李萍 易文明

“逸者行之”出自《素問·至真要大論篇》:“勞者溫之……損者補之……結者散之……逸者行之?！盵1]內傷虛損或虛勞可直接損傷五臟,需使用溫補之藥。而過逸則首先影響氣血,導致氣血運行緩慢或阻滯但因未到積滯不通的程度,治療尚不需要溫補或攻下,而是根據(jù)氣血運行的情況,疏通引導而行之,使氣血運行通暢。生活方式過逸可以影響氣機,五臟的氣機具有脾主升、肺主肅降、腎主藏的特點。過逸會導致人體氣機異常,脾不升則膏汁津液下泄,治療宜升提氣機。肺失清肅,虛熱內生,治宜清降;腎失封藏,則津液下泄,治宜固陰。

1 從氣血角度論治糖尿病的依據(jù)

1.1 糖尿病存在氣機郁滯病機

傳統(tǒng)觀點認為,稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調、勞欲過度等是導致消渴的原因。而在臨床觀察中,現(xiàn)代2型糖尿病的主癥大多為肥胖、疲乏,“三消”癥狀并不突出,飲食失節(jié)、缺少運動成為2型糖尿病的主要誘因,這些不良習慣引起的五臟氣機的異常是糖尿病產生的始動因素。

疾病的發(fā)生離不開氣機的異常,升降出入對人的影響是全身性的。人體的精氣血津液都遵循著升降出入的規(guī)律。如吳昆[2]在《醫(yī)方考》中說:“升降出入,法乾之行健不息,使氣無留滯,斯無痛苦?！鄙党鋈胝?則人體無病。唐笠山[3]在《吳醫(yī)匯講》中進一步說:“此升降出入四字,為一生之橐龠,百病之綱領?！鄙党鋈氲漠惓Ｊ前俨≈??；诖?倪英群等[4]從氣機“升降出入”理論認識糖尿病,提出其病機存在氣機升、出不足,降、入有余的表現(xiàn)。

糖尿病患者脾胃氣機壅滯,運化減慢,水濕留滯,蘊而化熱,長期的攝入過多,消耗少,加重氣機運動負擔,氣機滯澀,體內代謝減慢,從而造成血糖的升高。如潘善余[5]發(fā)現(xiàn)對糖耐量異?；颊呤褂媒∑⒒瘽袂鍩峄瘜委熀罂捎行p緩病情的進展。脾胃為氣機之樞紐,脾胃氣機受損進一步引起全身氣機的郁滯。肝主一身氣機,臨床研究亦表明肝郁氣滯在糖尿病證型中具有較高的比例,疏導行氣治療糖尿病往往有良好的療效[6]。

1.2 糖尿病存在氣血瘀滯病機

瘀血和高血糖狀態(tài)相關,裘黎明[7]說:“糖尿病代謝紊亂主要表現(xiàn)為氣血津液代謝失常,糖尿病在發(fā)生、發(fā)展全過程中其血液均處于高血糖和高凝狀態(tài),與瘀血關系甚為密切。”從中醫(yī)上來講,高血糖體現(xiàn)的是“升降出入”失衡,過量的糖沒有被有效的利用和代謝而堆積在體內,成為“瘀”。文啟友等[8]也提出瘀血的本質是體內津液代謝障礙的產物,并提出在化瘀的同時佐以利尿,給邪以出路,提高療效。

氣行則血行,血液的運行需要氣機的推動,氣虛推動無力致瘀,氣滯血行受阻成瘀。此外糖尿病患者陰虛煎灼津液,血液黏稠亦可成瘀。瘀血的存在會加劇氣機的阻滯,進而加重病情的進展。正如臨床大家祝湛予所說:“瘀血形成之后阻滯氣機,使津液失于敷布,加重糖尿病病情而出現(xiàn)多種晚期合并癥和并發(fā)癥。”[9]

1.3 “熱”和氣血的關系

脾主升,生活方式過于安逸,會使脾氣機不展,進而脾氣受損。李東垣[10]指出,中虛氣陷,則陰火乘虛上沖。糖尿病患者脾氣虛弱,氣機當升反降,致陰火上沖,而出現(xiàn)一派熱象。血虛也可生熱,李東垣[10]《蘭室秘藏》曰:“足陽明胃主血,熱則消谷善饑,血中伏火,乃血不足也?！痹谇鍩岬耐瑫r,注意不傷及陰血,陰血充足才能制火。腎陰不足時,也會有盜汗、口角糜爛等熱象,從六經而言,不同經的氣血偏盛是不同的,正如《靈樞·血氣形志篇》:“夫人之常數(shù),太陽常多血少氣,少陽常少血多氣,陽明常多氣多血,少陰常少血多氣,厥陰常多血少氣,太陰常多氣少血?！盵11]氣為陽,血為陰,氣勝血則熱。根據(jù)其氣血特點,太陰脾虛常伴陰液不足,常生虛熱,陽明胃病多實熱,少陰腎病多虛熱。血不足則失于制約火氣,故而生熱。從這一角度來講,糖尿病的熱象在整個病機里為“標”,調整氣機、氣血,恢復臟腑功能為本。

2 “逸者行之”與行法

“逸”在古代具有病因和病名的雙重屬性。張從正曰“饑飽勞逸,人之四氣”,指出過逸是與過勞相對的病因。羅天益[12]《衛(wèi)生寶鑒》“風寒暑濕,饑飽勞逸,內外八邪”,將“逸”歸于八邪之一?！秲冉浿硐轮蝿t》:“逸,即安逸也……過于逸則氣脈凝滯?！盵13]指出了過逸引起過逸引起氣機和脈絡的瘀滯?！秱备瘛氛f:“勞逸,非奔逸之逸,乃逸豫怠惰而生病也,逸者行之,使氣血運行也?！盵14]指出勞逸生病的原因和治法。亦有一些醫(yī)家提出了“逸病”的概念,如清代陸懋修[15]說:“凡人閑暇則病,小勞反健,有事則病反卻,即病亦若可忘者,又有食后反倦,臥起反疲者,皆逸病也?！苯榻B了“逸病”活動后減輕,休息后加重的特點,這也是氣機不暢的表現(xiàn)。

行法是針對氣血運行異常的一種治法。如上所說,過逸引起氣機不暢、氣血運行緩慢甚至阻滯?，F(xiàn)代醫(yī)家陳潮祖[16]說:“氣血津液是憑借著流通的形式,達到攝納、生化、輸布、外泄目的,如果氣血津液流通不利,即可形成氣滯、血瘀、津凝、液結?！睔庋蛞旱牧魍ú焕前俨≈?。行即調暢氣血,如《素問·至真要大論篇》說:“必先五勝,疏其氣血,令其調達,以致和平?！睂⒄{達氣血作為治病的重點。陳潮祖[16]進一步指出“五臟六腑宜通”的治則,強調五臟之治,其要在通達氣血。

值得指出的是,《傷寒直格》提出“久逸宜導引宣其積滯之氣”[14],指出逸病日久,會有積滯之氣,這與《內經》“除陳氣”治療消渴病的觀點暗合。

3 “行法”可改善糖尿病氣機郁滯

3.1 解諸郁,消滯氣

依前述,久逸則產生積滯之氣,和《內經》“除陳氣”的思想吻合?，F(xiàn)代醫(yī)家認為陳氣乃郁積陳腐之氣,凡是引起積滯之濁氣,如痰濕、濕熱、糖毒等,均可引起血糖升高,均為陳氣。故“除陳氣”為改善郁滯,祛除體內代謝產物堆積的一種治法。如蘆少敏主任醫(yī)師根據(jù)“除陳氣”的思想,在蘭草湯的基礎上自擬加味蘭草湯[17],醒脾的同時疏理肝氣,使氣機調暢,推陳出新。呂久省[18]在“除陳氣”思想的指導下,從痰濕出發(fā)自擬祛濕復胰湯(太子參、蒼術、藿香、佩蘭、石菖蒲、玄參、茯苓、黃連、丹參)治療肥胖型消渴病。周仲英則從熱郁立論,提出糖尿病患者存在濕熱、瘀熱、燥熱病機,在治療主張清三熱,常用藥如知母、桑白皮、地骨皮、天花粉、黃柏等[19]。一些醫(yī)家亦重視糖尿病的食郁病機,在處方中常常加入焦三仙、雞內金等提高療效。張俊玲等[20]的研究結果表明消食助運方聯(lián)合利拉魯肽對2型糖尿病合并肥胖的療效優(yōu)于單用利拉魯肽,也證明了消食法在糖尿病治療中的作用。

總之,糖尿病患者在脾郁、肝郁的基礎上,引起水谷精微的運化和代謝障礙,進而產生食郁、痰郁、濕郁、熱郁等,由于患者體質、生活環(huán)境及病程所處階段的不同,可能久之脾胃之氣受損,則郁滯更甚,如此形成惡性循環(huán)。在治療上當重視“郁”的病機,隨證加減。氣郁較甚者選用香櫞、青皮、香附等,火郁甚者加梔子,痰郁甚者加瓜蔞、竹茹、半夏等,食積者加入焦三仙,濕郁者加入蒼術、藿香、佩蘭等。

3.2 益氣升提,樞機得運

飲食為脾所運化,嗜食肥甘厚味,過用則傷脾,體質強盛者表現(xiàn)為運化減慢,脾氣壅滯,素體本虛者則有脾陷而不升之患。脾虛升清無權,脾氣下陷而膏汁下流,水谷精微不能為人體所用卻從小便流出,故小便頻多渾濁而味甜,脾虛津液不能上承則口干口渴。清代醫(yī)家高鼓峰[21]在《醫(yī)家心法》中說小便本咸而反甜是土味下泄的表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)家張云保等[22]也說糖尿病的氣機變化為降出大于升入,即被吸收、利用的水谷精微減少,不能被利用而從小便排出的增多。中西醫(yī)結合大家張錫純提出升提氣機,健脾補胃兼以收斂固澀治療消渴之大氣下陷證[23]。臨床上,運用黃芪類方升提氣機,治療糖尿病及其并發(fā)癥,取得良好的療效。杜夢夢等[24]在臨床研究中也發(fā)現(xiàn),對于消渴病患者出現(xiàn)“大氣下陷”之表現(xiàn)者,如“有咽干作渴者,有常常哈欠者,有肢體痿廢者,有食后易饑者,有癃閉身腫者……”,以升陷湯益氣升提固本,效果較好。張云保等[22]進一步提出治療糖尿病應以升陽健脾為軸,隨其有余不足,靈活運用。

升提氣機一般以升陷湯、補中益氣湯較為常用,黃芪、柴胡、升麻為主藥,在應用之時要注意有無陰虛,以免損傷下焦氣陰。

3.3 補益脾腎,恢復臟腑功能

即通過補益的方式使臟腑氣機恢復。五臟功能的發(fā)揮依賴氣血陰陽,若氣血陰陽不足,臟腑氣機阻滯,則不能發(fā)揮應有的作用。飲食不節(jié)、缺乏運動的生活方式,最容易損傷太陰脾氣,因太陰多氣少血,故太陰病常氣陰兩虛。脾主升,氣陰不足,不僅導致運化障礙,還會導致津不上承,而生口渴,此時若見渴即清熱,不僅不能使癥狀緩解,反而清熱藥會進一步損傷氣陰,加重癥狀。一些患者出現(xiàn)腹脹為脾虛氣機郁滯所致,若單純行氣則會進一步傷氣,導致脾的運化功能更加受損,血糖更加難以控制。此時宜健脾益氣使脾的氣機通暢。

腎主水,水精之能四布,五經并行,賴于腎陽將其蒸化為氣,才能隨其衛(wèi)氣敷布全身。太陰病日久累及少陰,陰液更加不足,陰損及陽,腎陽衰憊。陽不化氣,則水精不布,水不得火,則有降無升,所以直入膀胱而致小便頻數(shù)。治療宜溫補腎陽,固護下焦。尤其老年糖尿病患者更應重視補腎,如陸文正抓住老年患者腎虛失固的病機,采用補益固腎之法治療,療效顯著[25]。

值得注意的是,脾腎不足是老年糖尿病患者的常見病機,但在補益的同時要注意慎用苦寒或攻伐的藥物。老年患者常常合并很多疾病如血脂、血壓高等,現(xiàn)代藥理研究的一些單味藥具有降糖、降脂或降壓的效果,但這些藥中不乏苦寒之品,在應用中應注意根據(jù)患者的病機、體質決定是否應用以及應用時的劑量或配伍,以免進一步損傷脾胃或元氣。

4 “行法”可調節(jié)糖尿病之氣血瘀滯

4.1 調節(jié)情志,改善焦慮抑郁

《內經》“百病皆生于氣”,肝主一身氣機,氣機調暢離不開肝氣的舒暢?，F(xiàn)代人精神壓力大,又久坐不動,肝氣易郁,龐國明等[6]提出“因郁致消”,強調了情緒抑郁在糖尿病發(fā)病中的重要作用。此外糖尿病患者更容易合并抑郁狀態(tài),不利于后期的治療,即劉娟等[26]提出的“因病致郁”。一方面,在對糖尿病患者的治療中,應重視對其情緒的調節(jié)及疏肝藥的應用,另一方面對于糖尿病合并抑郁狀態(tài)者要積極干預,發(fā)揮中醫(yī)心身同調的優(yōu)勢,如李益萌等[27]研究發(fā)現(xiàn)芪參通絡解郁方對2型糖尿病合并抑郁患者安全有效。

4.2 活血化瘀通絡,推陳出新

瘀血病機在起病之初就已存在,如患者多見口干癥狀,《金匱要略》“病人胸悶,唇萎,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血”[28],口干也是瘀血的表現(xiàn)。如唐容川在《血證論》中也說“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名為血渴”[29]。臨床中患者若無明顯虛象,脈象稍澀,出現(xiàn)口干口渴,即可加入活血化瘀藥。趙進喜也提出瘀血貫穿糖尿病病程始終,在糖尿病初期即已存在。糖尿病氣滯日久成瘀,血隨氣游行周身,瘀血可發(fā)生在全身各個部位。高彥彬教授從“絡病”入手,以活血化瘀通絡為法,選用丹參、水蛭、桃仁、紅花等治療糖尿病眼病、糖尿病腎病等并發(fā)癥,取得了較好的療效[30]。

臨床發(fā)現(xiàn),在活血化瘀的同時加入一些通絡藥,如藤類藥:大血藤、雞血藤、絡石藤、清風藤,蟲類藥:全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲等,或辛香之品引經通絡,如桂枝、薤白等可提高療效[31]。

4.3 補氣活血,防治并發(fā)癥

糖尿病日久,氣虛血瘀更甚,近年來有學者提出氣虛血瘀是糖尿病并發(fā)癥的重要病機,氣虛為本,血瘀為標。臨床常用大劑量的補氣藥配伍活血化瘀藥物,補氣以促進血液運行,如國醫(yī)大師呂仁和常用黃芪與紅景天配伍,補氣活血[32],防治血液留滯成瘀。趙進喜用“破血消徵,益氣活血”治療糖尿病腎病[33]。補陽還五湯作為補氣活血的代表方,現(xiàn)代研究表明其可以改善血管內皮損傷,改善血管動脈硬化,促進血管新生,改善低灌注等[34]。一些醫(yī)家也提出對于糖尿病周圍神經病變氣虛血瘀證采用黃芪桂枝五物湯加減補氣活血,效果較為滿意?，F(xiàn)代研究亦證明了黃芪桂枝五物湯在調節(jié)患者的神經傳導速度,改善血液流變學等方面的作用[35]。

5 小結

糖尿病并發(fā)癥眾多,波及全身,究其本質,乃氣機紊亂,氣血津液郁滯,臟腑損傷所致。正如陳潮祖[16]所說:“百病皆生于氣血的盈虛通滯?！边^逸首先影響臟腑氣機,氣機受阻,氣血津液郁滯,日久影響臟腑功能,臟腑受損則氣機阻滯更甚,如此形成惡性循環(huán)。這與2型糖尿病病程特點相吻合。氣機紊亂為2型糖尿病的早期表現(xiàn),在這一階段進行干預調節(jié)臟腑氣機與氣血津液,并在糖尿病治療全程關注其氣血津液的運行和代謝功能,或可為治療糖尿病的管理與治療提供一些新思路。