王麗媛，甄秀梅，王麗娜，王穎，李蓉

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100191；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，太原 030001)

女性的生殖系統(tǒng)容易受到年齡變化的影響，與之相關(guān)的生育能力下降的特征是卵巢內(nèi)存留的原始卵泡的數(shù)量及質(zhì)量的下降，即卵泡能夠生長(zhǎng)發(fā)育并形成優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞的潛能下降，這種現(xiàn)象被稱為卵巢儲(chǔ)備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)。其具體表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)目<6個(gè)，血清抗苗勒管激素(AMH)水平<0.5～1.1 ng/ml[1]。近年來(lái)，隨著女性社會(huì)地位的提升，結(jié)婚及生育的年齡明顯推遲，加上我國(guó)生育政策的調(diào)整，年齡相關(guān)性卵巢功能障礙已經(jīng)成為不孕癥越來(lái)越普遍的原因，有生育需求并需要借助輔助生殖技術(shù)(ART)來(lái)完成受孕過(guò)程的DOR患者逐年增多。這類患者進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)輔助生育時(shí)，在卵巢刺激過(guò)程中，出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(POR)或慢反應(yīng)的可能性增大，受精和減數(shù)分裂錯(cuò)誤的發(fā)生率也明顯升高，妊娠率就會(huì)進(jìn)一步降低。因此，如何采用一些方法使這部分患者的卵巢功能得以改善，提高其行ART治療的臨床妊娠率，已成為目前生殖領(lǐng)域內(nèi)亟待解決的難點(diǎn)。本文對(duì)DOR患者ART前預(yù)處理的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期改善個(gè)體化ART治療的臨床結(jié)局。

一、甾體激素預(yù)處理

1.雄激素：女性體內(nèi)的雄激素主要有脫氫表雄酮(DHEA)、睪酮等，大部分來(lái)自腎上腺皮質(zhì)，少部分由卵巢膜細(xì)胞分泌。雄激素能夠促進(jìn)卵泡發(fā)育，增加促性腺激素(Gn)的產(chǎn)生，尤其在初始生長(zhǎng)階段。

DHEA是一種弱雄激素，在女性年齡增長(zhǎng)的過(guò)程中，其水平會(huì)逐漸下降。DHEA作為一種前體物質(zhì)，在酶的作用下轉(zhuǎn)化為雌二醇(E2)和睪酮以后，再通過(guò)其相應(yīng)的受體來(lái)發(fā)揮生理功能。有研究認(rèn)為，在促排卵過(guò)程出現(xiàn)POR的患者補(bǔ)充DHEA后可以顯著改善AMH等卵巢儲(chǔ)備的基礎(chǔ)參數(shù)[2]。此外，近期的一項(xiàng)Meta分析表明，DHEA預(yù)處理可顯著提高POR患者行 IVF-ET 時(shí)的臨床妊娠率，同時(shí)Gn的用量也有減少[3]。有研究認(rèn)為，推薦DHEA預(yù)處理的每日劑量不超過(guò)75 mg，一般用2～3個(gè)月，最長(zhǎng)不建議超過(guò)6個(gè)月[4]。DHEA的使用無(wú)明顯不良反應(yīng)，少數(shù)有痤瘡、雄激素性脫發(fā)等高雄癥狀出現(xiàn)。

目前報(bào)道較多的另一種睪酮制劑是經(jīng)皮睪酮凝膠(TTG)[5]，但由于方法的局限性，比如患者的入選標(biāo)準(zhǔn)不一致、藥物使用的劑量及時(shí)間不一致等，其是否可以提高卵巢的反應(yīng)性尚不確定，尚需未來(lái)更多的研究加以證實(shí)。

2.雌激素：DOR患者的正常月經(jīng)周期中，內(nèi)源性卵泡刺激素(FSH)水平在黃體期的中末階段會(huì)提前升高，幫助卵泡募集。而在促排卵周期中，此時(shí)期FSH微小的升高便會(huì)促使敏感卵泡加速發(fā)育而小竇卵泡發(fā)育不滿意，成熟卵泡數(shù)減少。

所以有學(xué)者在黃體期添加雌激素進(jìn)行預(yù)處理，通過(guò)其負(fù)反饋的作用，使黃體期FSH減少，防止這種過(guò)早的募集選擇，且抑制作用溫和，停藥后即恢復(fù)，使卵泡激素環(huán)境和竇卵泡對(duì)Gn的敏感性達(dá)到最佳狀態(tài)，而且不影響用藥周期的月經(jīng)來(lái)潮。此前研究已表明，對(duì)于卵巢反應(yīng)不良的患者，黃體中期口服戊酸雌二醇預(yù)處理可以降低周期取消率，改善臨床妊娠率[6]。目前，黃體期雌激素預(yù)處理聯(lián)合早卵泡期拮抗劑方案應(yīng)用較多，可以明顯增加獲卵數(shù)，顯著改善DOR患者的妊娠結(jié)局[7]。但雌激素預(yù)處理的具體使用方案及其對(duì)累積妊娠率及活產(chǎn)率的影響仍需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.孕激素：目前報(bào)道中很少采用單一的孕激素進(jìn)行預(yù)處理。孕激素也是通過(guò)負(fù)反饋抑制FSH升高，且增加FSH的受體，從而使募集卵泡增加，在改善卵巢反應(yīng)性方面發(fā)揮重要作用。其使用方法是在進(jìn)行促排卵的前一月經(jīng)周期的黃體中期也就是排卵后2～3 d開始使用地屈孕酮預(yù)處理10 d，每日劑量10 mg，bid，可明顯改善此方案中卵泡的均勻性[8]。但具體應(yīng)用方案及效果仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

4.復(fù)方口服避孕藥(COC)：COC為人工合成的一種雌孕激素復(fù)合藥物，可以降低FSH和LH水平，協(xié)調(diào)卵泡同步生長(zhǎng)；還可以防止卵巢的黃體囊腫形成，改善卵巢對(duì)外源性Gn的敏感性，同時(shí)增加了獲卵數(shù)，改善了IVF-ET結(jié)局。COC預(yù)處理抑制了排卵，對(duì)于DOR患者來(lái)說(shuō)更為有利。其常用方案為在月經(jīng)期的3～5 d開始服用一個(gè)周期，但使用時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)產(chǎn)生過(guò)度抑制效應(yīng)，使Gn的使用劑量和時(shí)間有所增加[6]。因此近年有學(xué)者建議COC預(yù)處理不超過(guò)16 d，而且在啟動(dòng)Gn前停藥5 d[9]。

二、其他相關(guān)激素藥物預(yù)處理

1.生長(zhǎng)激素(GH)：GH由腦垂體分泌，在卵泡發(fā)育的整個(gè)過(guò)程，尤其是在非Gn依賴的原始卵泡和竇前卵泡中，GH發(fā)揮了不可忽視的重要作用。其影響生育力的機(jī)制也有多種，包括促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞的類固醇合成，上調(diào)顆粒細(xì)胞中胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)以及促進(jìn)卵母細(xì)胞的核質(zhì)成熟等，還可以提高子宮內(nèi)膜的容受性。

有研究表明，DOR患者在正式進(jìn)入IVF周期前，使用GH進(jìn)行預(yù)處理可提高卵巢對(duì)Gn的敏感性，增加可募集卵泡數(shù)，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，并在一定程度上改善臨床妊娠率[10]。但近期一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的Meta分析結(jié)果表明，GH補(bǔ)充可能改善某些卵巢功能低下患者的生殖結(jié)局，但活產(chǎn)率無(wú)明顯提高[11]。目前關(guān)于GH的使用劑量、時(shí)間和人群仍存在爭(zhēng)議，常用方法為進(jìn)入促排卵周期前，每日2～4 U的小劑量預(yù)處理5～6周。這可能因?yàn)樵摃r(shí)間段正好是顆粒細(xì)胞增殖和線粒體快速?gòu)?fù)制重疊的時(shí)期。

2.重組人黃體生成素(r-LH)：正常生理情況下，LH與FSH協(xié)同合作調(diào)控卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟。雖然多數(shù)DOR患者的FSH和LH水平較高，但是在IVF中，長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)是較為經(jīng)典且常用的一種促排方案，但其可能會(huì)使垂體出現(xiàn)過(guò)度抑制，抑制的程度有個(gè)體差異。且LH的水平過(guò)高和過(guò)低均有不利影響，LH過(guò)低會(huì)使雄激素底物合成減少，雌激素缺乏，從而影響卵泡的成熟。

人工合成的 r-LH與LH結(jié)構(gòu)相同，可使LH受體增加。一項(xiàng)研究表明，r-LH預(yù)處理能夠通過(guò)增加小竇卵泡的數(shù)目和改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量而增加正常受精的胚胎數(shù)[12]。目前r-LH預(yù)處理的開始時(shí)間及使用劑量尚未達(dá)成共識(shí)，但一些前瞻性RCT結(jié)果顯示在黃體中期降調(diào)節(jié)方案中使用Gn前先給予4～7 d的r-LH預(yù)處理，可以優(yōu)化臨床結(jié)局[13-15]。其在DOR患者中具體的預(yù)處理方案還需要進(jìn)一步研究。

3.GnRH拮抗劑(GnRH-ant)：GnRH-ant可以快速阻斷GnRH與受體之間的反應(yīng)，直接減少Gn的分泌[16]。有研究表明，DOR患者在接受輔助生殖刺激周期前的黃體晚期采用GnRH-ant預(yù)處理，可以誘導(dǎo)黃體溶解，使卵泡募集更同步，從而改善妊娠結(jié)局[17-19]。

三、抗氧化應(yīng)激制劑預(yù)處理

氧化應(yīng)激是機(jī)體各器官在衰老過(guò)程中機(jī)能逐漸減退(包括女性的卵巢功能減低)不可忽視的重要因素。根據(jù)自由基學(xué)說(shuō)，在正常的生理代謝活動(dòng)中，細(xì)胞內(nèi)毒性產(chǎn)物活性氧(ROS)和特異性解毒酶超氧化物歧化酶(SOD)之間的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)是非常重要的。當(dāng)大量的毒性產(chǎn)物發(fā)生堆積時(shí)，就會(huì)對(duì)細(xì)胞尤其是線粒體產(chǎn)生有害影響[20]。而線粒體為生物組織和細(xì)胞的新陳代謝供能，也參與了細(xì)胞周期控制和程序性凋亡等過(guò)程，其功能失調(diào)在卵巢內(nèi)便表現(xiàn)為卵泡的閉鎖、卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降，進(jìn)一步發(fā)展便會(huì)出現(xiàn)DOR。

為了避免氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的這種卵巢功能的加速損傷，重建氧化與抗氧化體系的穩(wěn)態(tài)，學(xué)者們嘗試應(yīng)用以下一些有效的抗氧化制劑來(lái)減少線粒體功能障礙對(duì)生殖功能的負(fù)面影響，但氧化應(yīng)激導(dǎo)致生殖衰老的機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，要找到臨床應(yīng)用安全、有效的藥物仍需大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.輔酶Q10(CoQ10)：隨著年齡的增長(zhǎng)，血漿中CoQ10的濃度逐漸下降。CoQ10是機(jī)體中線粒體電子傳遞鏈中重要的可溶性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，當(dāng)氧化應(yīng)激損傷了線粒體內(nèi)膜上的CoQ10時(shí)，電子傳遞便無(wú)法正常進(jìn)行，導(dǎo)致自由基無(wú)法消除而堆積，引起卵母細(xì)胞受精率和發(fā)育能力下降。一項(xiàng)針對(duì)POR患者IVF周期的研究顯示，補(bǔ)充CoQ10 200 mg，每日3次，持續(xù)60 d，能夠增加卵巢反應(yīng)性并降低胚胎非整倍體率，改善胚胎質(zhì)量[21]。目前建議的CoQ10補(bǔ)充用量大多為600 mg，預(yù)處理2～3月[22-23]；但也有部分文獻(xiàn)認(rèn)為每日補(bǔ)充100～200 mg即可[24]。

2.褪黑素：褪黑素及其代謝產(chǎn)物被認(rèn)為是一種強(qiáng)自由基清除劑及廣譜抗氧化劑，在一定程度上可調(diào)控卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量和黃體功能，提高IVF受精率。有研究證實(shí)長(zhǎng)期給予褪黑素可逆轉(zhuǎn)衰老小鼠的卵巢功能衰退狀況，減少閉鎖卵泡，增加原始卵泡儲(chǔ)備數(shù)量，延緩卵巢衰老，進(jìn)而提高受精率及囊胚形成率[25]。

3.白藜蘆醇：白藜蘆醇是一種在葡萄葉和葡萄皮中合成的非黃酮類多酚類化合物，能提高卵母細(xì)胞線粒體DNA水平，可以防止生殖衰老導(dǎo)致的生育能力下降。有研究顯示白藜蘆醇可以有效對(duì)抗機(jī)體氧化應(yīng)激的損傷，減少顆粒細(xì)胞的凋亡[26]，其機(jī)制是激活了磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)通路。還有研究表明，白藜蘆醇能夠調(diào)整卵母細(xì)胞染色體的排列和紡錘體形態(tài)，從而改善卵子質(zhì)量，增加卵巢儲(chǔ)備[27]。

4.β-煙酰胺單核苷酸(NMN)：NMN是一種自然存在的生物活性核苷酸，是人體中煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)最直接的前體，而NAD+在維持人體運(yùn)轉(zhuǎn)的分子機(jī)制中扮演著重要角色。補(bǔ)充NMN能夠提高體內(nèi)NAD+含量。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，線粒體DNA突變的積累可以通過(guò)損害卵母細(xì)胞的NADH/NAD+氧化還原狀態(tài)繼而降低生育能力，且這種情況可以通過(guò)NMN治療來(lái)挽救[28]。另一實(shí)驗(yàn)給予40周齡的小鼠20周NMN治療后，卵巢的各級(jí)卵泡數(shù)目及黃體的數(shù)量均較對(duì)照組顯著增加，顆粒細(xì)胞中的線粒體蛋白酶活性增強(qiáng)，表明NMN具有挽救卵巢儲(chǔ)備減少的潛力[29]。但也有研究顯示，補(bǔ)充NMN不能挽救腫瘤患者放化療后的卵巢儲(chǔ)備減少[30]。

四、免疫抑制劑預(yù)處理

有研究發(fā)現(xiàn)一些自身免疫性疾病患者常常是DOR的高發(fā)人群，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，提示卵巢功能減退與自身免疫紊亂有一定相關(guān)性。免疫功能受損時(shí)，會(huì)引起卵細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，阻礙受精卵結(jié)合；免疫應(yīng)答的發(fā)生會(huì)破壞卵巢功能導(dǎo)致卵巢功能衰退。因此，通過(guò)免疫治療有可能會(huì)在一定程度上改善卵巢功能。1998年，Hillier等[31]首次將免疫抑制劑用于保護(hù)卵巢功能，但因有感染、肝腎毒性、骨髓抑制等很多不良反應(yīng)，所以其應(yīng)用仍有著廣泛的爭(zhēng)議，在使用前要充分了解，權(quán)衡其潛在風(fēng)險(xiǎn)與益處。

1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用的一種類固醇激素，由腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞分泌。Hillier等[31]研究認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)參與抑制免疫性炎癥反應(yīng)過(guò)程、影響細(xì)胞因子水平等有效改善卵巢反應(yīng)性，降低周期取消率。還有研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以改善DOR合并自身免疫疾病患者的妊娠率[32]。但其最佳的使用劑量、使用時(shí)間等仍需要進(jìn)一步探討。

2.粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)：G-CSF是一種在女性生殖調(diào)控及生殖功能維持中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子。有研究證實(shí)，G-CSF對(duì)母胎界面的作用具有雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，一方面可以使滋養(yǎng)細(xì)胞偽足增多、變長(zhǎng)、侵襲能力增強(qiáng)[33]；另一方面對(duì)免疫細(xì)胞具有抑制作用。

3.雷帕霉素：雷帕霉素是一種內(nèi)酯類化合物，其通過(guò)抑制始基卵泡的異常激活保護(hù)卵巢的儲(chǔ)備功能[34]。但其作用的機(jī)制，可能會(huì)對(duì)真核生物體內(nèi)廣泛存在的細(xì)胞凋亡和細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程產(chǎn)生毒副反應(yīng)，所以需要進(jìn)一步研究其安全性。

4.環(huán)孢素：環(huán)孢素是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，參與了抑制細(xì)胞凋亡的各個(gè)環(huán)節(jié)。有研究表明環(huán)孢素能抑制活性氧的生成、保護(hù)細(xì)胞線粒體，繼而改善卵巢功能[35]。

五、功能性線粒體移植

方叢等[36]為一名反復(fù)種植失敗的年輕DOR患者分離了自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞中的線粒體，并將其移植到卵母細(xì)胞中，最終獲得了1名活產(chǎn)男嬰。為輔助生殖領(lǐng)域提高卵母細(xì)胞質(zhì)量提供了一種潛在的治療新思路。但此方法需要進(jìn)行骨髓穿刺并傳代培養(yǎng)，而且移植線粒體的質(zhì)量和拷貝數(shù)均起到?jīng)Q定性作用。目前此技術(shù)仍不成熟，其有效性和安全性有待于進(jìn)一步研究。

六、中醫(yī)中藥的應(yīng)用

近年來(lái)，在ART的臨床應(yīng)用中，越來(lái)越多地融入了祖國(guó)醫(yī)學(xué)元素，中醫(yī)藥手段逐漸得到更多重視。

1.補(bǔ)腎中藥：中醫(yī)理論一貫認(rèn)為腎功能與妊娠關(guān)系密切，中醫(yī)對(duì)卵巢功能的調(diào)理跟腎精極為相關(guān)。滋陰補(bǔ)腎、平衡腎陰陽(yáng)的中藥方劑能夠堅(jiān)固腎氣，提高卵巢的儲(chǔ)備功能[37]，可能改善卵母細(xì)胞的受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。此外，根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，這種辨證施治對(duì)精神因素所致卵巢功能紊亂的治療亦有一定優(yōu)勢(shì)，能夠緩解患者存在的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高免疫力，改善生殖功能。

2.艾灸：已有研究證實(shí)，對(duì)早發(fā)性卵巢功能不全的患者給予口服中藥聯(lián)合陳艾條懸灸神闕穴、足三里穴等相關(guān)經(jīng)穴(30 min/次，1次/d)的處理可以取得更好的臨床治療效果，改善患者激素水平及卵巢功能[38]。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，這種“溫?zé)帷毙?yīng)可以刺激局部穴位與經(jīng)脈，起到扶助陽(yáng)氣，舉陷固脫，調(diào)和氣血等作用。

3.針灸：針灸療法可以平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑功能、疏理經(jīng)絡(luò)，常用于治療任督?jīng)_三脈失調(diào)、腎精虧虛、情志不暢等病因?qū)е碌穆殉补δ芩ネ?，能夠有效改善患者的臨床癥狀，改善卵巢反應(yīng)[39]，可能改善ART的妊娠成功率。

七、結(jié)語(yǔ)與展望

卵巢功能的減退是生育力下降的重要因素。在我國(guó)三胎生育政策等新形勢(shì)下，DOR導(dǎo)致的生殖健康問(wèn)題日益凸顯。ART前使用各種預(yù)處理方案以改善卵巢儲(chǔ)備功能是重要而且必要的臨床措施，但每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)。因此在DOR患者接受輔助生殖治療時(shí)，對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估及處理，對(duì)減少POR的發(fā)生、改善輔助生殖治療的臨床妊娠結(jié)局具有重要意義。期待未來(lái)更加深入地了解卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和調(diào)節(jié)的具體機(jī)制，發(fā)現(xiàn)或研制出更多安全高效的藥物和治療方法，提高DOR患者的生育力。