王宇馨 齊文升

1 病例介紹

患者，女，69歲。2019年10月30日因反復頭暈數(shù)年來診?？滔拢盒误w偏胖，疲乏無力，精神差，易感冒，耳鳴，胸悶，喜出長氣，近日惡心，納食不香，腹脹，午后燥熱，全身皮膚竄疼，針刺疼，左側脅肋疼，口干口黏，眠多夢，大便偏干，小便黃，心煩急，掌色紅，手心干熱。否認高血壓，糖尿病等病史。脈象浮弦細滑促，舌胖有齒痕，舌質暗紅尖紅，苔薄黃干。西醫(yī)診斷為焦慮抑郁狀態(tài)，眩暈；中醫(yī)診斷為郁證，眩暈病；證屬：肝郁脾虛，痰郁化熱；治則：疏肝解郁，化痰透熱。方選：瀉黃散合四逆散加減。處方：柴胡15 g、黃芩15 g、炒梔子10 g、淡豆豉10 g、藿香15 g、生石膏30 g、蒲黃30 g、銀花30 g、枳殼15 g、白芍15 g、生草10 g、旋覆花30 g、丹皮15 g、竹葉10 g、川楝子12 g、元胡30 g、牛黃0.15 g，14劑。

2019年11月12日二診：患者頭暈減輕，刻下：面色可，口唇紅，口干鼻燥，眼干耳鳴，燥熱汗出，心煩急躁，眠可，手心熱，咽痛，咳嗽，痰少黃，疲乏，脘痞，竄痛。脈象浮弦滑，舌胖，紫暗，苔黃干。證屬：肝胃郁熱；治法：清氣透熱。方選：瀉白散合銀蒲甘桔湯加減。處方：天花粉30 g、生牡蠣30 g、柴胡12 g、黃芩15 g、生薏仁30 g、地骨皮30 g、桑白皮10 g、甘草10 g、知母30 g、生石膏30 g、桔梗10 g、蒲黃30 g、銀花30 g、旋覆花30 g、丹皮15 g、竹葉10 g，14劑。

2019年12月3日三診：患者頭暈減輕，刻下：左側頭沉，咽干疼，痰粘難咯，耳后疼，咳嗽，氣上沖，喘，牙疼，眼干，手心干熱，急躁好轉，燥熱，汗出不多，眠好轉，腹脹，午后乏力，心慌，運動后加重，雙耳鳴，面潮紅，手心熱，無腿腫。脈弦滑，舌胖，暗紅，苔薄黃干膩。證屬：肝陽上亢；治法：養(yǎng)血柔肝。方選：麻菊飲合酸棗仁湯加減。組方：天麻30 g、鉤藤10 g、杭菊花15 g、石決明30 g、生地30 g、赤白芍30 g、當歸12 g、川芎10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、丹皮15 g、炒梔子10 g、桑白皮15 g、地骨皮30 g、生薏仁30 g、生草10 g、棗仁30 g、知母30 g，14劑。

2019年12月24日四診：患者無頭暈，刻下：疲乏無力，心慌，耳鳴左右交替，身竄疼，岔氣，喜出長氣，咽干疼，偶咳嗽，痰黏量不多，皮膚干，脫屑，午后自覺燥熱，目干澀，納可，食后胃脹，眠多夢不實，大便調，小便黃，心煩急躁，上火牙疼，手心干熱，面色泛紅，口唇紅。脈浮弦細，舌胖齒痕，淡暗尖紅，苔白膩。證屬：肝郁脾虛；治法：疏肝健脾。方選：小柴胡湯合芎菊石膏湯加減。組方：生黃芪30 g、赤芍30 g、防風10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、法夏10 g、生薏仁30 g、川芎18 g、白芷15 g、生石膏30 g、蔓荊子15 g、杭菊花15 g、天麻30 g、荊芥10 g、地骨皮30 g、生牡蠣30 g，14劑。

四診后患者的頭暈癥狀已經消失，午后自覺燥熱，目干澀，眠多夢不實等癥狀尚存，但較之前已大為緩解。十個月后隨診時，該患者述雖時有頭暈，但程度較之前已經減輕?？梢娫撝委煰熜Ъ?。

2020年10月20日五診：患者時有頭暈，刻下：咽干鼻燥，耳鳴，前額痛，目脹，掌色紅，潮熱汗出，手心熱，大便偏干，小便黃，心煩急躁易怒，尿頻，咽痛，服用抗抑郁藥物。脈弦滑，舌胖暗紅尖紅苔薄黃。證屬：三焦熱盛；治法：清瀉三焦。方選：三物黃芩湯合涼膈散加減。組方：生地30 g、黃芩15 g、苦參10 g、柴胡12 g、丹皮15 g、炒梔子10 g、生石膏30 g、知母30 g、生薏仁30 g、薄荷12 g、竹葉10 g、連翹30 g、酒軍4 g、生草10 g、天花粉30 g、生牡蠣30g，14劑。

2 討論

2.1 經典名方選用

一診此患者口干黏，大便干，但又納食不香，腹脹惡心，脈滑，苔薄黃干膩，可見該患者脾胃有伏火，屬于郁火，不同于陽明實火。因此不可用苦寒清熱藥，當順其本性而疏散之。除外上述情況，其癥見耳鳴，胸悶，喜出長氣，左側脅肋疼，全身皮膚竄疼，心煩急，脈浮弦細，肝郁癥狀明顯，故選用四逆散疏肝解郁[1]，行氣活血，恢復肝臟之正常功能，旋覆花湯(旋覆花、丹皮、竹葉)降氣涼血?；颊咝臒┘?，掌色紅，手心干熱，選用梔子豉湯解郁除煩?；颊呷砥つw竄疼，針刺疼，且手心干熱，采用銀花輕宣疏散，伍丹皮、牛黃、蒲黃，共奏清營護陰，涼血解毒之效。

二診栝蔞牡蠣散出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》，論曰：“百合病，渴不解者，栝蔞牡蠣散主之?！卑俸喜〔C為心肺陰虛內熱，栝樓根清潤生津，能除肺胃燥熱而濡筋脈，牡蠣咸寒導熱下行，降浮陽，二味合用，既降浮陽，又增肺液，津升熱降，陰陽調和，口渴自解[2]。北京中醫(yī)藥大學陳萌老師認為，天花粉補胃氣，調和津液，百合病用百合知母湯，百合雞子湯，百合地黃湯皆無效，那問題理應不在于缺少津液，故而選用栝蔞牡蠣散治療津液輸布障礙。該患者一派熱像，而舌體胖大，形體偏胖，理應存在津液輸布障礙的問題。患者口唇紅，口干鼻燥，咽痛，咳嗽，痰少黃，脈弦滑，舌紫暗苔黃干，肺胃熱盛，故選用瀉白散瀉肺清熱，銀蒲甘桔湯清熱涼血，化瘀解毒；白虎湯清肺胃氣分?；颊哐鄹啥Q，脈弦，心煩急躁，竄痛，采用柴胡、黃芩疏肝清熱。

三診麻菊飲為經驗方，組成為天麻、菊花、鉤藤、石決明、當歸、赤白芍、生地、川芎。石決明咸寒，歸肝經，平肝潛陽，清肝明目；鉤藤甘，微寒，歸肝，心包經，有熄風止痙，清熱平肝之效。數(shù)藥并用，取“治風先治血，血行風自滅”之意，共奏平肝熄風，養(yǎng)血清熱之效[3-4]。

四診黃芪赤風湯為清代王清任的方子，朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉。”薛伯壽教授遵循蒲輔周“氣以通為補，血以和為補”，倡導調暢氣血，薛老臨床靈活善用黃芪赤風湯，認為此方藥味可治療許多無證可辨的亞健康患者，認為此方藥味雖少，但有益氣助陽，活血行滯，祛風通絡之效。使周身之氣通而不滯，血活而不瘀[5]。

五診三物黃芩湯出自孫思邈《備急千金藥方》，原為婦科常用處方，黃芩清濕熱，實熱，血熱；苦參助黃芩清熱；干地黃助黃芩清血熱；三藥相伍，清熱瀉火，燥濕涼血，療以四肢苦煩為主證之血熱，血燥[6]。臨床上若患者下焦郁熱較甚，如出現(xiàn)月經前期，量暗血塊兒，小便黃，大便干等情況，結合舌脈，方可選用。涼隔散出自《太平惠民和劑局方》，臟腑積熱，聚于胸膈，上、中二焦邪熱熾盛，上有無形之熱邪，非清不去;中有有形之積滯，非下不除。唯有清熱瀉火通便，清上瀉下并行，才能治病之本。涼膈散原方“治大人小兒臟腑積熱……涕唾稠黏，睡臥不寧，譫語狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結，一切風壅”。主治上中二焦火熱熾盛所致癥候，既有無形散漫浮游之火，又有挾腸腑積滯有形之熱，立法深合《素問·至真要大論篇》“熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘”的治則[7]。陽明經濕熱上攻，致牙根、腮、項作腫多痛者?？墒褂谩?/p>

2.2 透散郁熱法

《素問.至真要大論》言：“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝的主要功能為疏泄和藏血，臟腑功能異常，風之病因動于內，則會出現(xiàn)頭昏目脹、視物天旋地轉、肢體震顫搖擺不定等癥狀[8]。中醫(yī)認為，肝臟與氣血運行有著密不可分的聯(lián)系。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，血為氣之母，血能養(yǎng)氣、載氣，氣血關系正常則氣行血布，肝疏泄藏血正常，筋脈、耳目得養(yǎng)。若氣血運行不暢，氣郁日久，便會化熱傷陰，形成“陽郁則熱”的局面，即東垣所說的陰火，此種火不同于“陽盛則熱”的實火，不可過用苦寒清熱藥，而應行氣活血，透散郁熱。譬如堆積之麥垛，久之其內腐熱，此時若一味澆注冰水，則其內霉腐、積熱更甚，應挑散晾曬，則霉腐可去[9]。對于寒熱錯雜，虛實夾雜的病人，如果體內郁熱較甚，則宜“先清后補”，將體內伏火透散出去，火熄后再行養(yǎng)血補益之法。否則便易造成“虛不受補”之局面，正如中醫(yī)所講“祛瘀生新，以通為補”，祛瘀之所以生新，正如清除河道的淤泥后，再開大閘門，河流自然暢通，此法對于久病慢性病尤為適用，因“初病入血，久病入絡”，患病日久，便會形成頑固的邪實，此時若一味補益只會助長邪之氣焰，“百害而無一益”。

2.3 診療思路總結

《臨證指南醫(yī)案》言，眩暈證的主要病機是肝膽之風陽上冒，并有夾痰、夾火、中虛、下虛等具體的病機之不同，所以治療上除常用平肝潛陽息風外，每多配合化痰，清火，益肝腎，補氣血等法。曾有人簡化《王旭高醫(yī)術六種》中的治肝三十法為：一肝氣，疏肝法(如香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉)，柔肝法(如當歸、枸杞子、柏子仁、牛膝)；二肝火，清肝法(如羚羊角、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草)，瀉肝法(龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍薈丸之類)；三肝風，鎮(zhèn)肝法(如石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石)，平肝法(如金鈴子、蒺藜、鉤藤、橘葉)；四其他，補脾抑肝法，補肺制肝法等[10]。

上述患者形體偏胖，面容虛浮憔悴，年紀偏大，卻又一派熱像，病機虛實夾雜，寒熱錯雜，故無法用單方單法解決問題。故一診二診先用瀉黃散，瀉白散，白虎湯等方清其肝胃郁熱，三診四診才在平肝潛陽的基礎上合用酸棗仁湯、黃芪赤風湯進行補益，否則便成“前后不循緩急之法，慮其動手便錯”。邪熱不去，妄加補益之劑只能助長邪之氣焰，閉門留寇。臨床上應掌握好驅邪扶正的時機，根據(jù)病人病情特點，酌情選用治則[11-13]。

《醫(yī)學正傳》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！薄峨s癥會心錄》言：“眩運一癥，有虛運，火運，痰運之不同，治失其要，鮮不誤人……房勞則火起于腎，暴怒則火起于肝，思慮則火起于脾。”上述患者初診脈象脈浮弦細滑促，此種脈象多由于常年情志過激傷陰耗血引起，此點由患者常年服用抗抑郁藥物也可證實。[10]

眩暈一癥，病機復雜多變，除了上述以肝脾為核心病機的案例，臨床上還可見到濕痰凝滯、脾運受損，胃腸熱熾，脾胃濕熱，肝腎并虛，心腎陰虧，痰瘀互阻等情況，醫(yī)生應四診合參，抓住核心病機，理清標本虛實?？梢宰们檫x用黃連溫膽湯、十味溫膽湯、五苓散、潛陽封隋丹、異功散、理中湯、建瓴湯、柴胡劑等治療。除此以外，趙錫武教授認為，美尼爾綜合征的眩暈，并非為風痰之邪，實為水飲內阻，陽應風化所致，著重脾胃，故治當溫陽蠲飲、健脾利水為法，選用澤瀉湯、苓桂術甘湯化裁。[10]