張 洋 石鑒泉 石志超 姚 娓△

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧大連 116000 2全國名老中醫(yī)藥專家石志超傳承工作室，遼寧大連 116000 3大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連 116000

中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科作為具有中國特色的新興崛起學(xué)科，既不同于中醫(yī)有著幾千年傳承發(fā)展的深厚底蘊(yùn)和良好的群眾基礎(chǔ)，也不具備西醫(yī)舉世界智慧不斷更新快速發(fā)展的優(yōu)勢(shì)；但不可否認(rèn)的是，中西醫(yī)結(jié)合治療疾病有著很好的臨床療效，這也是中西醫(yī)結(jié)合能夠生存和得到可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。對(duì)于什么是中西醫(yī)結(jié)合，如何中西醫(yī)結(jié)合，一直以來在中國醫(yī)學(xué)界爭鳴不斷。筆者通過十多年來在中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研的經(jīng)歷，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)涵即什么是中西醫(yī)結(jié)合、如何中西醫(yī)結(jié)合以及目前中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域存在的問題進(jìn)行梳理、探索、詮釋和反思，以期為中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科的健康發(fā)展建言獻(xiàn)策。

1 中西醫(yī)結(jié)合的史學(xué)考察

1956年，毛澤東提出“把中醫(yī)中藥的知識(shí)和西醫(yī)西藥的知識(shí)結(jié)合起來，創(chuàng)造中國統(tǒng)一的新醫(yī)學(xué)新藥學(xué)”，中西醫(yī)結(jié)合這一概念逐步在我國醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)。1958年，毛澤東在衛(wèi)生部黨組《關(guān)于西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)離職班情況成績和經(jīng)驗(yàn)給中央的報(bào)告》上作了重要批示，指出“中國醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，加以提高”，要求今后舉辦西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)習(xí)班，由各省、市、自治區(qū)黨委領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)辦理。他指出，這是一件大事，不可等閑視之。這一指示成為我國進(jìn)一步確定中西醫(yī)結(jié)合方針的指導(dǎo)思想，保障了我國中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的健康發(fā)展[1]。1977年，衛(wèi)生部召開了全國中西醫(yī)結(jié)合規(guī)劃工作座談會(huì)，討論制定了《1976—1985年全國中西醫(yī)結(jié)合十年發(fā)展規(guī)劃》，該《規(guī)劃》將此前黨和政府提倡的作為中西醫(yī)結(jié)合研究方法的“現(xiàn)代科學(xué)方法”改為“近代科學(xué)知識(shí)和方法”，將作為中西醫(yī)結(jié)合研究目標(biāo)的“豐富現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)”改為“逐步提出中西醫(yī)結(jié)合的基本理論”，在教學(xué)、臨床、科研方面將中西醫(yī)結(jié)合“規(guī)劃”作為中國醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流[2-3]。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》進(jìn)一步明確了“中西醫(yī)并重”的方針。2003年，中國采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)取得了良好療效，引起國際社會(huì)的廣泛關(guān)注；同年，《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》出臺(tái)，明確指出實(shí)行中西醫(yī)并重的方針，鼓勵(lì)中西醫(yī)互相學(xué)習(xí)、互相補(bǔ)充、共同提高，推動(dòng)中醫(yī)、西醫(yī)2種醫(yī)學(xué)體系的有機(jī)結(jié)合。2007年黨的十七大召開，“中西醫(yī)并重”及“扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”寫入黨的十七大報(bào)告，標(biāo)志著發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)已經(jīng)成為全黨共識(shí)和黨的全面工作的重要內(nèi)容[4-5]。

2 什么是中西醫(yī)結(jié)合

2.1 中西并用并重，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

目前對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合的解釋多為將傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥知識(shí)和方法與西醫(yī)西藥知識(shí)和方法結(jié)合起來，在提高臨床療效的基礎(chǔ)上，闡明機(jī)理進(jìn)而獲得新的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中很難做到二者的有機(jī)結(jié)合。中醫(yī)與西醫(yī)在對(duì)疾病的理解上存在本質(zhì)的區(qū)別。中醫(yī)診療疾病講究的是整體觀念、辨證(辨病)論治；而西醫(yī)(現(xiàn)代醫(yī)學(xué))診療疾病，以循證醫(yī)學(xué)為基石，以解剖、生理、病理、藥理學(xué)為基礎(chǔ)。因此二者很難做到真正意義的結(jié)合。目前對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用，多為中西并用并重、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，即中西醫(yī)結(jié)合的療效優(yōu)于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)的療效，中醫(yī)西醫(yī)不能互相代替，但可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。如腫瘤患者在放化療治療后多出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、肢體麻木、皮膚龜裂、口干舌燥等陰津耗傷、氣陰兩虛的表現(xiàn)，中醫(yī)采用扶正祛邪、益氣養(yǎng)陰法可起到增強(qiáng)療效、減輕放化療不良反應(yīng)的作用，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)即可達(dá)到增效減毒的功用。

2.2 西為中用，與時(shí)俱進(jìn)

從中醫(yī)藥的源流發(fā)展演變來看，中醫(yī)藥具有天然的融西為己用的屬性，即具有西為中用、與時(shí)俱進(jìn)的中西醫(yī)結(jié)合屬性。從《神農(nóng)本草經(jīng)》所載的365種中藥至1999年全國普查的12 807種中藥，在數(shù)量上翻了幾十倍，其中舶來藥物對(duì)中醫(yī)藥產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，即便在當(dāng)今常用的400味中藥中，舶來藥也超過10%。如秦漢引入的番紅花、番石榴、番瀉葉、胡椒、胡黃連、胡麻仁等，兩晉南北朝引入的高麗參、木香、沉香、郁金、雞舌香等，隋唐五代引入的安息香、麝香、姜黃、牛黃、人參等，宋金元引入的蘇合香、茴香、丁香藤、益智仁、草豆蔻等，明清引入的青果、兒茶、冰片、樟腦等，近現(xiàn)代引入的半邊蓮、銀杏、水飛薊等[6]。大量西方舶來藥的引入，不僅豐富了我國的藥用資源，也促進(jìn)了中醫(yī)藥的活力提升和可持續(xù)發(fā)展[7-8]。此外，中藥劑型的變化也是西為中用、中西醫(yī)結(jié)合的一種外在體現(xiàn)。傳統(tǒng)的中藥劑型有湯劑、丸劑、散劑、膏劑、丹劑、酒劑、茶劑、錠劑、條劑、線劑。隨著科技發(fā)展及人民生活水平不斷提高，傳統(tǒng)中藥劑型已不能滿足現(xiàn)代化需求，傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代工藝技術(shù)的結(jié)合就成為了必然，如片劑、膠囊劑、顆粒劑(沖劑)、口服液、糖漿劑、栓劑、乳膏劑(搽劑)、注射劑等。傳統(tǒng)中藥劑型的轉(zhuǎn)變也顯著提高了中醫(yī)藥的普及和推廣。

3 如何中西醫(yī)結(jié)合

3.1 傳承精華，守正創(chuàng)新

2017年，《中華人民共和國中醫(yī)藥法》出臺(tái)，明確指出國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，實(shí)行中西醫(yī)并重的方針；國家鼓勵(lì)中醫(yī)西醫(yī)相互學(xué)習(xí)，相互補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合。“中西醫(yī)并重”方針受到法律保護(hù)。十九大報(bào)告再次提出“堅(jiān)持中西醫(yī)并重”，無疑是對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展定位的進(jìn)一步明確。在十九大精神的引領(lǐng)下，中醫(yī)藥人備受鼓舞，中醫(yī)藥事業(yè)也蓬勃發(fā)展。2019年10月，新中國成立以來第一次以國務(wù)院名義召開的中醫(yī)藥會(huì)議在京召開。習(xí)近平總書記在全國中醫(yī)藥大會(huì)上對(duì)中醫(yī)藥工作作出重要指示：“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，加快推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，推動(dòng)中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和作用，為建設(shè)健康中國、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢(mèng)貢獻(xiàn)力量。”習(xí)總書記提出的“傳承精華，守正創(chuàng)新”為中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展指明了新道路、新方向。從抗擊SARS疫情到新冠肺炎疫情，我們正是遵循了“傳承精華，守正創(chuàng)新”的內(nèi)涵精神，采用中西醫(yī)結(jié)合、中西并用并重的政策，才使得我國新冠患者的轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)危率、死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國家和地區(qū)。2021年5月，習(xí)近平總書記在河南省南陽市考察時(shí)指出，過去，中華民族幾千年都是靠中醫(yī)藥治病救人。特別是經(jīng)過抗擊新冠肺炎疫情、非典等重大傳染病之后，我們對(duì)中醫(yī)藥的作用有了更深的認(rèn)識(shí)。我們要發(fā)展中醫(yī)藥，注重用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理，走中西醫(yī)結(jié)合的道路。

3.2 衷中參西，中西融合

目前，中醫(yī)、西醫(yī)同時(shí)用于治療疾病即被認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療。但真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)該是“1+1>2”的臨床療效，即療效優(yōu)于單純中醫(yī)+西醫(yī)治療。在臨床實(shí)際工作中，中醫(yī)、西醫(yī)在治療疾病時(shí)，往往各自為戰(zhàn)；中醫(yī)醫(yī)生關(guān)注于辨證論治，很少把西醫(yī)西藥考慮在中醫(yī)辨證論治體系內(nèi)；西醫(yī)治療更是不把患者治療階段服用的中藥(湯藥和中成藥)考慮在內(nèi)。如中西、西醫(yī)相互會(huì)診時(shí)，多按自身專業(yè)角度出發(fā)，各開各方，少有交流溝通。這樣一來，雖表面上形成中西醫(yī)結(jié)合之形，但卻無中西醫(yī)結(jié)合之實(shí)。

筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療疾病時(shí)，把西藥作為中醫(yī)處方中的一環(huán)，即在整體觀念及辨證論治理論指導(dǎo)下把西藥作為中醫(yī)處方中的臣藥、佐藥、使藥來看待和運(yùn)用。如治療慢性心力衰竭伴水腫時(shí)，患者正服用利尿劑(氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、呋塞米等)治療，可視利尿劑為具有利水功效的中藥，把它視為中藥處方中的一環(huán)；那么在此情況下開具的中藥處方中就應(yīng)減少具利水功效中藥的數(shù)量或劑量，從而避免滲利太過。又如在治療不孕癥時(shí)，筆者多采用中西醫(yī)結(jié)合辨治，筆者據(jù)排卵功能障礙、黃體功能不全是不孕癥的重要病因，按女性月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期4個(gè)不同時(shí)期的生理特點(diǎn)進(jìn)行分期辨治，即分別采用月經(jīng)期益氣養(yǎng)血法、卵泡期滋陰養(yǎng)血法、排卵期活血通絡(luò)法、黃體期益腎溫陽法，可顯著提高臨床療效。

此外，中西醫(yī)結(jié)合還可借鑒現(xiàn)代數(shù)據(jù)技術(shù)例如數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)分析等，針對(duì)某一種疾病的有效方藥進(jìn)行精準(zhǔn)篩選。如筆者在治療慢性心力衰竭時(shí)，常用附子、黨參、黃芪、葶藶子、丹參、益母草等6味中藥，取得了良好臨床療效。其緣由是筆者通過查閱慢性心力衰竭相關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，上述6味中藥的配伍應(yīng)用在治療慢性心力衰竭時(shí)出現(xiàn)頻率較高。上述6味中藥配伍具有益氣溫陽利水、活血化瘀通絡(luò)的功效，亦符合西醫(yī)治療慢性心力衰竭時(shí)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的治療思路。附子、黨參、黃芪益氣溫陽對(duì)應(yīng)強(qiáng)心，黃芪、葶藶子、益母草利水對(duì)應(yīng)利尿，丹參、益母草活血化瘀通絡(luò)對(duì)應(yīng)擴(kuò)血管。臨床具體運(yùn)用時(shí)還應(yīng)注意辨證、辨病、辨體質(zhì)、辨季節(jié)、辨地域相結(jié)合。如患者為肝郁陽亢體質(zhì)，方中附子為大熱之品，故應(yīng)輔以滋陰清熱之品進(jìn)行佐制，如筆者臨證中喜加生地黃、百合即可實(shí)現(xiàn)對(duì)附子的去性存用之效，又取百合地黃湯解郁除煩之意。

4 目前中西醫(yī)結(jié)合存在的問題

4.1 中醫(yī)西化

目前中西醫(yī)結(jié)合從大方向看，仍隸屬于中醫(yī)藥學(xué)范疇。但目前中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展方式，多為借鑒式發(fā)展。目前多采用評(píng)價(jià)西醫(yī)的方式方法、框架體系去評(píng)價(jià)和驅(qū)動(dòng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展。如目前絕大部分的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合研究，多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主線，以西醫(yī)生物信號(hào)通路指標(biāo)為靶點(diǎn)作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。西醫(yī)的研究思路對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展確實(shí)發(fā)揮了較大作用，具備一定的借鑒性，但如果完全以此為主體，就不合適以中醫(yī)藥為基石建立起來的中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展。如中醫(yī)四診的望、聞、問、切以人為主體，但實(shí)驗(yàn)動(dòng)物很難實(shí)現(xiàn)四診合參辨治；而失去了辨證理論體系，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合就不具備了核心內(nèi)涵。對(duì)此筆者認(rèn)為，師古不泥古，創(chuàng)新不離宗，衷中參西，方為中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的大方向。

此外，中醫(yī)病名的西化也應(yīng)引起關(guān)注。西醫(yī)的很多病名源于中醫(yī)，典型的有感冒、哮喘、痢疾、瘧疾、心衰等；但近些年來中醫(yī)病名逐漸出現(xiàn)西化趨勢(shì)，如在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(七版及以后教材)中出現(xiàn)了很多西醫(yī)病名，如肥胖、癌病(腦瘤、肺癌、大腸癌、腎癌、膀胱癌)等。

4.2 中藥西用

中藥西用即在西醫(yī)理論體系指導(dǎo)下使用中藥治療疾病，其典型表現(xiàn)為在使用中藥治療疾病時(shí)，無需中醫(yī)四診合參與辨證論治，只依據(jù)中藥中所含對(duì)疾病治療有效的成分用藥；或以西易中，即以西藥的藥物功效、主治范圍來使用中藥。如名方逍遙丸，臨床中可用于治療女性更年期綜合征或抑郁焦慮癥，若經(jīng)辨證為肝郁脾虛血虛證，應(yīng)用逍遙丸稱為辨證論治；反之不經(jīng)辨證，直接使用逍遙丸治療女性更年期綜合征或抑郁焦慮癥，則為中藥西用。中藥西用最具代表性的事件無疑是發(fā)生在上世紀(jì)末日本的“小柴胡湯事件”，而“小柴胡湯事件”的發(fā)生正是不經(jīng)辨證、中藥西用的結(jié)果。

筆者認(rèn)為出現(xiàn)中藥西用的原因，主要有以下2個(gè)方面：一是將中藥的主治功效與西醫(yī)臨床診斷相對(duì)接，這樣所產(chǎn)生的結(jié)果必然是中藥西用，如咳喘寧顆粒、前列解毒膠囊等；二是在臨床中根據(jù)某些中藥的現(xiàn)代藥理作用治療疾病，如用中藥黃連提取物黃連素治療腹瀉、蟲草提取物治療慢性腎功能不全、五味子提取物聯(lián)苯雙酯降低轉(zhuǎn)氨酶等。將中藥提取物的藥理作用延伸到相應(yīng)中藥的功效主治范圍內(nèi)，也是造成中藥西用的重要原因之一[12]。

此外，中藥西用易導(dǎo)致中醫(yī)理論的退化，中藥在西醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用就不需要辨證論治，臨床上就不必進(jìn)行四診合參和辨證分析，只需確定西醫(yī)診斷和了解相應(yīng)藥理作用即可用藥[13]。2019年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》，對(duì)西醫(yī)開具中藥處方提出了一系列限制，其主要目的就是為了避免臨床中不加辨證地中藥西用之弊[14]。

5 結(jié)語

中醫(yī)與西醫(yī)的本質(zhì)區(qū)別在于理論，中西醫(yī)結(jié)合的未來發(fā)展方向關(guān)鍵在于利用不同理論系統(tǒng)從多角度獲取疾病信息。在中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展實(shí)踐過程中，首先要做到中西并用并重，衷中參西，西為中用，與時(shí)俱進(jìn)；避免輕中重西，中醫(yī)藥西化；此外還要做到、做好中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

筆者在教學(xué)、臨床中不斷摸索中西醫(yī)結(jié)合的方式和方法。如在教學(xué)中嘗試對(duì)中醫(yī)藥經(jīng)典進(jìn)行中西結(jié)合，如在《藥性歌括四百味》中，桑白皮甘辛，止嗽定喘，瀉肺火邪，其功不淺；在中醫(yī)藥教材中，桑白皮性甘、寒，歸肺經(jīng)，具有瀉肺平喘、利水消腫的功效；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桑白皮具有顯著的降壓作用。筆者結(jié)合桑白皮傳統(tǒng)中藥功效及現(xiàn)代藥理學(xué)研究，重新總結(jié)歌訣為“桑皮甘寒，瀉熱平喘，水腫實(shí)證，降壓效顯?！毙赂柙E很好地歸納總結(jié)了桑白皮中西醫(yī)功用的特點(diǎn)且貼近臨床。又如筆者在使用甘草時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究表明甘草具有類激素作用，可顯著升高血壓血糖，故筆者在治療血壓、血糖控制不佳的患者時(shí)，多會(huì)減少甘草用量或者干脆不用。此外，長期或過大劑量服用某類中藥可導(dǎo)致肝腎損害。如現(xiàn)代藥理研究證實(shí)馬兜鈴酸可導(dǎo)致腎功能損傷，因此腎病患者應(yīng)用含有馬兜鈴酸的藥物時(shí)，如中藥漢防己、馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、尋骨風(fēng)、毛細(xì)辛、朱砂蓮、杜衡、青木香等，應(yīng)嚴(yán)格把握用藥劑量或避免使用含有馬兜鈴酸成分的中藥，這也可以說是中西醫(yī)結(jié)合的一種體現(xiàn)。

中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科作為具有中國特色的新興崛起學(xué)科，其誕生僅有60余年歷史，且投身中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科的專業(yè)人員與中醫(yī)、西醫(yī)相比相去甚遠(yuǎn)，不得不承認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合底蘊(yùn)還比較薄弱；因此我們只能用時(shí)間換空間，可能要通過幾代人甚至更久的時(shí)間才能建立起完善的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科體系。雄關(guān)漫道真如鐵，守正創(chuàng)新定能越。相信通過不斷地探索、整合、融合，摒除偏見、夯實(shí)理論、勇于實(shí)踐，做好頂層設(shè)計(jì)，健全政策體系，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科定能走出屬于中國特色的醫(yī)學(xué)道路，定能為中國人民的健康、世界人民的健康作出卓越貢獻(xiàn)。