重，變化快，已合并急性腹膜炎和內(nèi)環(huán)境失衡，有感染性休克的風險；且早產(chǎn)兒本身器官發(fā)育不成熟、功能代償不足，短時間內(nèi)不宜輸入大量液體，因而很可能存在術前補液、擴容不充分等情況，加上麻醉和手術的應激反應、術中失血等，需警惕低血容量休克。需密切觀察患兒心率、血壓、尿量、血氧飽和度與血氣等變化。

該患兒在術后陸續(xù)出現(xiàn)全身皮膚蒼白硬腫，四肢末梢冰涼，血氣示酸中毒，血壓波動在(40～55)/(25～35)mmHg。予以碳酸氫鈉維持酸堿平衡，腎上腺素升壓，多巴胺、多巴酚丁胺改善外周血液循環(huán)；加用人血白蛋白提高膠體滲透壓，呋塞米利尿。患兒多次查血常規(guī)示紅細胞、血紅蛋白均低，血小板呈進行性下降，陸續(xù)予以同型血小板、去白細胞懸浮紅細胞、冷沉淀、凝血因子等輸入，補充血細胞，擴充血容量，抗凝血，防止低容量性休克。并予以抗生素聯(lián)合用藥，防止全身感染加重致膿毒癥休克。在積極補充血液制品、糾酸、抗感染、補液擴容過程中準確記錄患兒出入水量，適當調整入量，以維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；純涸谏鲜龇e極對癥支持治療35 d后生命體征日漸平穩(wěn)，全身皮膚漸紅潤。

2.3.2 呼吸道管理 胃穿孔時大量氣體進入腹腔,使橫膈抬高,嚴重影響了新生兒以腹式呼吸為主的呼吸運動，使肺膨脹不全,導致患兒氣促、呼吸困難而缺氧、CO2潴留，繼而出現(xiàn)一系列生理代謝紊亂，重者死亡[11]。因此，加強呼吸道管理，維持有效呼吸是保證搶救成功的關鍵之一，也是維持生命的基本要求。

該患兒術后予以氣管插管呼吸機輔助通氣14 d，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在90%以上。后改為高流量無創(chuàng)輔助通氣8 d，再逐漸過渡到鼻導管吸氧。在輔助呼吸中，妥善固定氣管導管，安普貼減壓保護皮膚后再雙重固定導管位置，防止呼吸機管道受壓與脫落，定時更換濕化器內(nèi)的蒸餾水，以濕化患兒的氣道，并加強患兒口腔護理。密切觀察患兒心率、呼吸、面色、血氧、血氣等變化，防止呼吸機過度通氣導致酸堿平衡紊亂。由于氣管插管時間過長，患兒痰多，予以霧化稀釋痰液后再吸出，以保持呼吸道通暢，在吸痰過程中嚴格無菌操作。為防止壓瘡以及呼吸道分泌物墜積至呼吸道感染的發(fā)生，定時為患兒更換體位，2 h翻身1次，翻身后輔助叩背排痰，涂賽膚潤后按摩背部?；純焊母吡髁繜o創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，偶有氣促、口吐泡沫、血氧飽和度下降現(xiàn)象，調整其體位至右側臥位后可逐漸恢復，考慮系患兒術后平臥位時胃經(jīng)膈孔上移至胸腔，壓迫肺部而出現(xiàn)的暫時性血氧飽和度下降，繼續(xù)加強叩背、霧化及吸痰等護理。

2.3.3 CRRT護理 CRRT是采用高通透性、 生物相容性好的濾器替代腎臟對液體進行過濾，緩慢、連續(xù)地排出過多的水分與代謝產(chǎn)物，從而穩(wěn)定血流動力學，以達到調節(jié)和維持機體血液中水電解質和酸堿平衡的效果[12-13]。目前已廣泛應用于中毒、腎衰竭、膿毒癥和多臟器功能衰竭等方面的治療[14-16]?；純盒g后第1天開始，全身腫脹逐漸加重。第2天時尿量明顯減少[<0.5 mL/(kg·h)]，肌酐持續(xù)升高，予以補充白蛋白、呋塞米利尿后不能緩解，考慮重癥感染導致急性腎衰竭。遂進行CRRT，清除體內(nèi)過多的水分、肌酐、代謝廢物及毒素等，以糾正

水電解質紊亂，確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在CRRT過程中設專人管理，維持室溫在24～26 ℃。護理要點：①嚴密監(jiān)測患兒生命體征，如意識、體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、動脈血壓、中心靜脈壓、毛細血管再充盈時間、尿量等。由于CRRT過程中需要大量的置換液，置換液的輸入很可能發(fā)生熱原反應或低體溫，因此，置換液應現(xiàn)配現(xiàn)用，并放入恒溫箱加溫后輸入。②必須精確控制流量，準確記錄每小時出入量,及時調整脫水速度。輸入量過多會加重患兒全身水腫，增加心肺功能負擔；超濾量過多則可導致患兒循環(huán)血量減少，引起休克等反應。③定時監(jiān)測濾前濾后血氣與電解質生化各項指標，觀察血糖、活化部分凝血酶時間等變化,適時調整抗凝劑劑量以及置換液中各離子的入量、鈣劑的輸入與管道的脫水速度。一般于上機后0.5～1.0 h，之后根據(jù)病情每隔4～6 h檢測1次濾前濾后血氣與電解質生化。該患兒上機30 min后濾前濾后血氣結果示濾后血鈣低，予調整葡萄糖酸鈣速度為3 mL/h，脫水速度調整為7 mL/h。④密切觀察管道及濾器情況，監(jiān)測各壓力(動脈壓、靜脈壓、跨膜壓)變化，及時處理各種報警，使儀器維持正常工作狀態(tài)，確保CRRT順利進行。

患兒行CRRT 48 h后全身硬腫逐漸消退，24 h尿量增加至380 mL。需要注意的是：停止CRRT的早期需限制氨基酸的入量，根據(jù)腎功能結果來調整氨基酸用量；同時警惕再次出現(xiàn)水腫加重、尿量減少的情況。

2.3.4 管道護理

2.3.4.1 胃管護理 該患兒從入院開始即通過胃管行胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹脹，并改善患兒的呼吸。術后留置胃管可減輕患兒胃腸道與腹腔的張力，利于切口愈合，并通過胃管引流物來判斷胃內(nèi)有無活動性出血，觀察止血效果。因此，妥善固定胃管防止滑脫與堵管不可掉以輕心。為防止胃管壓迫皮膚與意外滑脫，用3M彈性柔棉寬膠帶蝶形固定胃管于患兒鼻翼上，在患兒臉頰部貼安普貼后再次膠布固定，胃管尾端接自制的簡易引流裝置(用60 mL注射器去除活塞，將其針頭穿透活塞軟膠使注射器空筒與大氣相通，再將胃管注食口接頭與注射器乳頭連接，即可做成簡易的引流裝置)。在留置胃管過程中必須嚴密切觀察胃管引流液顏色、量、性狀變化，2 h用生理鹽水抽吸胃管，清除血細胞凝集塊，保持胃管通暢防止堵管。抽吸時動作輕柔，切勿因壓力過大損傷胃黏膜導致出血。若胃管意外滑脫，或短時間內(nèi)引流出大量鮮血，必須立即報告醫(yī)生，積極處理。

2.3.4.2 CRRT血管通路的護理 血管通路的建立和合理管理是血液凈化技術的關鍵[17-18]。為了保證足夠的血流通過，一般選擇安全、方便止血、并發(fā)癥少、置管成功率高的大靜脈置管。導管管腔太粗或太細都會影響血流，不利于CRRT的進行。而合適的血液凈化管路和濾器選擇是保證CRRT順利進行的前提，兒童的循環(huán)血容量較成人少，濾器型號大小需根據(jù)患兒的體重與病情來選擇。

該患兒術后全身硬腫明顯，血管條件差，一次性穿刺成功較困難，為減輕患兒痛苦，提高置管成功率，使用7.0F單針雙腔管在B超引導下行左側股靜脈穿刺。置管后妥善固定股靜脈導管，防止導管脫落、扭曲，并嚴格執(zhí)行無菌操作，導管使用前用生理鹽水沖洗，使用后用1 U/mL低濃度肝素鈉正壓封管預防血栓形成，并用無菌紗布包裹。密切觀察穿刺點是否有紅腫熱痛、滲血、滲液等表現(xiàn)，7 d更換1次敷料，以防止導管相關性感染發(fā)生。若穿刺點有滲血滲液應立即清潔消毒穿刺點，換膜處理；同時可用無菌棉球或紗布在穿刺點上方按壓止血，按壓時注意觀察下肢足背動脈搏動、皮膚溫度與顏色變化，警惕按壓過緊影響肢體血液循環(huán)。該患兒的血液濾過器型號為百特HF400，濾器血容量18 mL左右。上機前予以去白細胞懸浮紅細胞100 mL預充管路。為了保證濾器管路通暢，防止體外循環(huán)回路血液凝固，抗凝是關鍵，需根據(jù)患兒的病情選擇合適的抗凝劑來減少凝血、血栓的形成[19]?？鼓齽┦褂貌划斂赡軙T發(fā)全身出血加重，增加死亡率[20]。因此，在治療前需對患兒凝血功能、出血傾向進行評估。目前使用最廣泛的抗凝劑仍是普通肝素或低分子肝素,但其在抗凝的同時也會增加出凝血的風險,甚至可能導致病人的死亡[20-21]。由于該患兒尚處于術后早期，已經(jīng)存在高危出血的風險，因此選用了枸櫞酸鈉以20 mL/h的速度行體外抗凝治療，濾后以2 mL/h的速度輸入葡萄糖酸鈣溶液。其原理是構枸櫞酸離子與血中Ca2+結合可形成難以解離的可溶性絡合物，因而降低血中Ca2+濃度,達到抗凝作用，而抗凝劑與鈣劑的劑量及輸入速度則根據(jù)活化部分凝血酶時間以及濾前濾后Ca2+濃度來調整。研究表明，采用局部枸櫞酸體外抗凝(RCA),對有高危出血傾向者行血液透析時更安全、更有效[19,22-24]。

2.3.5 腹部切口護理 切口裂開和感染是腹部手術后最常見的并發(fā)癥之一[25-26]。慢性營養(yǎng)不良,血漿蛋白低、維生素缺乏、切口組織水腫、腹壓增高等都可影響腹部切口組織的修復與愈合，易導致切口感染與裂開[27-28]。該患兒術前禁食，攝入少，營養(yǎng)狀況差，加上疾病導致機體消耗多，體質差。為了減輕患兒疼痛，降低腹部壓力，術后予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，持續(xù)胃腸減壓，并予彈力繃帶包扎傷口敷料，以減輕腹壁切口張力，防止切口裂開或形成切口疝。同時密切觀察患兒的呼吸情況以及下肢皮膚溫度與動脈搏動，防止繃帶包扎過緊影響患兒呼吸和下肢循環(huán)。若切口敷料有滲液滲血，應遵守無菌原則更換敷料、消毒清潔傷口，以減少外源性污染。該患兒腹部切口愈合較慢，于術后12 d開始予以間斷拆除腹部縫線，術后第18天拔出腹部引流管，繼續(xù)加強傷口換藥與營養(yǎng)支持等處理后第22天，患兒腹部傷口與腹腔引流部位傷口基本完整愈合。

2.4 營養(yǎng)支持與飲食護理

2.4.1 營養(yǎng)支持 合理的營養(yǎng)支持是保證患兒健康成長的物質基礎，更是提高早產(chǎn)兒存活率的關鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關系到患兒近期的生長和疾病的轉歸，也影響著患兒長期的生存質量[29]。該患兒系新生早產(chǎn)兒，加上疾病原因長時間禁食，攝入少，手術創(chuàng)傷消耗大，機體營養(yǎng)儲備明顯不足，能量處于嚴重失衡狀態(tài)。為滿足機體生理需要、促進術后切口修復與愈合，加強腸內(nèi)外營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境平衡至關重要。在禁食期間通過PICC給患兒行完全胃腸外營養(yǎng)支持，并定時監(jiān)測患兒的血糖、血脂等變化，以調整靜脈營養(yǎng)液的成分配比。

2.4.2 飲食護理 患兒系胃穿孔術后需重點觀察其消化道癥狀，比如有無腹脹嘔吐、是否排便通氣等，適時適當開奶。奶量的增加根據(jù)患兒的體重、胃容量大小與腸內(nèi)消化情況決定，從最小劑量開始，少量多次，緩慢地增加[30]。喂養(yǎng)時抬高患兒頭部30°，拍背拍嗝，防止較多空氣進入胃內(nèi)，引起腹脹或溢奶。嚴密觀察患兒胃潴留的量與色、大便顏色與性狀、血氧飽和度變化等。若患兒有嘔吐、腹脹，奶液潴留超過一次攝入量2倍時應暫停喂養(yǎng)1次；若患兒出現(xiàn)不明原因哭吵，安撫無效時需警惕胃吻合口瘺，盡快報告醫(yī)生，查明原因，積極處理。同時密切關注患兒體重增長情況，適時調整治療與營養(yǎng)方案。該患兒術后12 d出現(xiàn)腸鳴音，肛門正常排便排氣，胃管內(nèi)回抽出淡綠色液體約2 mL，醫(yī)囑予以早產(chǎn)兒配方奶1 mL每隔2 h鼻飼進行微量腸道喂養(yǎng)，促進胃腸動力成熟。微量喂養(yǎng)3 d后患兒耐受好，予以益生菌調節(jié)腸道菌群促進消化吸收。但由于患兒在術中部分胃被切除，胃容量小，奶量的增加不太理想，且早期經(jīng)口喂養(yǎng)效果與體重增長欠佳，予以加強非營養(yǎng)性吸吮鍛煉，改善患兒吸吮能力，促進其胃腸道的生長發(fā)育及胃腸功能的成熟，并加以補充母乳強化劑促進生長。術后第50天患兒可完全經(jīng)口喂養(yǎng)，耐受好，精神反應可，體重增長可。

2.5 出院指導 手術是胃穿孔唯一有效的治療方式[2]，早產(chǎn)和低出生體重是影響患兒預后的主要相關因素[1]。由于患兒手術消耗大，住院時間長，胃部分切除后容量小，胃的生長與功能發(fā)育尚需較長一段時間的恢復，且患兒本身為早產(chǎn)出生，出院后需繼續(xù)加強喂養(yǎng)。建議母乳或配方奶喂養(yǎng)時每日喂養(yǎng)量盡可能達到180 mL/kg，少量多餐，喂奶后拍背，并保持右側臥位半小時以上，預防腹脹與溢奶發(fā)生。指導患兒家屬進行嬰兒撫觸、主動/被動操，促進患兒神經(jīng)行為發(fā)育。交代家屬攜患兒按時門診復查，每周稱體重，監(jiān)測患兒生長發(fā)育與神經(jīng)運動等情況，必要時早期干預治療。

3 小結

及早確診、盡早手術和圍術期治療與護理是提高新生兒胃穿孔治愈率的關鍵。但術后合并嚴重感染、腎衰竭而使用連續(xù)性血液凈化時護理難度大，護理人員應有扎實的?？浦R與高度的責任心。熟練掌握CRRT操作技術，嚴密觀察患兒生命體征變化，妥善固定各種導管，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度預防外源性感染，并加強對患兒的呼吸道、傷口、喂養(yǎng)管理和營養(yǎng)支持等都至關重要。