陸俞璐 胡愛(ài)民，2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430065 2武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430014

糖尿病性胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、噯氣等。國(guó)外調(diào)查[1-2]顯示，2型糖尿病患者的胃輕癱發(fā)病率為30%，1型糖尿病患者的胃輕癱發(fā)病率則高達(dá)27%～58%。DGP會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、藥物吸收效果差、餐后血糖不穩(wěn)、增加低血糖發(fā)生率，易誘發(fā)心血管疾病，降低患者生活質(zhì)量[3]，嚴(yán)重的可出現(xiàn)全身衰竭癥狀甚至死亡。西醫(yī)治療DGP主要以緩解胃腸道不適、改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)，然而DGP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方法存在副作用多、長(zhǎng)期療效不明確、安全性無(wú)保障等缺點(diǎn)。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)治療DGP的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。胡愛(ài)民教授現(xiàn)任武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，從事內(nèi)分泌臨床工作三十余年，善于采用中西醫(yī)結(jié)合手段治療內(nèi)分泌疾病，對(duì)治療DGP有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并曾帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·糖尿病胃腸病》的修訂工作。筆者現(xiàn)結(jié)合臨床病案，將胡教授治療DGP的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

胡教授認(rèn)為，DGP病位主要在脾，涉及胃、肝。張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下?！逼⑽钢魃褰禎?，乃一身氣機(jī)升降樞紐，脾胃不足，運(yùn)化不及，則水谷納運(yùn)失常，氣機(jī)阻滯，甚則胃氣上逆，發(fā)為惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、噯氣等。因此可推論該病病位在脾，與胃有關(guān)。本病亦與肝關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“剛者多怒，怒則氣上逆……故為消癉?！备沃魇栊梗螝鈼l達(dá)則心情舒暢，氣血運(yùn)行暢通，有助于脾胃運(yùn)化。反之肝氣抑郁，失于疏泄，氣機(jī)阻滯中焦，脾胃運(yùn)化不暢，可致嘔吐、呃逆、噯氣等癥狀。該病屬虛實(shí)夾雜之證，以本虛為主，脾胃素虛，脾失健運(yùn)，氣血不足，消渴病久，陰損及陽(yáng)，致氣血陰陽(yáng)俱虛，從而產(chǎn)生氣滯、痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，以致胃氣上逆，繼而產(chǎn)生多種臨床癥狀。

2 辨證論治

胡教授經(jīng)過(guò)多年臨床累積，形成了對(duì)糖尿病胃腸病獨(dú)到的見(jiàn)解。胡教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)于2014年承擔(dān)國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目，開展《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·糖尿病胃腸病》的修訂工作。該項(xiàng)目歷時(shí)5年，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)、專家問(wèn)卷調(diào)查、專家論證、指南評(píng)價(jià)等工作順利結(jié)項(xiàng)。指南于2019年1月30日頒布，2020年1月1日正式實(shí)施。為中醫(yī)防治糖尿病胃腸病提供可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證治療方法。筆者基于該指南并結(jié)合胡教授臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

(1)脾胃虛弱證 患者脾胃不足，失于健運(yùn)，納化無(wú)力，不能和降。癥見(jiàn)脘腹痞悶，喜溫喜按，惡心欲吐，納呆，身倦乏力，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)氣健脾、升清益胃為法，方選六君子湯、補(bǔ)中益氣湯加減。

(2)胃陰不足證 消渴病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病程日久，耗傷胃陰，胃失濡潤(rùn)，脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)升降失司。臨床癥見(jiàn)食后飽脹或疼痛，時(shí)有干嘔，呃逆，饑不欲食，口干咽燥，或便秘，舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以益胃生津、和胃降逆為法，方選益胃湯加減。

(3)痰濕內(nèi)阻證 患者脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰飲留積，或因飲食不節(jié)，停滯中焦，釀生痰濕。痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，胃氣上逆，多為虛實(shí)夾雜之證。癥見(jiàn)惡心嘔吐，不思飲食，脘腹痞悶，悶塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重肢倦，口淡不渴，小便不利，舌體大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈濡弱或滑。治以祛濕化痰、理氣寬中為法，方選二陳湯加減。

(4)寒熱錯(cuò)雜證 脾胃虛弱，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，運(yùn)化失司，釀生寒熱痰食之邪，阻于中焦致寒熱錯(cuò)雜；或因肝氣阻滯，郁熱化火，肝熱橫逆犯胃，胃陰耗傷而生燥熱，病程日久，脾易傷陽(yáng)，而生寒濕，終致寒熱錯(cuò)雜。癥見(jiàn)胃脘痞滿，或嘔吐，遇冷加重，噯氣，納呆，嘈雜泛酸，口干口苦，肢冷便溏，舌淡，苔白或微黃，脈弦或緩。治以寒熱并治、調(diào)和腸胃為法，方選半夏瀉心湯。

(5)肝胃不和證 肝主疏泄，肝氣暢通則有助于脾胃運(yùn)化，肝疏泄不利，脾失運(yùn)化，甚至橫逆犯胃，脾胃受納運(yùn)化失常。癥見(jiàn)惡心、嘔吐，胃脘脹滿，胸悶噯氣，得噯氣、矢氣則舒，大便不爽，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝理氣、和胃消痞為法，方選四逆散加減。

除使用中藥湯劑治療外，亦可配合中醫(yī)外治法，包括針刺、艾灸、穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷等治療DGP亦有不可替代的優(yōu)勢(shì)，林亞平[4]、張程程[5]、金海珍[6]、史慶衛(wèi)[7]、葛佳伊[8]等人的研究均表明穴位療法對(duì)于促進(jìn)胃排空、緩解胃輕癱癥狀具有明顯療效。

胡教授治療該病常選用足三里、上脘、中脘、氣海、天樞、脾俞、胃俞、肝俞、膻中、關(guān)元、神闕等穴，尤其推薦選用針刺足三里、中脘、胃俞3穴，并常結(jié)合足三里穴位注射甲鈷胺?！岸歉谷锪簟保闳餅槲附?jīng)下合穴，主治胃痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸疾病，同時(shí)也是強(qiáng)壯身體的主要穴位。甲鈷胺可促進(jìn)受損的神經(jīng)組織修復(fù)，促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，相關(guān)研究[9]證實(shí)足三里穴位注射甲鈷胺對(duì)緩解DGP癥狀頗具療效。

3 病案舉隅

病案1。靳某，女，73歲。因“糖尿病20余年，惡心嘔吐1月余”于2018年7月9日入院。患者糖尿病20余年，平素血糖控制不佳。1月前惡心嘔吐頻發(fā)，某醫(yī)院考慮“膽囊炎”并行膽囊切除術(shù)，但仍嘔吐不止。入院癥見(jiàn)惡心嘔吐，進(jìn)食、飲水則吐，每日嘔吐10～20余次，嘔吐物為痰涎樣酸性物質(zhì)及胃內(nèi)容物。周身乏力，頭昏，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)咳嗽咳痰等。納呆，夜寐欠安，大便3～5 d/行，小便可，起病以來(lái)體質(zhì)量下降10 kg。既往有高血壓、腔隙性腦梗死、第12胸椎椎體壓縮性骨折病史。體溫、呼吸頻率、脈搏正常，血壓180/90 mmHg，身高156 cm，體質(zhì)量38 kg，身體質(zhì)量指數(shù)15.61 kg/m2。神志清楚，營(yíng)養(yǎng)差，表情痛苦，平臥。心、肺、腹部查體無(wú)明顯異常。舌暗紅少苔，中根部稍厚膩，脈弦細(xì)。

胡教授診斷該例患者為消渴、嘔吐，證屬胃陰不足。中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰、和胃止嘔為法，處方以姜半夏20 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、陳皮12 g、南沙參15 g、麥冬10 g、玉竹15 g、砂仁6 g、黃連10 g、黨參15 g、大棗10 g、甘草10 g、黃芩10 g、廣藿香10 g、木香10 g、干姜3 g、白術(shù)15 g、海螵蛸15 g、石菖蒲10 g、佩蘭10 g、蒼術(shù)10 g。配合隔姜灸(取穴上脘、中脘、氣海，1次/d)，足三里穴位注射(注射用甲鈷胺，1.5 mg，1次/d)。西醫(yī)予控制血糖、血壓等治療。2 d后患者嘔吐次數(shù)減少，時(shí)有頭昏，納呆，夜寐欠安，二便調(diào)。以理中丸、半夏瀉心湯等化裁，繼續(xù)配合隔姜灸、穴位注射等治療2周，嘔吐逐漸停止，恢復(fù)正常飲食，痊愈出院。

按語(yǔ)：此例患者平素嗜食肥甘厚膩，內(nèi)生胃火，熱盛傷陰，陰津虧損，則口干多飲，多食，消瘦，發(fā)為消渴?；颊呦嗜站?，陰津耗傷，累及脾胃，胃為水谷之海，喜潤(rùn)惡燥，胃中津液不足，腐熟受納失常，氣機(jī)阻滯，清氣不升，濁氣難降，則惡心嘔吐。脾胃為氣血生化之源，而患者年老，五臟虛損，脾胃本已虛弱，又因終日嘔吐不能進(jìn)食，水谷之氣難以化生，氣血同源，營(yíng)氣不足，血脈不充，氣血虧虛，則周身乏力。又因氣血不足，髓海空虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭昏。脾胃虛弱，運(yùn)化不及，濕濁內(nèi)生，日久化熱，遂納呆、大便次數(shù)增多，舌中根部稍厚膩亦可佐證。胡教授辨治此病，以益胃湯為主方，麥冬、姜半夏、黨參、大棗、甘草有麥門冬湯之意，養(yǎng)陰益胃，降逆下氣；沙參、玉竹益胃生津；竹茹、砂仁、藿香和胃止嘔；石菖蒲、枳實(shí)行氣消脹；木香、陳皮理氣健脾；佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕；黃連、黃芩清熱祛濕；海螵蛸制酸止痛，可抑制胃酸分泌；干姜溫中止嘔，且防藥物寒涼。

病案2。王某，女，34歲。因“糖尿病10年，反復(fù)嘔吐2年，復(fù)發(fā)加重2月”于2003年2月17日入院?；颊哂?993年11月確診妊娠期糖尿病，遂長(zhǎng)期接受胰島素治療。2001年3月、8月2次因嘔吐并糖尿病酮癥酸中毒住院，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前，患者無(wú)何誘因嘔吐復(fù)發(fā)，逐漸加重，嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁、血液，不能進(jìn)食、飲水，極度虛弱，先后在其他醫(yī)院內(nèi)分泌科住院，查血糖波動(dòng)在1.8～18 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，血液化驗(yàn)提示低鉀、低蛋白、低肌酐血癥，心電圖示竇速心動(dòng)過(guò)速(心率138次/分)，胃鏡提示食管下段、胃竇黏膜充血、糜爛。經(jīng)降糖、抑酸、增強(qiáng)胃動(dòng)力、胃電刺激療法、亞冬眠療法等治療68 d后，癥狀無(wú)明顯緩解，患者血糖仍不穩(wěn)定，反復(fù)出現(xiàn)酮癥，不能進(jìn)食，遂轉(zhuǎn)入本院治療?，F(xiàn)訴嘔吐反復(fù)發(fā)作，進(jìn)食、飲水則吐，伴胸腹、四肢發(fā)涼感，厭食，頭昏稍動(dòng)則加重，心悸，乏力。體溫、呼吸頻率正常，脈搏100次/分，臥位血壓100/60 mmHg、坐位血壓80/50 mmHg。神清，精神極差，慢性病容，抬入病房，強(qiáng)迫臥位。舌苔薄白，舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示尿糖2+、酮體2+；血糖波動(dòng)2.8～16.4 mmol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶88 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶67 U/L、總蛋白50 g/L、白蛋白36 g/L；血尿素氮1.9 mmol/L、肌酐34 μmmol/L、血尿酸102 μmol/L；心電圖示竇速心動(dòng)過(guò)速(心率139次/分)；腹部、雙下肢血管彩超提示肝血管瘤、膽囊息肉、雙下肢動(dòng)靜脈系統(tǒng)正常；CT提示顱腦、脾臟、胰臟、雙腎、腹膜后均未見(jiàn)異常。

胡教授認(rèn)為該例患者證屬中焦虛寒，應(yīng)以溫中健脾、和胃止嘔為法，方用理中丸加味，藥物組成為黨參10 g、白術(shù)10 g、甘草6 g、干姜10 g、砂仁6 g、姜半夏10 g、茯苓15 g、山藥10 g、藿香10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、雞內(nèi)金10 g、山楂10 g、神曲10 g、蓮子肉10 g。配合隔姜艾灸(取穴上脘、中脘、氣海，1次/d)、足三里穴位注射(注射用甲鈷胺，0.5 mg，1次/d)、參麥注射液及丹參注射液靜滴等。西醫(yī)予促進(jìn)胃動(dòng)力(多潘立酮片、馬來(lái)酸曲美布汀片)、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、保肝等治療。經(jīng)以上治療，患者嘔吐逐漸好轉(zhuǎn)，10 d后嘔吐基本停止，進(jìn)食逐漸增加，1個(gè)月后恢復(fù)正常進(jìn)食。正常進(jìn)食后出現(xiàn)大便溏泄，故改為參苓白術(shù)散化裁。調(diào)治2個(gè)月后，各種癥狀消失，精神、體力完全恢復(fù)，血壓、心率正常，血糖穩(wěn)定控制，尿常規(guī)、肝功能、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，臨床痊愈出院。

按語(yǔ)：此例患者病程日久，脾胃漸虛，納運(yùn)失常，水谷精微難以化生精氣，致脾陽(yáng)虧損，胃陽(yáng)衰敗，陽(yáng)氣不振則腐熟運(yùn)化不及，脾胃不能承受水谷，胃氣上逆而作嘔吐。該患者為脾胃虛弱遷延不愈，逐漸化寒，加之消渴病日久，陰損及陽(yáng)，因此病機(jī)實(shí)質(zhì)為中焦虛寒，胸腹發(fā)涼、四肢不溫亦可佐證。正如巢元方在《諸病源候論》中所言：“榮衛(wèi)俱虛，氣血不足，停水積飲在胃脘則臟冷。臟冷則脾不磨，脾不磨則宿谷不化，其氣逆而成胃反也。則朝食暮吐，暮食朝吐……”此外，臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病患者經(jīng)胰島素長(zhǎng)期治療后，往往會(huì)出現(xiàn)形寒肢冷、少氣懶言、面黃或白、舌淡等陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，故有些醫(yī)者認(rèn)為“胰島素性寒易傷陽(yáng)氣”，這也可能是造成該患者脾胃虛寒的原因之一。胡教授及團(tuán)隊(duì)遵景岳“虛嘔之治，但當(dāng)以溫胃補(bǔ)脾為主”之旨，中藥湯劑以理中丸化裁，加用半夏、砂仁、藿香降逆和中止嘔，麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、山楂、神曲消食和胃，山藥、茯苓、蓮子均可健脾。配合隔姜灸等治療溫補(bǔ)中焦，使脾胃運(yùn)化功能漸愈，水谷納運(yùn)相得，氣機(jī)升降相因，則嘔吐停作。脾胃運(yùn)化相宜，則正氣得復(fù)，患者精神、體力逐漸恢復(fù)。

4 小結(jié)

胡教授認(rèn)為DGP病位主要在脾，涉及胃、肝，辨治該病分為脾胃虛弱、胃陰不足、痰濕內(nèi)阻、寒熱錯(cuò)雜、肝胃不和5個(gè)證型。治療上多以補(bǔ)氣健脾、溫補(bǔ)中焦、養(yǎng)陰益胃、祛痰除濕、寒熱并治、疏肝理氣和胃、降逆止嘔、活血通絡(luò)等治法，加上針刺、穴位注射、艾灸等治療，從而使脾胃運(yùn)化功能得以恢復(fù)。中醫(yī)藥治療DGP有副作用少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。吾輩在臨床診療中應(yīng)遵照我國(guó)古代傳統(tǒng)中醫(yī)思想，依靠現(xiàn)代化的診療體系并結(jié)合臨床診療指南，進(jìn)一步提高治療效果，最大限度地為病人謀福利。