鄧春蕾

作者單位: 430000 湖北省武漢市,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

多發(fā)傷是由同一致傷因素引起的兩個或兩個以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可能危及生命[1]。創(chuàng)傷性膈疝是胸腹部遭受嚴重創(chuàng)傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器穿過膈肌破口部位進入胸腔，引起呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)功能障礙等，病死率高達30%[2]。2020 年10 月30 日我科收治1例多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性膈疝的患者，經過手術治療及精細化護理，患者轉歸良好。

1 病例介紹

患者黃某，女，29 歲，2020 年10 月29 日凌晨3:00 左右乘坐小轎車時車輛撞擊樹木致全身多處傷，感前胸、腰背部及雙側大腿根部疼痛，在當地醫(yī)院行相關檢查后來我院。胸部CT 提示胸12 椎體骨折，雙側多發(fā)肋骨骨折，雙側胸腔積液。腹部CT提示肝包膜下積血積液，左腎挫傷，盆腔積液。 急診以多發(fā)傷，即胸部閉合性損傷：雙側多發(fā)肋骨骨折、雙側胸腔積液；閉合性腹部損傷；肝挫傷、腎挫傷、膈疝;脊柱骨折：胸12 椎體骨折收入院。患者神志清楚，格拉斯哥評分（GCS）15 分，體溫36.3 ℃，脈搏 119 次 /min，呼吸 25 次 /min， 血壓104/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血氧飽和度（SpO2）95%。胸廓擠壓征（+），腹平軟，下腹壓痛，無反跳痛。脊柱無畸形，無壓痛。骨盆擠壓征（-），骨盆分離試驗（-）。雙下肢肌力0 級，感覺正常。

2 臨床表現與治療過程

創(chuàng)傷性膈疝臨床表現多樣，缺乏特征性，容易遺漏或謬診。若搶救不及時，易發(fā)生嵌頓、壞死等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命[3]。入院后應詳細詢問受傷史、受傷機制及演變過程。若患者出現腹部癥狀，體征表現為下胸部損傷，或者出現以胸部癥狀、體征為表現的上腹部損傷，需警惕創(chuàng)傷性膈疝的可能[4]。觀察呼吸的幅度、深淺，有無氣促、發(fā)紺、咳嗽、咳痰等，還應觀察腹痛的性質、強度及持續(xù)時間，有無嘔吐等癥狀。在未明確診斷前慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀。創(chuàng)傷性膈疝 CT 表現為: 膈肌增厚形態(tài)不規(guī)則，膈面升高或假膈面，胸腔內出現腸管影像。該患者胸腹主動脈血管成像可見右腎上腺不均勻增粗，右腎、腎上腺下移，升結腸、結腸肝曲位于右腎外上緣，提示膈疝形成。結合病史及查體可明確診斷。

入院后收監(jiān)護室予抗休克、鎮(zhèn)痛支持治療。10月31 日患者SpO2下降至85%，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。床邊B 超提示肝右動脈破裂出血，行經皮動脈栓塞術，并緊急行“剖腹探查+開胸探查+膈肌修補+肋骨骨折內固定+大網膜切除+心包修補+胸椎骨折切開復位內固定術”，術后予抗炎、補液等對癥治療。11 月7 日脫呼吸機，予高壓氧、針灸、關節(jié)運動訓練（PT）等康復治療?；颊邆谟狭己茫p下肢肌力4 級，12 月26 日轉當地醫(yī)院。

3 護理

3.1 預防呼吸機相關性肺炎（VAP）

VAP 是一種肺實質性炎癥，主要是接受機械通氣治療48 h 后或機械通氣結束拔除氣管插管48 h內發(fā)生的肺炎[5]。 10 月31 日19 時10 分患者SpO2下降至85%，心率134 次 /min，張口呼吸,聽診右側呼吸音消失。立即調節(jié)氧流量至15 L/min ，呼吸困難仍不能緩解。急查動脈血氣示氧分壓（PaO2）51 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)56 mmHg，協助醫(yī)生床邊行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式為容量控制同步間歇指令通氣（SIMV）模式,潮氣量430 ml,氧濃度80%,呼吸頻率14 次/min，患者SpO2升至99%。遵醫(yī)囑使用抗生素，氣管插管期間每日行口腔護理3 次?；颊呷扰P位，床頭抬高45°，頭偏向一側，以減少誤吸的風險。行口腔護理前檢查氣管插管的氣囊壓力，維持在25～30 cmH2O。確定氣管插管的深度，即氣管插管至門齒的距離，一般為22～24 cm，由2 名護士配合行口腔護理，1 名護士負責固定插管，另1 名護士用帶負壓吸引的牙刷清洗患者口腔。固定插管的護士負責觀察患者的生命體征，如有異常立即停止操作。清潔完后再次檢查氣囊的壓力及插管的深度，確保與操作前一致并妥善固定。呼吸機吸入端濕化溫度在36～37 ℃， 能使吸入的氣體快速達到水蒸氣飽和狀態(tài)，降低呼吸道痰液的黏稠度，有利于患者咳痰，避免形成痰痂[6]。每日評估患者的意識狀態(tài)及氧合情況，盡早拔管。

3.2 管道護理

術后留置胃管、胸腔引流管、脾窩引流管、膈下引流管、背部切口引流管、尿管等，正確標識、妥善固定、保持通暢。更換管路時注意無菌原則，準確記錄引流液的顏色、性狀及量?；颊咄獬鰴z查時，雙鉗夾閉引流管。盡早拔出留置尿管，預防尿路感染[7]。

3.3 鎮(zhèn)痛護理

數字評分法（NRS）是將一條直線分成10 段，0 表示沒有疼痛，10 表示最痛,患者根據自我感受選擇其中的一個數字代表疼痛的程度[8]。本例患者給予生理鹽水50 ml+地佐辛注射液10 mg 持續(xù)泵入，NRS 評分由4 分降為1 分，患者可安靜休息。患者開始康復治療后訴下肢肌肉酸痛，NRS 評分1分，給予普瑞巴林膠囊75 mg，每天2 次口服。指導患者通過聽音樂、冥想、轉移注意力等非藥物方法鎮(zhèn)痛，患者可安靜入睡。

3.4 飲食護理

患者肛門排氣前予胃腸減壓，減輕吻合口張力，給予必需氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)。患者11 月9日肛門排氣后予200 ml 溫水鼻飼管注入，患者未訴不適。予瑞代500 ml 經鼻飼管注入，給予腸道益菌劑雙歧桿菌三聯活菌散及促胃動力藥。予乳果糖口服液每日30ml 口服，必要時使用開塞露，保持大便通暢?；謴驼ｏ嬍澈蠊膭罨颊呱倭慷嗖?，床上活動，預防便秘。

3.5 預防下肢靜脈血栓

下肢靜脈血栓 (DVT) 形成與血流緩慢、血液淤滯及高凝狀態(tài)等相關，是術后及長期臥床患者的常見并發(fā)癥[9]。DVT 后栓子脫落極易誘發(fā)肺栓塞（PTE）等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命安全[10]。Caprini 風險評估模型是以證據為基礎、基于臨床經驗的一種簡單、高效、實用的靜脈血栓栓塞的風險評估工具[11]。根據Caprini 風險評估量表，患者血栓風險等級為高危，將基礎預防、物理預防、藥物預防措施相結合，鼓勵患者每日飲水2500 ml 以上?；颊卟〕梯^長，申請中心靜脈置管，保護血管，避免反復穿刺。肢體護理：用軟枕將患者下肢墊高20°～30°，每2 h 協助患者翻身1 次。穿彈力襪，同時給予神經肌肉電刺激及氣壓泵治療，指導家屬進行腓腸肌按摩及下肢被動運動等。予利伐沙班片10 mg，每日口服1 次?；颊咴谠浩陂g未發(fā)生下肢靜脈血栓。

3.6 循序漸進式康復護理

患者臥床時間久，容易導致肺炎、廢用性肌萎縮、壓力性損傷等一系列并發(fā)癥。循序漸進式康復護理打破傳統(tǒng)被動的護理形式，樹立主動護理服務理念，將患者的護理需求放在首位，站在患者的角度，切實維護患者的利益，幫助患者解決問題[12]。指導患者脫離呼吸機后開始進行腹式呼吸及有效咳嗽的鍛煉，幫助肺復張。指導患者進行踝關節(jié)主動背伸、拓曲和旋轉運動及股四頭肌收縮訓練。予高壓氧治療及床邊關節(jié)運動訓練，患者由入院時雙下肢肌力0 級恢復到4 級,指導患者出院后繼續(xù)堅持康復鍛煉，以最大程度地恢復自理能力。

總之，創(chuàng)傷性膈疝若得不到及時救治，病死率極高。因此準確診斷、及時手術是治療關鍵，精細護理能為患者提供良好的轉歸。