張莉莉，陳建紅

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)科的發(fā)展，越來越多的危重孕產(chǎn)婦得到救治。然而臨床中尤其是綜合性的三級甲等醫(yī)院，很大一部分危重孕產(chǎn)婦來自于被臨床診斷為不宜妊娠的腎臟疾病病人，由于妊娠加重了腎臟疾病的病情，甚至進展到疾病的終末階段[1]。妊娠是育齡婦女急性腎損傷(AKI)的一個主要原因，AKI和先兆子癇(PE)可導(dǎo)致繼發(fā)性慢性腎臟疾病(CKD)，PE

是母親未來發(fā)展為CKD和終末期腎病(ESRD)的危險因素，也是發(fā)展中國家的AKI和孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。病人妊娠期間存在一些對孕婦、胎兒、新生兒的不利因素或合并癥，而對孕婦、胎兒、新生兒有較大的危險，往往導(dǎo)致高危妊娠[3]。研究顯示，高危妊娠嚴(yán)重者可危害孕婦、胎兒及新生兒，導(dǎo)致新生兒先天畸形、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、難產(chǎn)、腦損傷、代謝紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至增加孕產(chǎn)婦及圍生期死亡率[4]。對母兒、對家庭、對醫(yī)務(wù)人員都是一種極為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)對不宜妊娠的腎臟疾病研究較多，而不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠的研究較少。本研究旨在對國內(nèi)外不宜妊娠腎臟疾病的分類、影響、干預(yù)手段進行綜述，以期為國內(nèi)不宜妊娠腎臟疾病病人自行妊娠的科學(xué)護理管理提供借鑒。

1 國內(nèi)外不宜妊娠的腎臟疾病

不宜妊娠的腎臟疾病包括原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小球間質(zhì)性疾病、急性腎衰竭、慢性腎功能受損、多囊腎、腎移植術(shù)后、維持性血液透析和一側(cè)腎切除病人[1]。原發(fā)性腎小球疾病包括急性腎小球腎炎、急劇進展的腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征；繼發(fā)性腎小球腎炎包括狼瘡腎炎、干燥綜合征、過敏性紫癜、糖尿病腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、多發(fā)性硬化；腎小球間質(zhì)性疾病包括急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎等[1]。Hladunewich[5]表明，患有潛在CKD的婦女是孕產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局的高危人群之一，在CKD早期腎功能喪失和妊娠相關(guān)并發(fā)癥的可能性尚小，而在CKD的晚期則顯著增加。Williams等[6]研究表明，即使是輕微的腎功能不全也會明顯增加不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險。Kendrick等[7]同樣證實了CKD孕婦是高危人群，有病變的腎臟可能無法適應(yīng)正常的妊娠生理變化，從而導(dǎo)致不良后果。晚期腎功能不全妊娠臨床是罕見的，目前還沒有針對這些病人腎病護理的建議[8]。Pesce等[9]另一項研究表明，盡管腎移植可改善終末期腎病婦女的生殖功能，但由于存在不良母嬰結(jié)局的風(fēng)險，腎移植受者的妊娠仍然具有挑戰(zhàn)性。另外，Yefet等[10]研究表明，阿爾波特綜合征伴發(fā)腎功能不全或高血壓病人合并妊娠，將導(dǎo)致腎功能的急劇惡化，進而發(fā)展為終末期腎病。

2 不宜妊娠腎臟疾病自行妊娠對母兒的影響

Fischer等[11]研究了科羅拉多州1989年—2001年747368例新生兒的出生和死亡數(shù)據(jù)證明，其中911例新生兒由患有腎病的孕婦分娩，4 606例新生兒沒有腎病的孕婦分娩，有腎臟疾病的母親發(fā)生不良胎兒結(jié)局的頻率(18.2%)明顯高于無腎臟疾病的母親(9.5%)，包括胎兒早產(chǎn)、低出生體重或新生兒死亡；患有腎臟疾病的母親與沒有患有腎臟疾病的母親相比，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性(13.7%)要高得多(4.3%)，不良孕婦結(jié)局包括子癇前期、子癇或胎盤早剝。有研究顯示，腎臟疾病合并妊娠的胎兒與母親的結(jié)局明顯較差，早產(chǎn)率從10%～80%，低出生體重率從4%～43%，胎兒死亡率從4%～31%，先兆子癇率從22%～54%[12]。Hladunewich[5]同樣證實了患有腎臟疾病的婦女面臨著與妊娠相關(guān)的不良后果的風(fēng)險，包括潛在腎功能障礙的進展、腎臟疾病的發(fā)作以及不良妊娠并發(fā)癥，如子癇前期和早產(chǎn)，目前盡管對腎功能不全進展的機制以及對不良妊娠結(jié)局的影響因素了解甚少，但隨著婦女在腎臟疾病每個階段的進展，妊娠對母親和嬰兒都變得更加危險，特別是在存在大量蛋白尿和/或高血壓以及糖尿病和狼瘡等共病的情況下。Panaye等[8]研究表明，晚期腎功能不全病人的生育能力有所下降，但通過醫(yī)學(xué)上的干預(yù)，雖然預(yù)后有了很大的改善，但仍然存在重大風(fēng)險，不僅包括母親的風(fēng)險(前置胎盤、胎盤早剝)，而且同樣包括胎兒的風(fēng)險(早產(chǎn)、子宮內(nèi)生長遲緩、子宮內(nèi)胎兒死亡)，高達42%～67%的妊娠維持透析病人出現(xiàn)高血壓，20%的病人診斷為子癇前期。單中心產(chǎn)科急性腎損傷(AKI)的經(jīng)驗顯示，發(fā)達國家的產(chǎn)科發(fā)病率為1%～2.8%，發(fā)展中國家仍為9%～25%，缺乏產(chǎn)前保健(80.8%)是產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致腎衰竭的主要因素，其中產(chǎn)科出血(38.46%)是產(chǎn)科AKI最常見的病因，也是孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率主要原因[13]。

3 不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠的醫(yī)學(xué)干預(yù)

Fischer等[11]研究表明，患有潛在腎臟疾病的婦女是孕產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局的高危人群之一，由于腎臟在母體對妊娠的調(diào)節(jié)中起著如此重要的作用，妊娠相關(guān)風(fēng)險也隨著腎臟疾病的發(fā)展而增加，當(dāng)婦女只有輕度腎功能不全而不是晚期腎功能不全，并且高血壓和蛋白尿得到良好管理和控制時懷孕更安全。一旦發(fā)展為子癇前期，往往導(dǎo)致母體的腎功能進一步惡化，從而減少腎血流量，嚴(yán)重威脅母體的腎功能，在這種情況下，必須避免使用腎毒性藥物，并通過仔細(xì)的液體管理來恢復(fù)母親的血液循環(huán)，避免產(chǎn)婦發(fā)生肺水腫[5]。對于許多腎臟疾病，首選的降壓藥包括ACEIs和ARBs，因為已知它們可以減少蛋白尿并可能延緩腎病的進展，然而這兩類都是致畸的，并且與新生兒心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形的風(fēng)險增加有關(guān)。因此，這些藥物應(yīng)該在懷孕前換成更安全替代品，如甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平[11-12]。在腎臟病學(xué)資源有限的情況下懷孕通常是第一個也是唯一一個時機可以及時診斷慢性腎臟疾病,針對這部分孕產(chǎn)婦需要進一步加強妊娠規(guī)劃及未來管理[14-16]。因此，腎病學(xué)家應(yīng)該積極參與懷孕計劃，幫助患有各種類型和不同階段腎臟疾病的年輕女性找到最佳時間來考慮受孕，提供生殖咨詢，并為她們懷孕做好準(zhǔn)備。Panaye等[8]研究清楚地表明腎臟疾病是影響胎兒和產(chǎn)婦不良結(jié)局的一個重要的獨立危險因素，不宜妊娠的腎臟疾病合并妊娠與胎兒不良事件增加近2倍、母體不良事件增加2～4倍有獨立相關(guān)，這些結(jié)果應(yīng)有助于醫(yī)生對婦女進行風(fēng)險分層，以便進行適當(dāng)?shù)娜焉镒稍兒凸芾?，因此他們希望在出生證明上適當(dāng)注明引起腎功能明顯紊亂、尿路異常和高血壓的重要腎臟疾病，會具有較高的特異性。目前，隨著透析妊娠發(fā)生率的增加，母兒預(yù)后明顯改善，胎兒存活率目前接近80%，因此更好地了解透析病人懷孕的特點、治療方案和母嬰風(fēng)險，進行早期和最佳的心理支持和護理，加上產(chǎn)科隨訪，將有效改善預(yù)后[8]。Yefet等[10]表明，現(xiàn)有資料提示Alport綜合征妊娠并發(fā)癥的預(yù)測因素與其他腎臟疾病相似，包括高齡、妊娠前基礎(chǔ)腎功能、慢性高血壓、先兆子癇，在腎功能惡化之前盡早分娩似乎是明智的。因此，腎病學(xué)家和產(chǎn)科醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)是全面護理的中心支柱。有研究認(rèn)為計劃生育咨詢是臨床護理的重要組成部分，產(chǎn)前保健不足往往導(dǎo)致發(fā)展中國家高發(fā)病率的原因，也是產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致腎衰竭的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，80.8%的AKI病人沒有接受產(chǎn)前保健[8,10,17]，這與Khalil等[18]進行的一項研究相當(dāng)，其中68%的病人沒有進行產(chǎn)前檢查，改善現(xiàn)有的衛(wèi)生保健設(shè)施、運輸設(shè)施、早期轉(zhuǎn)診和建立更多產(chǎn)科重癥護理單位，提供多學(xué)科服務(wù)的設(shè)施，可降低與產(chǎn)科AKI有關(guān)的死亡率和發(fā)病率。Hladunewich[5]研究表明，由于腎臟在母體對妊娠的調(diào)節(jié)中起著重要的作用，妊娠相關(guān)風(fēng)險也隨著CKD的發(fā)展而增加，當(dāng)婦女只有輕度腎功能不全而不是晚期腎功能不全，并且高血壓和蛋白尿得到良好管理和控制時懷孕更安全。因此，腎病學(xué)家應(yīng)該積極參與懷孕計劃，幫助患有各種類型和不同階段CKD的年輕女性找到最佳時間來考慮受孕，提供生殖咨詢，并為她們懷孕做好準(zhǔn)備。有研究表明，不宜妊娠的腎臟疾病自行妊娠對孕產(chǎn)婦的情緒會產(chǎn)生影響，并強調(diào)了患有慢性病的年輕婦女以及在多學(xué)科環(huán)境中接受護理的潛在好處，多方面證實了情感支持的重要性[4,19-20]。Tong等[21-22]研究表明，對腎病病人來說，健康風(fēng)險、家庭負(fù)擔(dān)和胎兒畸形的認(rèn)知風(fēng)險會使懷孕決策在情感上變得復(fù)雜，積極提供咨詢，給予腎病學(xué)家、生殖和產(chǎn)科專家的多學(xué)科護理以及心理支持，可能會改善對不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠問題的管理。

4 小結(jié)

綜上所述，從目前國內(nèi)外的研究來看，臨床診斷不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠的風(fēng)險大，并發(fā)癥多，母兒死亡率高，多學(xué)科的干預(yù)、護理以及心理支持能有效降低母兒并發(fā)癥。目前國內(nèi)針對這一類孕產(chǎn)婦的心理狀況及其影響因素的研究甚少，將成為下一步工作研究的重點。