夏雪，吳繼萍，牛華濤

1 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

2 云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650000

3 云南省腫瘤醫(yī)院 云南昆明 650100

國際癌癥研究所（International Agency for Research on Cancer，IARC）于2021年1月發(fā)布《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》中指出：2020年全球新發(fā)癌數(shù)有19292789例，新發(fā)死亡數(shù)約9958133例[1]?；熥鳛橹委煱┌Y的主要手段之一，在抑制癌細(xì)胞增殖的同時，也導(dǎo)致骨髓抑制、肝腎毒性、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等毒副作用，其中化療藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）的發(fā)生率為80% ～90%，且有研究[2]發(fā)現(xiàn)即便在化療前給預(yù)防嘔吐方案，仍有61%的患者會出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CINV的治療主要是用的是5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、多巴胺受體拮抗劑以及神經(jīng)激肽-1（neurokinin-1，NK-1）受體拮抗劑。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療急性及延遲性CINV療效明顯，但在難治性及預(yù)期性CINV方面仍無確切的治療措施，且聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)也多。中醫(yī)學(xué)中并無CINV的記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)其屬于祖國醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為嘔吐的主要是病機(jī)是氣機(jī)“升降失職”所致，因此本文基于“升降相因”理論探討CINV的病因病機(jī)，為臨床治療CINV提供更多的借鑒。

“升降相因”的理論依據(jù)

“升降相因”是氣機(jī)升降運(yùn)動相輔相成的辯證關(guān)系?！吧迪嘁颉崩碚撛从凇端貑枴ち⒅即笳摗菲?，其記載：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，而變作矣?！薄吧迪嘁颉钡倪\(yùn)動形式主要表現(xiàn)為臟腑功能活動及經(jīng)絡(luò)、組織、臟腑之間的平衡關(guān)系。氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)，陰平陽秘，各臟腑才能各司其職。正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，表明各臟腑生理功能雖不同，但通過氣機(jī)升降將氣、血、津、液進(jìn)行調(diào)節(jié)來維持各臟腑功能相互平衡?！啊鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”“天有陰陽交泰，人有升降出入”皆強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)升降相因?qū)θ梭w生命活動的重要性。

化療相關(guān)性嘔吐的病因病機(jī)

1 清氣不升、濁陰不降

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為嘔吐的病位在脾胃，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，是氣血生化之源，灌四旁，交通上下。脾主升，胃主降，相因相制，氣機(jī)平衡，神志乃常?！妒?jì)總錄》曰：“嘔吐者，胃氣上而不下也”。正如葉天士所云：“脾升則健，胃降則和。”林勝友醫(yī)師通過整理病案及長期的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為化療相關(guān)性嘔吐的主要病因是中焦土虛，胃氣不和，脾不升胃不降，中氣逆亂[3]。門九章教授認(rèn)為CINV的基本病機(jī)是胃氣虛，中氣升降失常，主張用理中湯加味健脾益胃，扶助胃氣，中陽復(fù)得，嘔吐遂止[4]。鐘歡[5]等認(rèn)為脾胃虛弱、痰濁中阻、胃失和降是CINV的主要病因，通過觀察旋覆代赭湯防治化療性嘔吐的療效觀察及最佳配比研究，發(fā)現(xiàn)旋覆代赭湯在緩解化療相關(guān)性嘔吐等消化道反應(yīng)有效。蔡俊媛[6]等認(rèn)為化療藥物性多寒涼，易傷脾胃正氣，脾失運(yùn)化，胃失和降，胃氣上逆則惡心、嘔吐，在治療上主張以健脾和胃為主。腫瘤患者長期受癌毒侵犯，本就正氣不足，它邪易犯脾胃，加之化療藥多為峻烈之品，長期使用，終致脾胃虛弱，脾氣不能升清，胃氣不能降濁，氣機(jī)升降失常，中氣失調(diào)，胃氣上逆，則生嘔吐。

2 肝氣郁結(jié)、膽汁上逆

肝膽同歸于木，但肝為厥陰風(fēng)木，屬乙木，膽為少陽相火，屬甲木[7]。彭子益在《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中認(rèn)為：肝為乙木，其有由下而上作升之性；膽為甲木，其有由上而下作降之性，即肝居左，主升，膽居右，主降，肝升膽降，共同維持全身氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)[8]。膽氣下降，助濁陰出于下，使六腑之氣下降，糟粕排泄有常，六腑氣機(jī)通常。肝氣主升有助于脾氣的升清上達(dá)腦竅乃至全身。大多化療藥物有肝腎毒性，易傷肝腎，且大多腫瘤患者由于疾病本身、經(jīng)濟(jì)因素、家庭關(guān)系等原因常憂思易怒，情志失常，肝氣失疏，膽氣郁結(jié)，肝膽失和，膽氣當(dāng)降不降，六腑氣機(jī)失常，膽汁上逆，患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、口苦、吞酸等癥狀。翟林柱[9]等認(rèn)為腫瘤患者素體膽虛，肝氣易郁，肝膽失和，遂致嘔吐，對CINV的治療主張以和胃、疏肝、利膽為原則。張紹文[10]等將80例肺癌CINV患者，隨機(jī)分為2組，對照組予昂丹司瓊，治療組在昂丹司瓊基礎(chǔ)上加用小柴胡湯合蒿芩清膽湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療第7天，治療組總有效率 92.5%，超過對照組的75.0%（P＜ 0.05）。結(jié)論：小柴胡湯合蒿芩清膽湯通過疏肝利膽，調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī)，在緩解肺癌化療后導(dǎo)致的惡心、嘔吐療效確切，值得臨床推廣。

3 腑氣不通，濁氣犯胃

“嘔吐”的病位在脾胃，但與大小腸的生理功能息息相關(guān)。六腑以通為降，以和為順。小腸主液，大腸主津，大腸為傳導(dǎo)之官。李東垣云：“大腸、小腸、五臟皆屬于胃，胃虛則俱病?！痹谂K腑功能上，脾胃、大腸、小腸共同參與飲食水谷的運(yùn)化、吸收、排泄環(huán)節(jié)。長期化療的患者，脾胃受損，氣血生化不足，腸道失于營養(yǎng)，傳導(dǎo)功能下降，濁氣上犯于胃，胃失和降，上逆為嘔。化療藥、止痛藥大多有便秘的副作用，且有研究[11]發(fā)現(xiàn)雖5-HT3受體拮抗劑可通過大腦中樞抑制嘔吐，但其由于削弱了腸道蠕動的動力，易致胃腸道內(nèi)壓力升高，最終胃氣降逆不足，上逆致吐。對于腑實(shí)不通，濁氣犯胃的CINV要通腑氣，降濁氣。雖然《傷寒論》中有記載陽明病兼有表證時不得下法，但《金匱要略》 中寫到因胃腸有熱上逆所致的嘔吐，可予大黃甘草湯，該經(jīng)方中大黃清胃腸熱，甘草調(diào)和胃氣，腑氣得通則嘔止[12]。因大腸不通所致的嘔吐，需辨證治療，切不可一味的用大黃、芒硝等清熱通便之品。對于陽明腑實(shí)、痞滿硬結(jié)腸腑有熱不通之證可予承氣輩；對于氣血陰陽虧虛，無力推動腑氣傳化糟粕的氣虛秘、血虛腸燥、腸道津虧或陽虛寒凝證則應(yīng)分別予補(bǔ)氣通便、養(yǎng)血通便、養(yǎng)陰滑腸、溫陽通便之法。腑氣通，濁氣降，則胃氣自然和也，嘔吐止。

病案舉隅

患者，女，72歲，2022年3月6日初診。主訴：確診直腸癌10月余，惡心嘔吐3d。2021年6月患者因腹部脹痛、便血到我院肛腸科行腸鏡檢查，結(jié)果示：直腸占位性病變，病檢為直腸中分化腺癌。期間未行具體治療，2022年2月7云南省腫瘤醫(yī)院就診，排除相關(guān)禁忌癥后，予奧沙利鉑（200mg 靜滴 d1）+卡培他濱（15g 口服2次/d d1-15）方案化療?；熀蟮谒奶旎颊叱霈F(xiàn)明顯的惡心嘔吐、厭食而自行終止治療?，F(xiàn)癥見：惡心，進(jìn)食則吐，全身乏力，時感胃脘部痞悶不適，納差，眠可，大便色黃質(zhì)稀，2～3次/d，小便色黃，量少。舌暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。中醫(yī)診斷：嘔吐（寒熱錯雜證），選方：半夏瀉心湯加減，治以辛開苦降，平調(diào)寒熱。具體方藥如下：法半夏15g，黃芩9g，黃連3g，干姜9g，人參10g，大棗10g，炒神曲10g，炒麥芽10g，炙甘草5g。5劑，水煎服，2d/劑，3次/d，飯后溫服。

2022年3月18號二診。患者訴：嘔吐緩解，飲食較前改善，但偶有反酸、噯氣。在上訴中藥的基礎(chǔ)上加旋復(fù)花9g，3劑，水煎服，2d/劑，3次/d，飯后溫服。

2022年3月26號三診。患者訴：惡心、嘔吐、噯氣明顯緩解，納可，二便正常。效不更方，續(xù)服上方3劑，服用方法同前，不適隨診。

按：化療后引起的嘔吐歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“嘔吐”范疇。嘔吐的病位主要在脾胃，脾胃屬中焦，是氣機(jī)升降的樞紐。脾主升，胃主降，脾胃升降失調(diào)，脾當(dāng)升不升，胃當(dāng)降不降，胃氣上逆則發(fā)惡心、噯氣、嘔吐等癥狀。故治療嘔吐病，主要在于調(diào)理脾胃升降的功能。又因?yàn)槠樘?，是陰臟，喜燥惡濕；胃為陽明，是陽腑，喜濕燥，故胃病多熱，脾胃病多為寒熱錯雜證，因此在治療脾胃病時要注重調(diào)理寒熱，故選方半夏瀉心湯，治以辛開苦降，平調(diào)寒熱。半夏瀉心湯出于張仲景《傷寒論》，該方以重用法半夏為君，半夏味辛苦燥，辛燥入脾，散結(jié)消痞；苦入胃，降逆止嘔，一藥多用，故為君。以黃芩、黃連味苦寒，干姜辛，寒熱并用，辛開苦降，有助于脾升胃降，共為臣藥。再以人參、大棗、甘草補(bǔ)中焦之氣，且人參、大棗甘溫不但可制約黃連、黃芩苦寒傷陽，還可防止半夏、干姜辛熱傷陰，故人參、大棗為佐藥。甘草有調(diào)和諸藥，補(bǔ)益脾氣之效，故為使藥。該患者女性，78歲，年邁體弱，臟腑功能減退，脾胃功能失調(diào)，脾胃運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失調(diào)，故見胃脘痞悶不舒，惡心、噯氣、嘔吐，納呆，乏力。故在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加旋復(fù)花降噯氣，加炒神曲、炒麥芽健脾開胃，全方辛開苦降，寒熱平調(diào)，在治療寒熱錯雜型嘔吐病有明顯的臨床療效。

總結(jié)與展望

基于“升降相因”的理論，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃失和降，胃氣上逆是CINV的核心病機(jī)，但其發(fā)生發(fā)展與肝膽疏泄失調(diào)、大腸傳導(dǎo)不利密切相關(guān)。針對其脾胃升降失常導(dǎo)致的清氣不升、濁陰不降，肝膽疏泄失調(diào)導(dǎo)致的肝氣郁結(jié)、膽氣上逆，大腸傳導(dǎo)不利導(dǎo)致的腑氣不通、濁氣犯胃的病因，中醫(yī)在辨證論治和整體觀的指導(dǎo)下，分別治予升脾降胃、調(diào)和中氣，升肝降膽、助氣流通，通降腑氣取得了確切的臨床療效。且有研究發(fā)現(xiàn)中藥在保護(hù)胃腸粘膜、促進(jìn)胃腸蠕動、鎮(zhèn)靜中樞等方面有積極作用[13]。雖然中醫(yī)藥治療CINV療效明確，特別是在治療遲發(fā)性嘔吐方面，且具有廉價、副作用小、減毒增效的優(yōu)勢，但大樣本、大規(guī)模、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究還不夠廣泛，并且對治療急性嘔吐是否需要聯(lián)合西藥才能有效止嘔還存在爭議，因此還需要進(jìn)一步加大在CINV的實(shí)驗(yàn)研究投入。