向俊玲，陳紅宇，陳 淳，胡君娥，張高鵬，李小萍，胡 桃

1.長江大學(xué)，湖北 434000；2.荊州市中心醫(yī)院

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）或稱神經(jīng)源性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)是由于神經(jīng)控制機制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙[1-2]，該疾病不僅引起尿失禁、尿潴留、尿頻、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，甚至出現(xiàn)危及病人生命的尿路損害、腎衰竭等并發(fā)癥[3-4]，導(dǎo)致嚴重的醫(yī)療和社會問題[5]。間歇性導(dǎo)尿術(shù)(intermittent catheterization,IC)被認為是管理神經(jīng)源性膀胱病人的有效措施，該措施可以降低尿路感染、囊泡高壓、反流和腎衰竭的發(fā)生率，從而進一步降低與神經(jīng)源性膀胱相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，并改善生活質(zhì)量[6-10]。目前臨床研究主要以發(fā)病率、死亡率、感染率和失禁事件的數(shù)量等來衡量間歇導(dǎo)尿的結(jié)局[11-12]，但這些客觀指標并不能完全、真實地反映病人的病情變化，來自病人方面的主觀資料可以作為臨床客觀指標的補充，為病人的病情變化及治療效果的全面評價提供指導(dǎo)[13]。近年來，越來越多的醫(yī)護人員開始關(guān)注神經(jīng)源性膀胱病人、病人家屬以及醫(yī)療工作者進行間歇導(dǎo)尿時的主觀感受和插管能力。國外對于神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿相關(guān)的評估工具的研究較多，但我國的研究仍處于起步階段。因此，本研究旨在對與神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿相關(guān)的評估工具進行綜述，為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇合適的評估工具、開展相關(guān)研究提供參考。

1 間歇導(dǎo)尿的概述

間歇導(dǎo)尿是一種不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi),僅在需要時插入膀胱導(dǎo)出尿液,尿液排空后立即拔除的技術(shù)[14]。早在1966 年，間歇導(dǎo)尿被公認為脊髓受傷病人早期膀胱管理的首選方法。盡管間歇導(dǎo)尿術(shù)在神經(jīng)源性膀胱病人的尿路管理中起著核心作用，但對病人長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)堅持間歇導(dǎo)尿的依從率往往會下降，其原因可能與反復(fù)的尿路感染（urinary tract infection，UTI）或病人的滿意度差有關(guān)[15-17]。Seth 等[14]也提出病人自我間歇導(dǎo)尿失敗的原因是由內(nèi)部和外部因素共同決定的，內(nèi)部因素包括身體或心理障礙，比如視力障礙、認知、靈活度、焦慮、自信心不足等；外部因素包括教學(xué)質(zhì)量問題、公廁設(shè)施不足、導(dǎo)管的舒適性等。因此，評估神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿的感受和執(zhí)行能力對提高病人的依從性，幫助醫(yī)護人員更好地護理病人具有重要意義。

2 神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿主要評估工具

2.1 神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿心理測量的評估工具

2.1.1 間歇性導(dǎo)尿滿意度問卷(IntermittentCatheterization Satisfaction Questionnaire，InCaSaQ) InCaSaQ 是 由Guinet-Lacoste 等[18]在神經(jīng)泌尿科轉(zhuǎn)診中心研制的用來評估病人對導(dǎo)尿管滿意度的問卷。該問卷包括導(dǎo)管包裝、導(dǎo)管潤滑性、導(dǎo)管本身以及導(dǎo)尿后處理4 個維度，8 個條目。選項按Likert 4 級評分法從0～3 級依次計分，0 分表示“完全不滿意”，3 分表示“極滿意”，通過計算每例病人8 個問題的平均得分，反映總體滿意度，得分越高代表對導(dǎo)尿管越滿意。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.56～0.67，說明該量表內(nèi)部一致性和可靠性良好，但該量表沒有測量效度。2017 年 學(xué) 者Olivari-Philiponnet 等[19]在InCaSaQ 基 礎(chǔ)上進行修改并用于兒童間歇導(dǎo)尿病人的滿意度調(diào)查中，測得該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.84 且可重復(fù)性良好，說明InCaSaQ 在兒童中也適用。2019 年Herve等[20]將InCaSaQ 翻譯為荷蘭版本并在荷蘭相關(guān)人群中進行了驗證，得到該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.79，重測信度為0.87。盡管InCaSaQ 有4 個維度但只包含8 個條目，因此測評時間短、方便、易理解是它的優(yōu)點，它的缺點在于各國學(xué)者利用InCaSaQ 在不同人群和不同國家進行了驗證但都存在樣本量較小的問題。

2.1.2 間歇自我導(dǎo)尿接受度測試量表（Intermittent Catheterization Acceptance Test，I-CAT） I-CAT 由法國索邦大學(xué)神經(jīng)泌尿?qū)W臨床研究小組研制[8]，用于評估進行清潔間歇導(dǎo)尿病人的心理接受度。研究者前期通過文獻回顧和質(zhì)性訪談確定55 個條目，后又通過2 次專家小組會議討論形成I-CAT 的第2 個版本，包括5 個維度和22 個條目。第2 個版本的I-CAT 結(jié)構(gòu)效度分析后由于項目重疊、天花板效應(yīng)或內(nèi)容效度差，多個項目被刪除，最終保留了2 個維度、14 個條目，分別為多重恐懼（5 個條目）、自尊（8 個條目）以及1 個全局性的問題。該量表采用Likert 5 級評分法，0 分表示強烈反對，1 分表示不同意，2 分表示既不同意也不反對，3 分表 示同意，4 分表示強烈同意，Cronbach's α 系數(shù) 為0.92，有良好的內(nèi)部一致性。荷蘭學(xué)者Herve 等[20]將I-CAT 進行翻譯并做了相應(yīng)的調(diào)試和驗證，最終結(jié)論為，I-CAT 是可靠且有效的量表，適合荷蘭目標人群使用。我國學(xué)者王曦堃等[21]將其漢化，形成了中文版的I-CAT，中文版的I-CAT 包括恐懼心理（5 個條目）、自尊心（8 個條目）以及接受程度（1 個條目）3 個維度，14 個條目，中文版量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.805，重測信度為0.938，內(nèi)容效度（CVI）為0.932，說明中文版的I-CAT 信效度良好。I-CAT 是適用于評估病人對清潔間歇導(dǎo)尿的接受程度的量表，它的特點是內(nèi)容全面、接受度高且信效度良好。I-CAT 的應(yīng)用促進了病人對間歇導(dǎo)尿技術(shù)心理接受程度的表達，提高了病人間歇導(dǎo)尿的依從性，增強了病人與醫(yī)護人員的溝通。但中文版I-CAT 的樣本來源單一，樣本量不具有代表性。因此，未來可以將該量表運用于多中心、大樣本研究中，以進一步驗證該量表的適用性和有效性。

2.1.3 間歇性自我導(dǎo)尿調(diào)查問卷（Intermittent Self-Catheterization Questionnaire，ISCQ） ISCQ 由Pinder等[22]于2012 年編制，包含4 個維度，24 個條目，分別為易用性（8 個條目）、謹慎性（6 個條目）、心理健康（6 個條目）和便利性（4 個條目），其目的是針對間歇性自我導(dǎo)尿病人的個人需求來評估生活質(zhì)量的各個方面，包括使用導(dǎo)管感受到的實際問題和心理問題，每個條目都與當(dāng)前類型導(dǎo)管的使用有關(guān)，以了解病人對該設(shè)備的優(yōu)點和缺點的看法。采用的是5 分制評分，范圍為0（非常不同意）～4 分（非常同意）。將反向編碼的條目答案轉(zhuǎn)換后，通過將每個維度內(nèi)所有項目的平均值乘以25來計算分數(shù)，得到0～100分的通用范圍。然后4個維度平均值得出總ISCQ 分數(shù)，高分表示高生活質(zhì)量。該量表的內(nèi)部一致性為0.92，且有良好的重測信度。目前，ISCQ 已經(jīng)被日本、韓國、意大利、土耳其等國家翻譯成多種語言[20,23-26]，盡管ISCQ 已被多國引用但尚未見到漢化版本，未來可將其引入我國進行調(diào)試和修改，以期更好地為我國病人服務(wù)。2017 年Carpenter等[27]將改良版的ISCQ 應(yīng)用于盆腔重建術(shù)后膀胱引流的病人中，并將修改的問卷命名為短期導(dǎo)管負擔(dān)調(diào)查問卷(the Short-Term Catheter Burden Questionnaire，STCBQ)，STCBQ 包 含2 個 維 度，6 個 條 目，分 別 為 使用困難(3 個條目)、尷尬（3 個條目），每個條目進行反向計分，每個維度的評分為3～15 分，得分越高表示病人使用難度越高和尷尬程度越高，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81，內(nèi)部一致性較好。但STCBQ 量表只適用于盆腔重建術(shù)后短期經(jīng)尿道或尿道上導(dǎo)尿的女性病人，未來需要多中心的研究。另外STCBQ 量表只針對女性病人，未來需要在不同性別不同人群中進一步驗證。

2.1.4 清潔間歇性自我導(dǎo)尿自信量表（Self-Confidence Scale for Clean Intermittent Self-Catheterization，SCSCISC） SCSCISC 是 由Biaziolo 等[28]于2017 年研發(fā)，不僅能評估神經(jīng)源性膀胱病人在執(zhí)行自我間歇導(dǎo)尿方面的自信，也能評估與其相關(guān)的護理人員的自信。該量表包含16 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分法進行評估，“不自信”計1分，“不太自信”計2分，“自信”計3 分，“非常自信”計4 分，“完全自信”計5 分，總分16～80 分，得分越高表明病人或護理人員執(zhí)行間歇導(dǎo) 尿 的 自 信 越 高。SCSCISC 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.944，說明該量表有良好的內(nèi)部一致性，該量表條目簡單易懂，易于目標人群使用。但該量表的研究者提出，病人或護理人員進行間歇導(dǎo)尿的自信或與自我效能有關(guān)，但目前尚未看到其相關(guān)性研究。此外，該量表評估維度單一，沒有多結(jié)構(gòu)、多層次地評估病人或護理人員的自信。

2.2 神經(jīng)源性膀胱病人間歇性導(dǎo)尿執(zhí)行能力的評估工具

2.2.1 間歇性導(dǎo)管插入困難調(diào)查問卷(Intermittent Catheterization Difficulty Questionnaire，ICDQ) ICDQ 是由法國學(xué)者Guinet-Lacoste 等[29]于2016 年編制完成。通過文獻查閱和質(zhì)性訪談確定13 個條目來評估NB 病人在執(zhí)行間歇導(dǎo)尿時可能遇到的困難（疼痛、出血、阻塞等）。每個條目都根據(jù)頻率（0 分表示“從不”，3 分表示“始終”）和強度（0 分表示“無”，3 分表示“相當(dāng)大”）采用Likert 4 級評分法進行評估，通過計算每例病人ICDQ 的13 個條目的平均分來反映間歇導(dǎo)尿困難程度，得分越高病人進行間歇導(dǎo)尿越困難。隨后，該問卷先后被荷蘭、阿拉伯等國家的學(xué)者引入并進行了跨文化調(diào)適和驗證[20,30]，修訂后的量表信效度良好。ICDQ對于間歇導(dǎo)尿病人來說是一份評估病人自我導(dǎo)尿困難的簡單且有效的問卷，它有助于NB 病人識別日常實踐中導(dǎo)尿遇到的具體困難，以更好地適應(yīng)治療或提出關(guān)于間歇導(dǎo)尿的具體指導(dǎo)或建議。但該量表目前沒有漢化版本，未來可考慮將其引入我國，進行適合我國國情的本土化研究。

2.2.2 間歇導(dǎo)尿依從性量表（Intermittent Catheterization Adherence Scale，ICAS） ICAS是由Guinet-Lacoste等[31]于2016 年編制的，是用于調(diào)查間歇導(dǎo)尿病人依從性的自評量表，ICAS 初始版本是用法語開發(fā)驗證的，但通過反向翻譯的方法形成了英文版。ICAS 前7 個問題用“是”或“否”來回答，第8 個問題采用Likert 5 級評分法 進 行 評 估，“從 不”計0 分，“有 時”計0.25 分，“經(jīng) ?！庇?.50 分，“定期”計0.75 分和“總是”計1.00 分，總分0～8 分，當(dāng)總分為0 時代表依從性很高，1 分或2 分代表依從性一般，3～8 分代表依從性很低。ICAS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.73，結(jié)構(gòu)效度良好。荷蘭學(xué)者于2018 年將該量表進行了跨文化調(diào)試，并在荷蘭人群中得到了驗證[20]，法國學(xué)者將該量表運用于兒童中[9]，22 名兒童或家屬填寫了該問卷，測得該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.64，信效度良好，但該研究樣本量較小，未來應(yīng)在兒童中進行大樣本的研究。此外，該量表的開發(fā)者已經(jīng)證明了病人使用尿管的滿意度越高，其導(dǎo)尿的依從性越好，并且病人的間歇導(dǎo)尿困難程度與病人的依從性呈負相關(guān)。由此可見，ICAS 可以幫助醫(yī)務(wù)工作者預(yù)防間歇導(dǎo)尿依從性差病人并發(fā)癥的發(fā)生。但對于長期堅持導(dǎo)尿的病人該量表敏感性并不高，該量表只適用于可疑依從性差的病人。

2.2.3 紙筆測驗（Pencil and Paper Test，PP-test） PP-test是由Amarenco 等[32]編制，是用于檢測神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人進行清潔間歇性自我導(dǎo)尿（CISC）時置入導(dǎo)管的能力，既能評估病人執(zhí)行CISC 的能力，也能反映病人的認知能力，但需要注意的是該量表需要與Amarenco 團隊研發(fā)的圓圈評分量表（CIRCLES）聯(lián)合使用。在病人用一張紙和筆模仿間歇自我導(dǎo)尿時的常用手勢時，醫(yī)護人員通過PP-test 對每個測試的項目進行量化評分。其總分為15 分，性別不同測試的手勢也存在一定的差異，在女性人口中，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.878，在男性人口中，Cronbach's α 系數(shù)為0.691，有良好的內(nèi)部一致性，相比于男性，這項測試對女性更準確，可能與不同的性別在執(zhí)行CISC 使用的是不同的手勢有關(guān)。在該量表中，0 分代表“不可能完成”；1 分代表“不能完整完成”；3 分代表“能完整完成，但存在困難”；5 分代表“能完整完成，并且很簡單”。當(dāng)評分低于10 分時，提示不應(yīng)該建議神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用CISC。當(dāng)分數(shù)超過10 分時，表明病人自己執(zhí)行CISC成功的可能性很高。圓圈是CISC 訓(xùn)練的全局結(jié)果評分，只有在完成整個訓(xùn)練過程后才適用，0 分代表“不可能的學(xué)習(xí)”，5 分代表“學(xué)習(xí)很簡單并且CISC 完成”，當(dāng)評分≤3 分時，CISC 不能作為治療手段，因為病人存在不能排空膀胱或者有重大危險的風(fēng)險。PP-test為其他相關(guān)量表的研發(fā)奠定了基礎(chǔ)，其他量表必須在病人認知和手指的靈活度都能滿足的情況下才能開展[8,31]。盡管，PP-test 允許評估病人練習(xí)CISC 的能力，并驗證身體和認知因素，然而，心理因素并沒有被評估，因此需要進行進一步的研究來驗證其長期預(yù)測價值。

2.2.4 神經(jīng)源性膀胱病人自我清潔間歇導(dǎo)尿知識、態(tài)度、行為量表（Clean Intermittent Self-Catheterization of Knowledge，Attitude，Practice Scale，CISC-KAPS） CISC-KAPS 是由我國學(xué)者陳玲等[33]編制，其目的在于了解病人間歇導(dǎo)尿的知識、態(tài)度和行為，為醫(yī)務(wù)工作者制定健康教育策略提供依據(jù)，同時為提高病人間歇導(dǎo)尿依從性提供依據(jù)。該量表包括知識、態(tài)度、行為3 個維度，共19 個條目。3 個維度均采用Likert 5 級評分法進行評估，分數(shù)為1～5 分，知識維度條目由“完全不知道”到“完全知道”依次計分；態(tài)度維度條目從“非常不贊同”到“非常贊同”依次計分；行為維度條目從“從不”到“經(jīng)?！币来斡嫹帧Ｋ袟l目總分為該量表得分，分數(shù)越高，說明NB 病人自我清潔間歇導(dǎo)尿知識、態(tài)度、行為水平越高。CISC-KAPS 總量表Cronbach's α 系 數(shù)為0.937，3個 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.876，0.891 和0.889。此外，該量表條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.846～1.000，量 表 水 平 的 內(nèi) 容 效 度（S-CVI）為0.888，說明該量表信效度良好。目前尚未有研究者利用CISC-KAPS 進行相關(guān)研究，其在NB 病人自我清潔間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用仍需進一步驗證，該量表簡單、方便、可信度高，在臨床中的價值值得進一步探討。

2.3 神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥評估——間歇導(dǎo)尿神經(jīng)源性膀胱病人尿路感染癥狀問卷(Urinary Symptom Questionnaire for Individuals with Neuropathic Bladder using Intermittent Catheterization，USQNB-IC) USQNB-IC 是 由Tractenberg 等[34]于2018年開發(fā)的，以病人的視角和經(jīng)驗來評估NB間歇性導(dǎo)管導(dǎo)尿病人尿路感染的癥狀。該量表包含29個條目，每個條目采用“是”或“否”來回答。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.846，開發(fā)者也做了相應(yīng)的效度檢驗，包括內(nèi)容效度、效標效度、聚合效度等，但并沒有標明具體的效度值。該量表調(diào)查的是病人1 年以內(nèi)的尿路感染癥狀，時間跨度大，存在回憶偏移，另外該量表對非NB但具有相同泌尿系統(tǒng)癥狀的病人的適用性需要進一步探討。此外，該量表研發(fā)時間較晚，沒有被廣泛應(yīng)用于病人中，未來應(yīng)進一步檢驗其有效性和適用性。

3 評估工具的選擇

在NB 病人間歇性自我導(dǎo)尿的評估工具中，除了PP-test 外，其他的均是病人自評工具。其中I-CAT、ISCQ、ICAS 以及SCSCISC 評估影響病人間歇導(dǎo)尿的心理因素；USQNB-IC、PP-test 以及ICDQ 評估影響病人間歇導(dǎo)尿的身體因素；InCaSaQ 以及CISC-KAPS評估的是影響病人間歇導(dǎo)尿的外部因素。對于間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥的病人主觀評估工具目前僅有對尿路感染評估的USQNB-IC。總體來說，NB 病人間歇性自我導(dǎo)尿的評估工具的研究開始較晚，其中，ISCQ 開發(fā)時間相對較早，應(yīng)用時間相對較長且已在多國被廣泛使用。在多個評估工具中僅有I-CAT 已經(jīng)被漢化，其他的評估工具尚未被引進國內(nèi)，有待進一步的本土化研究。從針對人群看，除ICAS 和I-CAT 對于神經(jīng)源性膀胱和非神經(jīng)源性膀胱人群都適用外，其他量表僅針對神經(jīng)源性膀胱病人。根據(jù)病人的實際需求選擇合適的量表，可以更加迅速、準確地評估病人間歇導(dǎo)尿的相關(guān)問題。

4 小結(jié)

間歇性導(dǎo)尿?qū)ι窠?jīng)源性膀胱病人有重要意義，評估病人間歇導(dǎo)尿中存在的問題，對提高病人依從性和生活質(zhì)量尤為重要。然而我國對神經(jīng)源性膀胱病人間歇導(dǎo)尿的評估仍存在一定的不足：①處于起步階段，對國外量表的引進相對較少，已經(jīng)漢化的量表缺少大樣本驗證其適用性；②國內(nèi)自主研發(fā)的評估工具較少，評估多不全面且主要針對病人知信行的評估,針對其情感準備、依從性、間歇導(dǎo)尿執(zhí)行能力等指標的評價常以醫(yī)護人員主觀判斷為主。未來學(xué)者可以引進國外的評估工具加以漢化和調(diào)試，以滿足我國病人的需求，同時借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗開發(fā)出更全面、更適合我國國情的本土化評估工具。