沈 洪

傷口相關(guān)性疼痛(wound-related pain,WRP)是因皮膚的開放性損傷而引起的一種不愉快的體驗或與皮膚損傷直接相關(guān)有害的癥狀[1]。傷口疼痛的發(fā)生主要是因為皮膚和體表黏膜的游離神經(jīng)末梢分布廣泛，皮膚的痛點與神經(jīng)末梢相對應(yīng)，當傷口處理時器械等經(jīng)常對皮膚進行傷害性刺激，這些刺激可使病人對疼痛變得更敏感。在傷口處理中揭除傷口敷料、清洗傷口、清除壞死組織等操作均會不同程度加重病人對疼痛的感知。很多護理人員在換藥時意識到病人的疼痛，但一般不會采取干預措施來減輕病人的疼痛[2]。因此，傷口換藥的疼痛一直困擾著廣大病人，有病人因此不敢換藥，有病人因?qū)μ弁吹目謶侄憩F(xiàn)過激，影響醫(yī)務(wù)人員對傷口處理[3]。此外，疼痛能夠引起機體的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，從而延長傷口的愈合[4]。也有大量研究證據(jù)證明了傷口疼痛還會引發(fā)病人的焦慮，同時焦慮也會伴發(fā)傷口病人的疼痛水平升高[5]，焦慮與疼痛呈正相關(guān)。在我國只有較少的研究針對傷口處理過程中的疼痛，并且傷口專科護士對疼痛的相關(guān)知識缺乏[6]。因此，傷口處理過程中的疼痛管理急需改進，需要更新護士的觀念，達到減輕病人的疼痛，提高病人舒適度的目的。本研究就傷口處理過程中疼痛的評估及減輕疼痛的方法進行綜述。

1 傷口處理過程中疼痛的評估方法

管理疼痛的首要因素是準確評估，而影響疼痛的因素很多，很難客觀而精確檢測和比較。因此，選擇一種簡單易操作的疼痛評估工具就成為管理疼痛的先決條件，評估結(jié)果需要能反映病人的真實情況并在臨床便捷使用。疼痛評估工具分為單維度疼痛評估工具和多維度疼痛評估工具，前者僅用于疼痛強度的評估，而后者除了評估疼痛的強度外，還對病人的情緒、精神、日常活動、人際關(guān)系、睡眠質(zhì)量等多個方面進行觀察。目前國內(nèi)外較多采用的數(shù)字評定量表(NRS)，該表簡潔明了，易于掌握，且有效而可靠。徐洪蓮等[7]使用長海痛尺，采用數(shù)字加語言結(jié)合的方法，也獲得普遍的使用。有研究考慮到疼痛能夠引起機體血液中兒茶酚胺升高，導致血壓升高、心動過速，從而使用生理指標測定法，將血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等指標加入作為客觀依據(jù)。當然，病人對參與疼痛管理的護理者信任度也影響評估結(jié)果。各種評估工具均存在各自的優(yōu)缺點，在整個傷口處理過程中，需要針對不同病人的年齡、配合程度、認知能力等選擇不同的疼痛評估工具。

2 傷口處理中減輕疼痛的方法

2.1 心理干預 傳統(tǒng)的心理干預方法有暗示、激勵、催眠等。傷口治療師與病人建立良好的關(guān)系是做好換藥疼痛護理的重要環(huán)節(jié)。朱建芳[8]通過主動介紹無痛診治的相關(guān)知識，試驗證明護理人員在疼痛處理中值得信任的態(tài)度及令人滿意度也可減輕病人身心痛苦。病人對治療的依從性、療效及滿意度等取決于自身對疼痛控制的反應(yīng)，因此在傷口處理過程中加強心理疏導及護理，提高病人對傷口治療及護理的認識，增強其依從性，對改善病人心理狀況、緩解由于心理因素導致疼痛評分異常增高具有積極意義。

2.2 分散注意力 分散注意力是心理干預常見的減輕疼痛的非藥物干預方法 。分散注意力可消除大腦對疼痛的增強作用，增加機體對疼痛的耐受性，提高疼痛閾值，從而發(fā)揮止痛效果。郭春蘭等[9]提出常用的方法有放松技術(shù)、呼吸訓練、撫觸、音樂治療、交談、看電影、玩游戲、虛擬現(xiàn)實等。分散注意力具有投入少、效果顯著、容易實施的優(yōu)點，但對中重度傷口疼痛的止痛效果不佳。

2.3 藥物性干預 1931年，美國外科醫(yī)生Crile提出了“anoci-association”概念，意思為阻斷一切有害的刺激，在20世紀該理論被解讀為超前鎮(zhèn)痛。這種方法的局限是對初次換藥時需清創(chuàng)的病人超前鎮(zhèn)痛通常很難做到。賈靜等[10]采用局部鎮(zhèn)痛藥以及使用全身性鎮(zhèn)痛藥可解決傷口導致的疼痛。目前臨床減輕傷口處理時疼痛多采用局部麻醉藥利多卡因局部傷口濕敷，具有起效快、止痛效果好的特點，利多卡因可使疼痛閾值升高而緩解局部疼痛，但對于濕敷麻醉的時間各家說法不一。Sahoo等[11]使用的利多卡因凝膠局部外用制劑經(jīng)皮吸收效果良好，具有較好的鎮(zhèn)痛作用。劉佳等[12]將水溶性氮酮和利多卡因用于<2 cm深度的傷口清創(chuàng)前麻醉，安全且有效。李洪等[13]提出多種非藥物手段和藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛管理模式。

2.4 清潔傷口的方法 傷口的清洗為傷口愈合提供一個清潔的環(huán)境，與傳統(tǒng)方法相比，現(xiàn)代在沖洗液的選擇、溫度、方法等方面均提出不同的意見，傳統(tǒng)的傷口清洗方法是用冷溶液清洗傷口，這樣常常造成傷口局部溫度比正常低2～5 ℃，從而阻礙傷口的愈合過程。蔣琪霞[14]指出，保持傷口溫度在28～32 ℃，有利于細胞移入和肉芽組織形成。劉佳等[15]指出使用室溫生理鹽水對傷口進行清洗會延遲傷口愈合，而使用與傷口溫度一致的傷口清洗液對傷口進行清洗可以促進傷口愈合，減輕病人疼痛。劉佳等[15]還認為清潔傷口時用棉球或紗布擦洗可增加局部出血和疼痛，且對特殊的傷口不能清洗徹底，采用沖洗的方法替代傳統(tǒng)的擦洗方法，可以有效解決上述問題；沖洗的藥液也由傳統(tǒng)的消毒劑改為溫和的等滲鹽水。

2.5 清創(chuàng)的方法 清洗與清創(chuàng)是傷口治療的關(guān)鍵技術(shù)之一。清創(chuàng)不僅會引起疼痛而且也會損傷脆弱的組織。目前臨床常用的清創(chuàng)方法主要有外科手術(shù)清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)等[16]。其中與護士操作有關(guān)的引起疼痛的主要為保守性銳器清創(chuàng)和機械清創(chuàng)。保守性銳器清創(chuàng)使用手術(shù)器械(手術(shù)剪、刀、血管鉗等)分次去除無活性組織或壞死組織。機械清創(chuàng)通過水流沖洗、器械搔刮、濕—干敷料更換等方法去除傷口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質(zhì)等使傷口床潔凈，是目前臨床傷口護理的一項常規(guī)技術(shù)。上述2種清創(chuàng)方法存在損傷正常組織的缺點，病人往往感覺疼痛，影響清創(chuàng)效果，使清創(chuàng)停滯，導致異物、失活組織等污物剔除不干凈，清創(chuàng)不徹底等。自溶性清創(chuàng)技術(shù)[17]是在濕性愈合理論指導下產(chǎn)生的新型清創(chuàng)技術(shù)，其原理是使用水活性敷料使傷口壞死組織產(chǎn)生自溶過程，這種方法雖然有清創(chuàng)周期長的缺點，但其無痛無創(chuàng)，近年來廣泛使用效果明顯。如水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料等均可以用于自溶性清創(chuàng)。

2.6 使用適宜的敷料 與傳統(tǒng)紗布敷料相比新型濕性敷料更加舒適、更能解除疼痛的特點。濕性敷料的共同點是加快創(chuàng)面愈合，在創(chuàng)面營造濕性環(huán)境能減少敷料與創(chuàng)面的粘連,又可避免創(chuàng)面神經(jīng)末梢直接暴露在空氣中而引起疼痛，且不形成干痂，減輕或避免揭除敷料時引發(fā)的疼痛等[17]。濕性敷料種類很多，需要針對不同的傷口情況和不同愈合階段，綜合評估病人的個體情況、傷口類型、皮膚狀況選用恰當?shù)漠a(chǎn)品，才能促進最優(yōu)化的傷口愈合結(jié)果。何凌霄等[18]指出：處理傷口時采用新型敷料或傷口新技術(shù)，必須輔以基于循證醫(yī)學理念的、系統(tǒng)的傷口管理方式，在合適的時機選用恰當?shù)姆罅希龠M最優(yōu)化的傷口愈合結(jié)果。如水膠體敷料其主要成分是羧甲基纖維鈉，創(chuàng)面在這種密閉狀態(tài)下，保留傷口內(nèi)滲液釋放的活性物質(zhì)，有較強的自溶清創(chuàng)能力，并能夠促進肉芽組織再生；水凝膠敷料是一種聚合物，其中含水量一般在80%～90%，能為傷口提供一個理想的濕潤環(huán)境，有利于壞死組織的溶解和組織細胞的增殖分化及上皮細胞的移行；藻酸鹽敷料吸收性能好，可以吸收自身重量20倍的液體量，吸收液體后膨脹為藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、濕潤、類似凝膠的半固體物質(zhì)，易于移除。各種敷料有其明顯的優(yōu)缺點，在敷料使用過程中需要操作者掌握敷料的特性，采用評判性思維為病人選擇適宜的敷料。

2.7 其他 采用物理的方法如紅光治療，蔣琪霞等[19]用波長在600～700 nm的紅光照射傷口，能有效提升傷口溫度、減輕疼痛，促進傷口愈合，縮短愈合時間。林彬等[20]在糖尿病足潰瘍治療中應(yīng)用超聲清創(chuàng)，結(jié)果顯示病人疼痛感、愈合效果均優(yōu)于對照組。吳玲等[21]通過綜合干預加快傷口的愈合速度。其他如抬高患肢、減輕肢體腫脹等方法。另外傷口治療師重視傷口處理時的操作技術(shù)等細節(jié)問題，如操作時動作要輕柔，包扎不可過緊等對減輕病人的疼痛也有一定效果。

3 小結(jié)

疼痛管理在傷口處理過程中是不可忽視的，大量研究證據(jù)顯示疼痛對傷口愈合會產(chǎn)生不良影響。疼痛不僅僅是一種不良情緒體驗，也會使病人產(chǎn)生焦慮，影響組織修復和再生，延遲傷口的愈合。傷口治療中作為主導的醫(yī)護人員，應(yīng)當知曉疼痛對病人潛在的并具有破壞性的影響。國內(nèi)醫(yī)護人員對換藥過程中所引起的疼痛關(guān)注較少，研究量少，涉及面窄，內(nèi)容深度尚淺，對傷口處理時疼痛的研究多局限于局部藥物干預以減輕疼痛，傷口處理中清洗液以碘伏、過氧化氫、乙醇等較為常見，清創(chuàng)的方法以銳器清創(chuàng)為主，而新型濕性敷料也沒有得到較為廣泛的認同。傷口處理過程中對疼痛的評估和處理多數(shù)依靠經(jīng)驗進行，結(jié)果是不科學的。疼痛的評估是一個動態(tài)且連續(xù)的過程[22]，傷口處理過程中疼痛評估工具選擇、傷口清洗、清創(chuàng)方法以及新型濕性敷料的選擇，應(yīng)在保證傷口處理有效性的前提下根據(jù)病人個體差異等進行。