王 嬌，商臨萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

衰弱是一種由各種內(nèi)源性和外源性因素造成的多維度臨床綜合征，其核心是機(jī)體生理儲(chǔ)備下降，自我平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退[1-2]。伴隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加深，衰弱發(fā)生率也在逐年攀升，研究數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)60 歲及以上老年人衰弱發(fā)生率約為9.2%，80 歲及以上老年人衰弱發(fā)生率約為21.1%，85 歲及以上的老年人中有25%～50%的人處于衰弱狀態(tài)[3]。衰弱的發(fā)生不僅會(huì)增加老年人跌倒、骨折、失能、死亡等負(fù)性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，加重老年人群的醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)[6]，還會(huì)導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)及有效利用率低下[7]。衰弱具有系統(tǒng)性、可逆性和動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)則是延緩社區(qū)老年人衰弱進(jìn)程的第一步，也是后續(xù)干預(yù)及管理的前提[8]。然而，目前國內(nèi)的相關(guān)研究主要集中于社區(qū)老年人衰弱的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素研究，尚未見相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，我國作為人口老齡化的大國，開展相關(guān)研究具有重要意義。因此，現(xiàn)通過對(duì)社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行綜述，以期為制訂和實(shí)施科學(xué)、有效的干預(yù)策略提供新思路。

1 社區(qū)老年人衰弱的危險(xiǎn)因素

迄今，衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為衰弱是許多因素共同作用的結(jié)果[9]。但已有大量國內(nèi)外研究表明，衰弱的危險(xiǎn)因素主要集中在以下幾個(gè)方面：①社會(huì)人口學(xué)因素，如年齡、性別、文化程度等。高齡是社區(qū)老年人衰弱的主要危險(xiǎn)因素之一，年齡越大，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也越大[10]；女性較男性更易發(fā)生衰弱，其主要原因是女性絕經(jīng)后雌激素水平逐漸下降[11]。研究顯示，社區(qū)老年人群衰弱發(fā)生率為6.9%～14.9%，以高齡老年女性為主，其衰弱發(fā)生率占45.1%[12]。以認(rèn)知為中介變量，文化程度與老年衰弱的發(fā)生存在間接聯(lián)系，文化程度較高的老年人，其衰弱發(fā)生率也較低[13]。②生理因素，如睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況等。有研究顯示，睡眠可影響老年人的衰弱水平，睡眠狀況良好的老年人較睡眠障礙的老年人衰弱發(fā)生率低[14]；研究發(fā)現(xiàn)，75～80 歲營養(yǎng)不良的社區(qū)老年人中，有68.0%的老年人處于衰弱狀態(tài)，25.8% 的老年人處于衰弱前期[15]。由此可見，營養(yǎng)狀況不良也是影響衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一。③疾病相關(guān)因素，許麗娟等[16]研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等慢性病以及跌倒史和住院史均是老年衰弱前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。④心理及社會(huì)因素，如抑郁及家庭支持狀況。衰弱與抑郁二者呈正相關(guān)，抑郁會(huì)增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知衰弱在有抑郁情緒老年人群中的發(fā)生率是無抑郁情緒老年人的4.218 倍[17]；由于缺少精神支持和情感溝通，抑郁在獨(dú)居老年人群中發(fā)生率高達(dá)40%[18]，進(jìn)一步導(dǎo)致了衰弱的發(fā)生發(fā)展。對(duì)衰弱危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析可為衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建提供參考依據(jù)。

2 社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究現(xiàn)狀

衰弱的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的、可逆的[19]，早期干預(yù)可有效延緩衰弱進(jìn)程，而科學(xué)可行的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是制定衰弱干預(yù)方案的基礎(chǔ)和前提。目前，國際上關(guān)于衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型尚未有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外關(guān)于衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究現(xiàn)狀如下。

2.1 國外研究現(xiàn)狀

2.1.1 日本衰弱評(píng)分系統(tǒng) 作為世界上老齡化程度最嚴(yán)重的國家，日本的老年衰弱現(xiàn)象尤為突出。2012年，Doba 等[20]構(gòu)建了日本老年衰弱評(píng)分系統(tǒng)。該研究應(yīng)用臨床衰弱量表（CFS）對(duì)社區(qū)老年人衰弱進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)407 名社區(qū)老年人進(jìn)行了為期5 年的追蹤隨訪。在研究前期和后期階段，均對(duì)受試者進(jìn)行了全面的老年綜合評(píng)估，包括日常生活活動(dòng)能力、軀體功能及認(rèn)知功能、醫(yī)療狀況、飲食評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估，家庭情況、社交活動(dòng)等社會(huì)人口學(xué)評(píng)估以及精神心理狀態(tài)、疾病史和外傷史等?；趩我蛩胤治龊投嘁蛩鼗貧w分析等統(tǒng)計(jì)分析方法建立老年人衰弱評(píng)分系統(tǒng)，最終納入脈壓增大、步速減慢、認(rèn)知障礙和聽力障礙4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。該系統(tǒng)對(duì)老年衰弱的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為93%，陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為70%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.734。評(píng)估指標(biāo)較少且客觀定量，4 個(gè)變量均易獲取，實(shí)施簡(jiǎn)捷方便，有助于醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)社區(qū)老年人群的衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；同時(shí)，評(píng)分系統(tǒng)的計(jì)分方法簡(jiǎn)單易行，具有較好的衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能。而該研究的局限性在于研究對(duì)象的選擇存在偏倚，無法代表社區(qū)老年人群的真實(shí)情況，且模型的性能也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.2 意大利郵政篩查問卷 失能和衰弱二者之間呈相互依存又相互影響的狀態(tài)。以此為依據(jù)，Di 等[21]于2014 年在意大利社區(qū)老年人群中進(jìn)行了采用郵政篩查問卷評(píng)估衰弱風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究。該研究最終納入1 037 名＞70 歲的社區(qū)非失能老年人，采用衰弱表型量表（FP）評(píng)估衰弱，郵政篩查問卷通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專家（老年醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、流行病學(xué)專家、心理學(xué)專家以及社會(huì)工作者）意見編制，主要由10 個(gè)變量組成，分別為自訴疲乏、非獨(dú)居、記憶障礙、視力障礙、過去1 年住院史及跌倒史、體重下降、服用＞5 種藥物、400 m 步行困難、可以得到別人幫助等，信效度檢驗(yàn)已在研究前期階段完成。研究包括兩大部分：①問卷郵寄到意大利社區(qū)中符合研究標(biāo)準(zhǔn)的老年人，采用老年綜合評(píng)估對(duì)寄回的問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)；②進(jìn)一步分析問卷以評(píng)估社區(qū)老年人群衰弱情況。研究顯示，郵政篩查問卷的陽性預(yù)測(cè)值為49.1%，陰性預(yù)測(cè)值為77.2%，預(yù)測(cè)社區(qū)老年衰弱的AUC 值為0.695，有較強(qiáng)的靈敏度。郵政篩查問卷的優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)施簡(jiǎn)單易行，省時(shí)省力，適用于大范圍老年人群的衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查。但應(yīng)答率較低，無法有效完成老年綜合評(píng)估，可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果造成不良影響。

2.1.3 新加坡衰弱風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（FRI） Ng 等[22]于2014 年首次提出新加坡老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。該研究通過分析1 685 名≥55 歲社區(qū)老年人基本資料構(gòu)建衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。研究綜合評(píng)估了40 余種衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，如人口學(xué)方面因素、疾病方面因素、精神方面因素、生活方式、跌倒史及用藥史、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果指標(biāo)、認(rèn)知等方面。根據(jù)單因素分析和多因素回歸分析確定社區(qū)老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素，模型最終納入13 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，分別為高齡、文化程度低、心功能衰竭、腦卒中、抑郁、呼吸系統(tǒng)阻塞性疾病、聽力及視力障礙、慢性腎衰竭、高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加及低血紅蛋白等。在另一隊(duì)列研究中，對(duì)1 585 名社區(qū)老年人隨訪2 年后進(jìn)行了模型驗(yàn)證，研究結(jié)果顯示，ROC 的AUC 為0.89，是社區(qū)老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠預(yù)測(cè)工具。該研究樣本量較大，包含了多系統(tǒng)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)性能良好，是一種科學(xué)可行的社區(qū)老年人群衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。該研究的局限性：衰弱好發(fā)于高齡老年人群，該研究對(duì)象為≥55 歲的社區(qū)老年人，偏年輕化，可能會(huì)存在研究對(duì)象偏倚而直接影響衰弱評(píng)估結(jié)果；另外，該研究將衰弱的核心特征定義為疲乏、步速減慢、握力下降、軀體活動(dòng)量降低。4 個(gè)指標(biāo)均與FP 衰弱量表存在差異，可能會(huì)限制其與同類型研究的比較分析。

2.1.4 巴西體測(cè)評(píng)分 基于衰弱與營養(yǎng)缺乏、肌肉減少、體重下降等機(jī)體狀態(tài)的密切關(guān)系，2017 年，Closs等[23]開展了采用體格測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)巴西社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)的模型構(gòu)建研究。該橫斷面研究中納入583名≥60 歲的社區(qū)老年人，隨機(jī)分為訓(xùn)練組（439 人）和驗(yàn)證組（144 人）。采用衰弱表型量表評(píng)估衰弱，將衰弱從健康到衰弱分為6 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)為非衰弱，1～5 級(jí)為衰弱；評(píng)價(jià)指標(biāo)為26 個(gè)體格測(cè)量指標(biāo)，如身高、體重、腰圍、胸圍、腰臀比、肢體長(zhǎng)度等。采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）和多因素Logistics 回歸分析兩種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法建模，研究結(jié)果顯示，年齡、腰圍、體重、臍矢狀腹徑、肱二頭肌皮褶厚度是老年人衰弱的5 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ANN 的ROC 的AUC 為0.78，優(yōu)于Logistic 回歸的0.71。該研究的優(yōu)點(diǎn)：①采用ANN 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法建模，其預(yù)測(cè)效能明顯優(yōu)于Logistics 回歸分析，為構(gòu)建社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供了新思路；②該研究將非侵入性的體格測(cè)量指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，在老年人群中更易于接受。其局限性在于未綜合考慮各方面危險(xiǎn)因素，只重視各項(xiàng)體格指標(biāo)與老年人衰弱的關(guān)系；樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致ANN 結(jié)構(gòu)受限；同時(shí)采用橫斷面研究法無法進(jìn)一步確立因果關(guān)系。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 國內(nèi)目前的研究主要集中于老年衰弱現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素等方面，缺乏多中心、大樣本研究支持，一些翻譯后修訂的老年衰弱評(píng)估量表，其信效度也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。通過檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，有關(guān)于衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的文獻(xiàn)，但數(shù)量較少，且尚未見適合我國社區(qū)老年人群衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。許麗娟等[16]對(duì)508 名麗水市社區(qū)老年人進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示，文化水平低、多重耐藥、合并多種慢性病、跌倒史及住院史是社區(qū)老年人衰弱的4 個(gè)主要危險(xiǎn)因素。AUC 值為0.80，靈敏度和特異度分別為0.76和0.73；衰弱前期發(fā)展為衰弱的影響因素包括合并多種慢性病、跌倒史及住院史、抗生素濫用、獨(dú)居及日?；顒?dòng)功能障礙，AUC 為0.93，預(yù)測(cè)模型的靈敏度為0.89，特異度為0.85。余靜雅[24]采用橫斷面研究，對(duì)成都市550 名社區(qū)老年人進(jìn)行了調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥、主觀感覺自身健康狀況不良、睡眠質(zhì)量差、營養(yǎng)不良、日常生活活動(dòng)能力下降及社會(huì)支持不足均會(huì)增加社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；AUC 為0.749，當(dāng)取截?cái)嘀?.468 時(shí)，約登指數(shù)達(dá)到最大值0.365，此時(shí)靈敏度和特異度最佳，分別為72.6%和63.9%。國內(nèi)衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究現(xiàn)狀不容樂觀，分析原因可能為：①護(hù)士對(duì)老年衰弱相關(guān)知識(shí)掌握不足；②護(hù)理管理者及護(hù)士對(duì)衰弱的預(yù)警意識(shí)及重視程度較低；③護(hù)理人力資源配備不足，護(hù)士工作量較大，沒有精力對(duì)老年人群進(jìn)行衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此，護(hù)理管理者應(yīng)不斷優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，加強(qiáng)護(hù)理人員在衰弱相關(guān)知識(shí)方面的教育培訓(xùn)以及將衰弱評(píng)估納入護(hù)士的工作流程中，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)將老年衰弱預(yù)防關(guān)口前移，促進(jìn)預(yù)防老年人群衰弱干預(yù)措施的落地操作。

3 小結(jié)

社區(qū)老年人衰弱已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。國外對(duì)于社區(qū)老年人衰弱的研究起步較早，日本、巴西等國家的學(xué)者研發(fā)了適應(yīng)其國情的社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，但由于衰弱的發(fā)病與社會(huì)人口學(xué)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素以及醫(yī)療水平等密切相關(guān)，且不同地區(qū)老年人群中衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素分布狀況不同，國外的衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是否適用于我國社區(qū)老年人群有待考究。國內(nèi)對(duì)社區(qū)老年人衰弱的相關(guān)因素研究日益成熟，但缺乏相應(yīng)的評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。因此，借鑒國外已有研究成果，結(jié)合我國前期研究，構(gòu)建適合評(píng)估我國社區(qū)老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并積極開展有效干預(yù)，提高老年人群對(duì)衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警意識(shí)，實(shí)現(xiàn)老年人群的健康老齡化目標(biāo)，是未來值得研究的方向。