彭佑騰 程 力

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴陽(yáng) 550002 2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室，貴陽(yáng) 550001

圍絕經(jīng)期是女性一生必然會(huì)經(jīng)歷的階段，圍絕經(jīng)期綜合征是指女性在絕經(jīng)前后卵巢功能衰退、體內(nèi)激素失調(diào)或減少所導(dǎo)致的一組以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主的軀體及精神心理癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作及生活[1]。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，古代醫(yī)籍對(duì)該病癥狀的記載主要見于“百合病”“臟躁”“老年血崩”“老年經(jīng)斷復(fù)來(lái)”“郁證”等病的論述中，歸屬于中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”范疇。

第四屆國(guó)醫(yī)大師何成瑤教授從事中醫(yī)臨床工作60余年，熟諳中醫(yī)典籍，擅長(zhǎng)使用中醫(yī)藥治療多種婦科疾病[2-3]，包括圍絕經(jīng)期綜合征、不孕癥、月經(jīng)病及帶下病等，尤其對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的診療見解獨(dú)到。何教授在臨床診治婦科疾病過程中，參《傅青主女科》要義，推古驗(yàn)今，首創(chuàng)“養(yǎng)精育胞”理論，開“溫樞三焦、寧心堅(jiān)腎”之法。何教授治療圍絕經(jīng)期綜合征患者時(shí)，注重陰陽(yáng)虛實(shí)，根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，在“溫樞三焦、寧心堅(jiān)腎”理論基礎(chǔ)上立“陰陽(yáng)雙補(bǔ)”為總治則，以自擬婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方為基礎(chǔ)方，在診療過程中基于辨證論治靈活化裁。何成瑤教授認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)主要為腎陰陽(yáng)兩虛，故治療時(shí)多以滋陰助陽(yáng)為主，兼顧護(hù)心脾，重視“女子以肝為先天”理論，輔以理氣疏肝治療，臨證多運(yùn)用自擬婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方進(jìn)行治療?；诖耍P者將從病因病機(jī)、組方遣藥等方面總結(jié)何成瑤教授治療腎陰陽(yáng)兩虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

1.1 腎陰陽(yáng)兩虛

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！焙谓淌谥赋?，女子年至七七，其腎陰、腎陽(yáng)虛弱，天癸衰竭，全身臟腑功能失調(diào)，從而引發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征。何教授認(rèn)為，婦人在絕經(jīng)前后，腎氣由盛漸弱，天癸由少漸至衰竭，沖任二脈也因此衰少，婦人由此進(jìn)入另一生理階段?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！惫赎幤疥?yáng)秘，人之常也，陰陽(yáng)失衡，病之變也，腎者封藏之本，七七之年女性腎精虧虛，陰陽(yáng)失衡，則病之來(lái)也。何教授臨證多年，對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征的研究不斷深入，何教授認(rèn)為就圍絕經(jīng)期綜合征而言，腎虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，腎主一身之陰陽(yáng)，腎陰虧虛則陽(yáng)失于潛藏，腎陽(yáng)虛衰則陰失于溫養(yǎng)，最終致腎陰陽(yáng)兩虛、腎陰陽(yáng)失調(diào)。

1.2 病變?nèi)站?，腎病及脾，心腎不交，肝失疏泄

《傅青主女科·妊娠》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”腎病及脾，脾氣衰弱，清氣下陷于腎，使下焦離位相火得以上乘，陰火內(nèi)燔，致脾失運(yùn)化?！陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗吩疲骸叭酥猩?，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉?！蹦I虛至腎水不能上濟(jì)于心，水火不濟(jì)而致心腎不交?！芭右愿螢橄忍臁?，若患者平素多愁善感、心思細(xì)膩，再受到社會(huì)環(huán)境、家庭及工作壓力的影響，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、情緒抑郁。因此，何教授將滋陰助陽(yáng)、調(diào)理心脾、理氣疏肝確立為本病治療原則，臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征患者時(shí)多以補(bǔ)腎為主，兼顧心、肝、脾等臟。

2 諸癥顯現(xiàn)

圍絕經(jīng)期綜合征腎陰陽(yáng)兩虛型證候主要表現(xiàn)為絕經(jīng)前后，乍寒乍熱，月經(jīng)紊亂，量多或少，頭暈耳鳴，健忘，煩躁，情緒抑郁，心悸，多夢(mèng)，腰背冷痛，納差，大便溏結(jié)不調(diào)，帶下失常；舌淡，苔薄，脈沉弱等[4]。何教授指出，絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，陰陽(yáng)失調(diào)，故“腎-天癸-沖任-胞宮”軸不能維持正常功能，沖任氣血不調(diào)，固攝失職，血海蓄積及排泄失常，故而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)；腎陰陽(yáng)失衡，腠理不固，衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰不和，則見時(shí)寒時(shí)熱；天癸漸絕，陰精不足，陰虛而生內(nèi)熱，津液不固，虛陽(yáng)上越，故而烘熱汗出；腎精不足，不能向上充養(yǎng)腦髓，則頭暈耳鳴、健忘；腎陽(yáng)虧虛，不能發(fā)揮溫煦功能，故致寒凝血瘀，見腰背冷痛。肝屬木主春，喜生發(fā)、調(diào)達(dá)、疏泄，主要與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)；腎為肝之母，腎精虧虛影響肝疏泄功能，則見煩躁、情緒抑郁。腎虛者腎水不能上承，心火偏亢，心陽(yáng)不降、腎水不升則水火不濟(jì)，故心悸、多夢(mèng)。《景岳全書》云：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資?！蹦I與脾互相資生，先天腎陽(yáng)溫煦后天脾陽(yáng)可使脾運(yùn)化功能正常。若先天腎陽(yáng)不足，后天脾陽(yáng)失養(yǎng)，致脾功能失調(diào)，脾失運(yùn)化，則見納差、大便溏結(jié)不調(diào)。腎為水臟，脾主運(yùn)化水濕，腎病及脾，腎虛脾弱則全身水液運(yùn)化失常，濕濁停聚，侵犯胞宮及任帶，導(dǎo)致任脈不固，帶脈失約，故見帶下失常。

何教授強(qiáng)調(diào)，圍絕經(jīng)期綜合征患者臨床表現(xiàn)繁多、癥狀多變，在診治過程中，以上各癥不必悉具，可隨實(shí)際情況斟酌體會(huì)。即使患者表現(xiàn)不一，但其本質(zhì)為腎陰陽(yáng)兩虛。臨床運(yùn)用自擬婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方治療時(shí)不必過于拘泥癥狀典型與否，若有兼癥，靈活化裁即可。

3 組方遣藥

3.1 方義分析

腎虛是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的基礎(chǔ)因素，腎陰陽(yáng)不足是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。腎陰虧虛，不能與心火相交而致心腎不交，水不涵木而肝木失養(yǎng)。陰虛日久，必及腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)不足而脾腎虛寒。腎病及肝，最終表現(xiàn)出心肝脾腎的功能失調(diào)。治療上應(yīng)寒熱并用、補(bǔ)理兼施。

何教授博覽古方，精閱醫(yī)案，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，以滋陰助陽(yáng)、調(diào)理心肝脾腎為治則，以二仙湯合歸芍地黃湯為基礎(chǔ)，自擬婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方，共奏補(bǔ)腎、顧護(hù)心脾、理氣疏肝之效。婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方藥物組成為仙茅10 g、淫羊藿15 g、巴戟天12 g、鹿角霜12 g、山茱萸12 g、山藥12 g、五味子10 g、茯苓10 g、澤瀉12 g、知母10 g、黃柏10 g、金櫻子15 g、麥冬12 g、熟地黃10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、丹參15 g、桃仁10 g、生地黃10 g、牛膝12 g、枳殼10 g、遠(yuǎn)志10 g、甘草6 g。方中君藥為仙茅、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜以溫腎助陽(yáng)；臣藥為山茱萸、山藥、五味子可共同增強(qiáng)補(bǔ)腎之效；佐以知母、黃柏、金櫻子、麥冬滋陰潤(rùn)燥，茯苓、澤瀉健脾益氣、利水滲濕，熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、川芎、丹參、桃仁補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，枳殼理氣寬中，遠(yuǎn)志交通心腎；使藥為牛膝、甘草，牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行，甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，可達(dá)溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)腎滋陰之效。

3.2 臨證加減

何教授臨床辨治圍絕經(jīng)期綜合征患者過程中，汗出者加浮小麥以益氣止汗，生津養(yǎng)陰斂汗；加生龍骨、生牡蠣平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，收斂止汗。氣虛者加黃芪益氣固表。失眠者加合歡皮、首烏藤、酸棗仁、柏子仁、白蒺藜以養(yǎng)心安神，疏肝解郁。夜間小便次數(shù)多者加益智仁以溫腎縮尿。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，46歲，家庭主婦，末次月經(jīng)2021年8月6日，2021年8月12日初診，主訴“月經(jīng)量少1年余，潮熱盜汗半年余?！被颊?年前出現(xiàn)月經(jīng)量較前明顯減少，潮熱盜汗，夜間尤甚，不時(shí)又感手腳冰涼、背冷，氣虛、易疲倦。半年前因家中遭逢變故，自此情緒波動(dòng)大，或急躁易怒，或淡漠抑郁，就診時(shí)情緒激動(dòng)。患者自述納眠差，大便干，小便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉弱。曾多次就診，予激素治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。何教授予婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方主之，同時(shí)重視心理疏導(dǎo)；考慮患者氣虛、易疲倦、情緒變化大，加黃芪15 g、柴胡12 g、合歡皮12 g、首烏藤12 g、酸棗仁12 g、柏子仁15 g。8劑，水煎服，每日半劑，一日3次。

2021年9月16日二診，末次月經(jīng)2021年9月4日，本次月經(jīng)4 d凈，量較前稍增多，汗出較前減少，手腳冰涼、背冷情況較前好轉(zhuǎn)，余證同前。舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。繼予上方8劑，服法同前。

2021年10月5日三診，為月經(jīng)第2天，訴仍感潮熱盜汗，睡眠及情緒較前好轉(zhuǎn)，余未訴不適。舌淡紅，苔薄，脈沉。繼予婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方主之，加黃芪15 g、合歡皮12 g、酸棗仁12 g。6劑，服法同前。

患者三診后3個(gè)月未復(fù)診，筆者電話隨診得知患者病癥已愈。

按語(yǔ)：該例患者為圍絕經(jīng)期綜合征腎陰陽(yáng)兩虛證，何教授治療以滋陰助陽(yáng)、調(diào)理心脾為法，兼行氣疏肝解郁。婦科調(diào)經(jīng)4號(hào)方，君藥補(bǔ)腎溫陽(yáng)，臣藥增強(qiáng)補(bǔ)腎之效，佐藥滋陰潤(rùn)燥、健脾益氣，使藥引藥入腎、調(diào)和諸藥；加入黃芪益氣固表，柴胡、合歡皮、首烏藤、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神、疏肝解郁。何教授強(qiáng)調(diào)，醫(yī)者需重視外在因素對(duì)患者疾病的影響，故在診療患者時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史予以心理疏導(dǎo)。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征是一種常見的婦科疾病，與內(nèi)分泌科、精神科、骨科等多個(gè)學(xué)科相關(guān)聯(lián)，具有難治和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，是現(xiàn)在多學(xué)科研究的熱點(diǎn)。何教授認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征以腎陰陽(yáng)兩虛為根本，病變?nèi)站?，腎病及脾，心腎不交，肝失疏泄，故臨證用藥應(yīng)以陰陽(yáng)同治為根本，輔以調(diào)護(hù)心脾、疏肝理氣?？紤]到女性圍絕經(jīng)期除體內(nèi)激素水平紊亂外，生活、工作等各種外界壓力也給女性帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，故何教授在圍絕經(jīng)期患者診療過程中，重視對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，同時(shí)方與病結(jié)合，故療效顯著。