姜婷 滕士超 安曉飛 易麗

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病主要并發(fā)癥之一，被認(rèn)為是全球最致命的四大慢性疾病之一[1]。DN發(fā)病機(jī)制尚未明確闡明，但研究表明與某些因素相關(guān)，如血流動(dòng)力學(xué)異常啟動(dòng)、高血糖相關(guān)的生化代謝異常、氧化應(yīng)激、遺傳因素等[2]。晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycosylation end products,AGEs)及糖基化終末產(chǎn)物受體(receptor of AGEs,RAGE))組成的AGEs-RAGE信號(hào)通路是DN重要發(fā)病機(jī)理之一。AGEs是在高糖環(huán)境下的代謝產(chǎn)物，也稱為“糖毒素”。RAGE是低親和力模式識(shí)別受體家族的重要成員，在先天免疫和適應(yīng)性免疫中發(fā)揮作用[3]。AGEs的毒性作用可直接破壞腎臟細(xì)胞和組織,也可與RAGE組成AGEs-RAGE信號(hào)通路，并激活下游信號(hào)傳導(dǎo)通路，包括p38有絲分裂原活化蛋白激酶(P38 mitogen-activated protein kinases,p38MAPK)、核轉(zhuǎn)錄因子-κB( nuclear transcription factor-κB, NF-κB)、磷脂酰肌醇3-激酶等，共同參與DN氧化應(yīng)激、炎癥和足細(xì)胞凋亡[4]。因此，抑制AGEs-RAGE信號(hào)通路及其下游信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活，是預(yù)防糖尿病腎病進(jìn)展的有效策略。本文概述中醫(yī)藥干預(yù)AGEs-RAGE信號(hào)通路改善糖尿病腎病的作用機(jī)制，以期為DN的中醫(yī)藥治療提供更多的思路。

1 抑制AGEs形成,減少AGEs-RAGE軸的激活

長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)和葡萄糖分子發(fā)生非酶糖化反應(yīng)，最終形成不可逆的大分子AGEs。AGEs在腎臟的積累是進(jìn)行性腎損害的主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐步發(fā)現(xiàn)了氨基胍、OPB-9195、ALT-946 、LR-90、吡哆胺等AGEs抑制劑，但由于副作用或僅局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚未進(jìn)入臨床使用。此外，近年來(lái)的研究提示中醫(yī)藥可降低AGEs生成，保護(hù)腎組織。

1.1 降低TGF-β1表達(dá)，延緩腎纖維化

AGEs與蛋白共價(jià)交聯(lián)，血液循環(huán)中的白蛋白、免疫球蛋白等在腎小球系膜區(qū)沉積，系膜細(xì)胞增殖與細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)增多，導(dǎo)致腎小球硬化。AGEs/RAGE軸能夠通過(guò)ERK/p38/MAPK通路激活TGF-β1/Smad2/3信號(hào)，引起腎纖維化[5]；轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)是重要的纖維化分子，通過(guò)直接生成ECM成分或上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞生成，從而誘導(dǎo)腎纖維化[6]。張秋艷等[7]在體外培養(yǎng)人腎小球系膜細(xì)胞分組實(shí)驗(yàn)中，結(jié)果顯示絞股藍(lán)皂苷組可明顯下調(diào)人腎小球系膜細(xì)胞TGF-β1表達(dá)，且呈濃度依賴性，推斷絞股藍(lán)皂苷可減少AGEs的形成,阻斷 AGEs-RAGEs 信號(hào)通路，減少TGF-β1水平,抑制人腎小球系膜細(xì)胞增殖及ECM堆積,延緩DN纖維化。馬建等[8-9]發(fā)現(xiàn)糖腎康飲下調(diào)AGEs、TGF-β1、PKC在DN大鼠腎臟中的表達(dá), 減少腎小球ECM積聚，延緩腎臟病理?yè)p傷。王郁金等[10]對(duì)60 只大鼠分組、造模、干預(yù)，檢測(cè)早期DN大鼠腎臟PKC、AGEs 及TGF-β1 ，結(jié)果表明益氣活血方抑制大鼠AGEs的表達(dá)，降低TGF-β1介導(dǎo)的ECM合成，減緩腎小球纖維化。

1.2 保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜

AGEs在腎組織沉積，引起細(xì)胞外基質(zhì)Ⅳ膠原蛋白(type IV collagen,ColⅣ)分子間的結(jié)合力下降，并破壞其空間支架結(jié)構(gòu)；此外，層粘連蛋白自身多聚性下降，ColⅣ之間的連接能力降低，腎小球基底膜支架孔徑變大，通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿[11]。研究發(fā)現(xiàn)葛根素[12]降低血漿Ⅳ型膠原水平，降低血管通透性，減少微量尿白蛋白排泄率。張明華等[13]通過(guò)體外AGEs誘導(dǎo)的系膜細(xì)胞損傷模型，發(fā)現(xiàn)牡丹皮能明顯抑制 ColⅣ及纖維連接蛋白的合成與分泌，抑制腎小球基底膜增厚。何澤等[14]將50只大鼠隨機(jī)分組處理，結(jié)果表明中藥解毒通絡(luò)保腎散組明顯抑制尿白蛋白排泄量,AGEs含量明顯降低，與氨基胍比較無(wú)明顯差異，提示解毒通絡(luò)保腎散可拮抗AGEs的毒性作用，減少AGEs分子間的異常交聯(lián),抑制腎小球率過(guò)膜孔徑增大，減少尿蛋白生成。

綜上所述，DN腎臟的病理?yè)p傷與AGEs形成密切相關(guān)，因此，針對(duì)AGEs的形成和積聚的干預(yù)成為DN治療的新策略，逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)的氨基胍、OPB-9195等可以抑制AGEs的形成，但由于有效性和安全性沒(méi)有較好的解決，目前仍未見(jiàn)此類成熟有效的手段運(yùn)用于DN臨床治療。中醫(yī)藥可抑制AGEs的生成，減少AGEs-RAGE 軸的激活，減少ECM積聚、降低TGF-β1表達(dá)、延緩腎纖維化、保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜，減輕糖尿病腎病病理?yè)p傷。

2 抑制RAGE表達(dá)， 減輕AGEs-RAGE軸及其下游信號(hào)通路對(duì)腎臟的損傷

RAGE是一種多配體跨膜受體，與AGEs具有高親和力[15]。在生理環(huán)境下，RAGE的表達(dá)是低的，但可以在應(yīng)激和炎癥反應(yīng)中上調(diào)，DN期間RAGE表達(dá)增加并激活，激活的RAGE可間接促進(jìn)AGEs的產(chǎn)生[16]。RAGE轉(zhuǎn)基因小鼠出現(xiàn)腎臟增大、腎小球系膜擴(kuò)張、腎小球硬化和蛋白尿等DN的特征[17]，提示RAGE是介導(dǎo)DN的重要途徑。近年來(lái)的多項(xiàng)研究證明RAGE拮抗劑是治療糖尿病腎病的有效靶向藥物。重組sRAGE可競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗RAGE與AGEs結(jié)合，阻斷AGEs- RAGE通路引發(fā)的不良信號(hào)事件的激活，但由于其與AGEs相近，可導(dǎo)致其他RAGE配體增加等局限性，暫不能應(yīng)用于臨床[18]。

中醫(yī)藥在抑制RAGE方面有一定的優(yōu)勢(shì)。山茱萸有效成分馬錢苷[19]、莫諾苷[20]下調(diào)RAGE蛋白水平，抑制AGEs-RAGE通路的表達(dá),改善DN；最近研究發(fā)現(xiàn)黃連素[21]可以下調(diào)AGEs- RAGE信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)蛋白AGEs、RAGE及下游因子p-PKC-β、TGF-β1的表達(dá),有效地破壞AGEs-RAGE軸和下游過(guò)程，改善腎臟病理結(jié)構(gòu)。腎安提取液[22]抑制DN模型小鼠腎皮質(zhì)RAGEs mRNA和RAGE表達(dá), 對(duì)DN模型鼠腎臟有保護(hù)作用。此外，張文順等[23]將70只大鼠隨機(jī)分組，檢測(cè)各組AGEs、RAGE、RAGE mRNA水平，與模型組比較,中藥各劑量組、西藥組大鼠腎臟組織中AGEs、RAGE、RAGE mRNA含量均顯著下降,得出結(jié)論益糖康降低RAGE在腎組織的表達(dá)，抑制AGEs-RAGE激活,從而延緩DN的發(fā)生和發(fā)展。王曉光等[24]認(rèn)為DN病機(jī)在于脾腎兩虛,痰濁瘀血內(nèi)生，用補(bǔ)脾腎活血方治療DN大鼠12周后,發(fā)現(xiàn)大鼠腎皮質(zhì)RAGEmRNA表達(dá)明顯下調(diào),腎小球基底膜損害減輕。

總之，RAGE是介導(dǎo)DN的重要因素，RAGE拮抗劑是治療DN的有效靶向藥物，是治療DN的藥物研究方向。中藥通過(guò)抑制RAGE表達(dá)，減輕 AGEs-RAGE軸及其下游信號(hào)通路對(duì)腎臟的損傷，有效改善DN。

3 阻斷氧化應(yīng)激與AGEs-RAGE軸之間的的反饋通路

還原型輔型Ⅱ(NADPH)氧化酶是糖尿病患者細(xì)胞內(nèi)活性氧(reactive oxygen species,ROS)生成的主要來(lái)源[25]。ROS誘導(dǎo)多種炎癥和纖維化基因表達(dá)，從而參與DN[26]。另一方面，ROS又可促進(jìn)AGEs的形成和積累，在RAGE下游信號(hào)和AGEs之間形成一個(gè)正反饋回路[27]。因此，ROS不僅是AGEs-RAGE激活的結(jié)果，也是AGEs-RAGE信號(hào)通路的誘導(dǎo)劑。抗氧化劑被認(rèn)為是AGEs-RAGE相關(guān)疾病如DN的治療策略。目前已發(fā)現(xiàn)抗氧化劑如維生素E、谷胱甘肽和硫辛酸等減少內(nèi)源性AGEs的形成[28]。此外，有研究顯示二甲雙胍可通過(guò)阻斷AGEs-RAGE-ROS軸來(lái)保護(hù)糖尿病腎病小管細(xì)胞損傷[29]。

中醫(yī)藥關(guān)于抗氧化應(yīng)激的研究較多：中藥有效成分三七總皂苷[30]、絞股藍(lán)皂苷[31]、白藜蘆醇[32]通過(guò)抑制AGEs-RAGE軸，改善細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激水平。中藥雞血藤[33]通過(guò)抑制AGEs-RAGE表達(dá)，激活Nrf2/ARE系統(tǒng)抑制糖尿病誘導(dǎo)的糖毒性、血脂異常和氧化應(yīng)激來(lái)改善腎臟損傷。中藥復(fù)方糖腎寧方[34]從DN“虛、痰、瘀”病機(jī)出發(fā)，益氣活血, 健脾化痰, 標(biāo)本同治，減少DN大鼠腎臟AGEs、ROS含量，抑制腎臟的氧化應(yīng)激, 減緩DN發(fā)展。王悅芬[35]等強(qiáng)調(diào)“腎絡(luò)瘀阻”發(fā)病學(xué)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方(熟地黃、肉蓯蓉、川芎、懷牛膝、山藥)可增加AGEs從尿液排泄，減少AGEs在DN大鼠腎臟蓄積，下調(diào)氧化應(yīng)激水平，對(duì)DN有防治作用。洪金妮[36]等從“熱毒”立論，具有清熱活血、益氣養(yǎng)陰功效的中藥降糖復(fù)方(地錦草、丹參、黃芪、黃連、知母)水提取物能減少KK-Ay糖尿病小鼠腎臟組織中AGEs、RAGE沉積，上調(diào)過(guò)氧化氫酶(catalase,CAT)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)等抗氧化應(yīng)激指標(biāo)表達(dá)，延緩腎臟損傷。有學(xué)者提出DN多為脾腎氣陰兩虛兼毒瘀互結(jié)，以此設(shè)立的培元通絡(luò)方[37]降低DN患者血清 ROS、 AGEs水平，提高SOD活性，增強(qiáng)抗氧化能力，降低尿蛋白。此外，中藥注射劑黃芪注射液[38]、生脈注射液[39]抑制AGEs表達(dá)，降低ROS生成,抑制腎臟氧化應(yīng)激，從而減緩DN的進(jìn)展。

現(xiàn)代醫(yī)家多以“虛、痰、瘀、熱、毒”立論，辨證施治，發(fā)現(xiàn)單味中藥、中藥復(fù)方、中藥注射劑可通過(guò)干預(yù)AGEs-RAGE信號(hào)通路拮抗氧化應(yīng)激，降低ROS等氧化物水平，同時(shí)可增加SOD、CAT等抗氧化指標(biāo),打破氧化應(yīng)激與AGEs-RAGE軸之間的的反饋通路，從而使腎臟獲益。

4 抑制AGEs-RAGE信號(hào)通路激活的炎癥通道

DN是一種免疫介導(dǎo)的炎癥相關(guān)性疾病，炎癥是DN持續(xù)發(fā)展的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。AGEs-RAGE軸激活多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)，其中核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)是參與炎癥環(huán)境建立的重要信號(hào)通路。AGEs-RAGE激活NF-κB相關(guān)的促炎基因轉(zhuǎn)錄，增加白介素-1(interleukin-1,IL-1)、IL-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor α,TNF-α)的合成和釋放；NF-κB的激活也誘導(dǎo)RAGE進(jìn)一步合成，進(jìn)而激活更多的NF-κB，從而形成一個(gè)正循環(huán)，最終促炎基因轉(zhuǎn)錄增加，炎癥反應(yīng)加重[40]。因此，抑制AGEs-RAGE信號(hào)通路激活的炎癥通道，減輕炎癥反應(yīng)是防治DN進(jìn)展的有效手段。

體內(nèi)、體外研究均提示當(dāng)歸有效成分AG降低TGF - β1、TNF - α、IL - 1、IL - 6等由NF - κB調(diào)控的炎癥因子的表達(dá)，AG拮抗AGEs，阻斷RAGE/NF-κβ信號(hào)通路，是有效的腎臟保護(hù)劑[41]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，枸杞多糖[42]、黃連素[43]、石韋黃酮[44]組分、梓醇[45]、馬錢子苷[46]等均下調(diào)AGEs介導(dǎo)的炎癥通路,降低炎癥因子的表達(dá)，保護(hù)腎功能。陳紅艷等[47]觀察發(fā)現(xiàn)連芪消渴膠囊降低DN模型鼠TGF-β1、TNF-α及AGEs的水平, 抑制炎癥因子，減輕糖尿病腎損害，同時(shí)該方抑制氧化應(yīng)激，體現(xiàn)中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。徐孝旺等[48]用糖腎降濁顆粒治療DN模型大鼠后，模型鼠AGEs、TGF-β1表達(dá)下降,同時(shí)CRP、IL-6等炎癥因子水平降低，腎臟功能得到保護(hù)。

腎臟組織的局部炎癥反應(yīng)是DN發(fā)生、發(fā)展的重要原因，中醫(yī)藥打破AGEs-RAGE信號(hào)通路激活的炎癥通道，抑制腎臟炎性反應(yīng)，改善腎功能?，F(xiàn)階段此類研究多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，今后的研究可開(kāi)展大樣本臨床試驗(yàn)，為中醫(yī)藥干預(yù)AGEs-RAGE信號(hào)通路治療DN提供有力的臨床依據(jù)。

5 改善AGEs-RAGE途徑介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是糖尿病血管疾病發(fā)展的核心事件，而DN是最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一。AGEs與內(nèi)皮細(xì)胞膠原蛋白交聯(lián)，血管彈性下降，血管壁通透性增加；AGEs-RAGE信號(hào)通路可激活氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞增生，加速ROS生成，參與足細(xì)胞損傷。

足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過(guò)屏障的重要組成，足細(xì)胞通過(guò)分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管緊張素I等物質(zhì)來(lái)影響內(nèi)皮功能[51]。最近一項(xiàng)研究中，馬錢苷和梓醇通過(guò)靶向AGEs-RAGE及其下游通路p38 MAPK、Nox4協(xié)同拮抗DN介導(dǎo)的足細(xì)胞凋亡[49]。AGEs-RAGE損傷內(nèi)皮細(xì)胞的主要機(jī)制是激活RhoA/ROCK信號(hào)引起的F-actin細(xì)胞骨架紊亂，丹參酚酸A(Salvianolic acid A,SalA)是從丹參中提取的一種水溶性酚酸，SalA顯著降低血清和腎皮質(zhì)AGEs的積累，并下調(diào)RAGE在腎臟中的表達(dá)，通過(guò)AGEs-RAGE-RhoA/ROCK通路抑制AGEs誘導(dǎo)的肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架重排，恢復(fù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞通透性，減輕腎臟結(jié)構(gòu)紊亂[50]。早前有研究表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯[51]抑制AGEs-RAGE誘導(dǎo)的糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，保護(hù)AGEs誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷；最近胡光勇等[52]探討血府逐瘀湯對(duì)大鼠腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖和凋亡作用，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯組腎小球微血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡率較AGEs組下降，并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的管腔形成，表明該方可抑制AGEs-RAGE軸對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞管腔形成的破壞，對(duì)AGEs引起的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷起到保護(hù)作用。杜月光等[53]強(qiáng)調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是中醫(yī)氣陰兩虛病機(jī)的體現(xiàn)，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰的中藥可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，糖腎方(靈芝、黃芪、大黃、葛根、丹參)通過(guò)抑制AGEs-RAGE 途徑保護(hù)DN 大鼠腎功能，并且認(rèn)為AGEs-RAGE 途徑與“氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻”病機(jī)存在一定相關(guān)性。

以上研究表明，AGEs-RAGE是損傷內(nèi)皮細(xì)胞的重要機(jī)制，中藥通過(guò)作用于AGEs-RAGE信號(hào)通路，改善腎小球內(nèi)皮功能障礙，減緩腎損害進(jìn)展?，F(xiàn)代醫(yī)家多選用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀兩類中藥觀察其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，但AGEs-RAGE 信號(hào)通路引發(fā)的內(nèi)皮功能障礙與“氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻”病機(jī)之間是否有明確的相關(guān)還需更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

6 總結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥干預(yù)AGEs-RAGE信號(hào)通路治療DN相關(guān)機(jī)制有抑制AGEs生成、抑制RAGE表達(dá)、抗氧化應(yīng)激、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。總的來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥通過(guò)AGEs-RAGE信號(hào)通路治療DN療效明確，安全可靠，但目前研究也存在以下問(wèn)題：(1)目前的研究集中在動(dòng)物模型上，尚缺乏大樣本臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)AGEs-RAGE信號(hào)通路的干預(yù)來(lái)改善DN；(2)中藥具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn),其干預(yù)AGEs-RAGE信號(hào)通路的成分與靶點(diǎn)尚未完全明確；(3)現(xiàn)階段的研究尚不夠深入，中醫(yī)藥干預(yù)AGEs-RAGE信號(hào)通路的機(jī)制尚處于初級(jí)階段，中醫(yī)藥干預(yù)其下游信號(hào)通路具體機(jī)制缺乏研究。(4)辨證論治相關(guān)研究較少，可建立證候動(dòng)物模型，將信號(hào)通路的靶點(diǎn)與證型相聯(lián)系進(jìn)行研究。(5)多數(shù)學(xué)者重視“濕”“瘀”“毒”“熱”等病理因素，探討這些致病因素與AGEs-RAGE信號(hào)通路之間的關(guān)系，很有必要。在今后的研究中,可以從這些方面思考，為中醫(yī)藥治療DN提供科學(xué)依據(jù)。