劉璐，陸柳雪，鄧惠英，黃彩妹，楊婷

（1.右江民族醫(yī)學院 研究生院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院a.護理部，b.呼吸內(nèi)科，廣西 百色 533000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我國常見、多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危害人類健康，影響人類的生活質(zhì)量［1］。中國最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，20歲以上人群COPD發(fā)病率為8.4%，40歲及以上人口中患病率高達13.7%［2］。COPD是導致死亡的重要病因，所致的疾病負擔嚴重。新醫(yī)改形勢下指出，縮短平均住院日能使衛(wèi)生資源得到合理的應(yīng)用，同時降低患者的醫(yī)療負擔［3］。隨著住院時間的縮短，對于患者出院情況的評估尤為重要。評估患者的出院準備度，可減少院外并發(fā)癥和再入院風險的發(fā)生，還能提高患者對院外資源的利用率，達到合理應(yīng)用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療花費的目的［4］。Kaya等［5］研究表明，未準備好出院是患者30 d內(nèi)非計劃再入院率和死亡風險增加的因素。Gledhill等［6］研究顯示，過早出院可能導致不良的醫(yī)療結(jié)果和再入院率。COPD有高發(fā)病率、病死率的特點，其急性加重和并發(fā)癥會降低患者的生活質(zhì)量，增加住院率，疾病所致的呼吸困難會嚴重影響患者的日常體力活動［7］。為使患者能夠順利渡過從醫(yī)院返家這一過程，只有對COPD患者出院情況充分了解，有效評估患者的身心狀態(tài)，針對影響患者出院水平的因素給予有效的干預(yù)，才能最終提高患者院后的生活質(zhì)量。國內(nèi)外已有對心血管疾?。?］、腸造口［9］等疾病患者的出院準備度進行研究。但目前關(guān)于COPD患者的出院準備度尚缺乏系統(tǒng)的研究，本研究旨在對COPD患者出院準備度的研究進展進行綜述，從概念、測評工具、研究現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施方面進行論述，為后續(xù)開展提高COPD患者出院準備度的干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 出院準備概述

1.1 出院準備度的概念出院準備度一詞最先由Fenwick［10］提出，是醫(yī)務(wù)人員綜合判斷患者和家屬是否做好出院返家的準備，對出院情況的評估。Galvin等［11］將出院準備度概念總結(jié)為生理穩(wěn)定、充分支持、心理能力和信息知識。

1.2 出院準備度的理論基礎(chǔ)出院準備度的概念是基于Meleis過渡理論［12］提出的。理論指出，過渡是一個階段、狀況的轉(zhuǎn)變，各種與疾病相關(guān)能影響健康的因素都會對過渡過程產(chǎn)生影響，在出院返家這一過渡過程中，出院準備度這一因素起著重要的作用，提高患者的出院準備度，能夠使患者在這一過程有效的過渡，使患者能更好地掌握出院后疾病知識和護理技能。

1.3 COPD患者出院準備度的測評工具目前，針對COPD患者出院準備度的測量尚缺乏?？菩粤勘?，常用由Weiss等［13］編制的普適性出院準備度量表。已有的其他領(lǐng)域?qū)？菩粤勘硎轻槍π律鷥海?4］、結(jié)腸術(shù)后［15］等患者的評估。中文版出院準備度量表僅包含12個條目，由個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3個維度構(gòu)成。量表條目均分為0～7分為出院準備度不足，7～8分為出院準備度中等，8～9分為出院準備度較高，9分以上為出院準備度很高，總分越高患者的出院準備情況越好。鄧燦金［16］嘗試編制出含有16個條目的COPD患者出院準備度量表，量表的內(nèi)容效度為0.93，其內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα為0.80，內(nèi)部一致性較好，量表信效度良好，可用于臨床上對COPD患者出院準備度的評估。但是其內(nèi)部一致性信度低于Zhao等［17］修訂的漢化版普適性出院準備度量表（內(nèi)容效度為0.97，Cronbach’sα系數(shù)為0.97），也低于Lin等［18］漢化的精簡版出院準備度量表（內(nèi)容效度為0.88，Cronbach’sα系數(shù)為0.89），有可能是研究的有效樣本量較小，結(jié)果不準確，應(yīng)在今后的研究中進一步擴大樣本量測試該量表，并通過更多的信效度指標對量表進行更深入地檢驗，不斷修訂和完善量表。因此，仍需要探索編制出更可靠的COPD患者出院準備度特異性量表。COPD病程長，患者常因呼吸困難導致疾病加重反復住院，為提高患者對疾病的認知，加強對自己的疾病管理，需對患者的出院水平要有更加精準地評估，以發(fā)現(xiàn)影響患者出院準備的因素并做出相應(yīng)干預(yù)，進而改善患者的出院水平，提高生活質(zhì)量。

2 COPD患者出院準備度的現(xiàn)狀及影響因素

2.1 COPD患者出院準備度的現(xiàn)狀目前，國內(nèi)外對COPD患者出院準備度的研究尚處于調(diào)查性階段，患者出院準備度水平有待提高。周不畏等［19］對115例COPD患者調(diào)查結(jié)果顯示，患者出院準備度處于中等水平，這與徐靜等［20］研究結(jié)果一致，但都低于Weiss等［21］研究顯示的患者出院準備度水平。金晶等［22］對急性加重期COPD患者的出院準備度調(diào)查結(jié)果顯示，患者出院準備度得分較高，可能與急性期能夠在臨床上得到良好的控制以及患者家屬對患者的支持有關(guān)?？偟膩碚f，COPD患者出院準備不充分，會影響患者呼吸功能的康復，增加再入院率，加重患者家屬的負擔和經(jīng)濟壓力，應(yīng)當針對現(xiàn)有的出院準備度水平進行干預(yù)研究，改善患者的出院準備度，以減輕由于疾病導致患者的心理壓力，促進患者預(yù)后康復，改善患者的生活質(zhì)量。

2.2 COPD患者出院準備度的影響因素

2.2.1人口學因素 （1）年齡。Kaya等［5］的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，年齡是院內(nèi)患者出院準備情況的預(yù)測因素。Hydzik等［23］研究顯示，年輕患者的出院準備程度更高，這與國內(nèi)研究結(jié)果一致。除此研究外，國外尚未見把年齡作為影響因素用于某疾病出院準備度的研究。周不畏等［19］研究表示，中年COPD患者出院準備度明顯優(yōu)于老年患者。老年患者無足夠的媒介接受疾病相關(guān)知識，且老年的自我護理能力較差，這都是造成老年患者出院準備度不足的原因［24］。高齡患者的合并癥多、運動能力受限等因素使身體狀況和適應(yīng)能力減弱，因此應(yīng)當對高齡患者進行全面的健康指導，鼓勵患者利用有效的社會資源，提高患者出院后的生活質(zhì)量。（2）家距診所或醫(yī)院的距離。研究顯示，家距就醫(yī)地點越近，患者自行尋醫(yī)治療越方便，出院準備度水平越高［5］；這與楊佳琳［24］研究結(jié)果一致。家距醫(yī)院近的患者出院后到醫(yī)院復診更方便，遇到緊急情況也更容易求助醫(yī)生，能夠更好地利用社會資源，因此患者出院后有更大信心自我護理，有較高水平的出院準備。（3）家庭人均月收入。徐靜等［20］研究顯示，家庭經(jīng)濟收入越低，患者的出院準備度水平越低?；颊咭驌淖≡夯ㄙM加重家庭經(jīng)濟收入，對于經(jīng)濟基礎(chǔ)差的患者出院準備度低。同時指出，婚姻狀況、居住方式及醫(yī)療支付方式也是影響COPD患者出院準備度的因素。已婚患者和非獨居的患者的出院準備度水平較高。Altun等［25］研究也顯示，醫(yī)療保險支付的患者比自費患者的出院準備度水平高。因已婚和非獨居患者能夠獲得較多來自家庭提供的支持和幫助，而且有醫(yī)療保險的患者能夠在治療與護理過程中接受有效的醫(yī)療保障，其出院后的醫(yī)療需求更容易得到滿足，出院準備度水平較高。

2.2.2疾病相關(guān)因素 金晶等［22］研究顯示，病程、合并癥種類、長期規(guī)律服藥影響COPD患者的出院準備度。COPD患者病程越長，患者對疾病本身有良好的認知且能很好地完成自我護理，出院準備度水平越高；合并癥種類多，患者對疾病和身體狀況越擔心，出院準備水平越低；需長期規(guī)律服藥的患者要有更嚴格的遵醫(yī)行為，無醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，患者的依從性差，出院準備度低。此外，Wang等［26］研究表明，住院時間是出院準備的獨立危險因素，較長的住院時間，使患者更有可能出現(xiàn)復雜的出院后需求，降低患者的出院準備度。梁瑋等［27］對慢性病患者的出院準備度研究顯示，住院時間較短，患者有較小的就醫(yī)壓力，出院準備度更好，兩者研究結(jié)果一致。國內(nèi)尚未見將住院時間納入COPD患者的研究，因此可進一步將該因素納入測評指標，驗證該因素對患者出院準備度的影響水平。

2.2.3自我效能 賈玉玲等［28］研究結(jié)果顯示，老年COPD患者的出院準備度越好，其自我效能越強。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當給予患者積極的健康教育和針對性幫助及身心方面的支持，提高患者完成自我護理的信心，同時加強對患者出院后的社會支持，能使患者積極面對疾病，增強自我效能，提高患者的出院準備度。

2.2.4社會支持 O’CONNOR等［29］研究顯示，社會支持是影響患者出院準備情況的因素，雖然該結(jié)果不是針對COPD患者的研究，但證明了充足的社會支持能使患者的再入院率降低，改善出院準備情況。Gledhill等［6］研究結(jié)果顯示，社會支持是患者從醫(yī)院到家庭過渡的關(guān)鍵，這與徐靜等［20］對COPD患者的研究結(jié)果一致，COPD患者獲得的社會支持水平越高，其出院準備越充分。充足的社會支持能夠增加患者出院后對待疾病和自我護理的信心和積極度，我們應(yīng)當將社會政策落到實處，重視社會資源管理，充分運用社會資源，提高患者的出院準備度，改善患者的生活質(zhì)量。

2.2.5出院指導質(zhì)量 出院指導水平高，可以提高COPD患者的出院準備度，主要有出院指導內(nèi)容和出院指導技巧兩個方面。出院指導內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識和出院后自我護理技能。良好全面的出院指導內(nèi)容能夠幫助患者理解和掌握COPD的疾病相關(guān)知識和呼吸肌功能鍛煉技能，有助于患者進行自我護理，提高患者的出院準備度水平。出院指導技巧水平的提高，能使患者對指導內(nèi)容更容易理解，因此更容易執(zhí)行自我護理。出院指導質(zhì)量是COPD患者出院準備度的重要影響指標，應(yīng)重視指導內(nèi)容和指導技巧的作用，通過有效的方式提高出院指導質(zhì)量［30］。以上影響COPD患者出院準備度的主要因素均是橫斷面研究的調(diào)查結(jié)果，沒有很充分的證據(jù)。還需要根據(jù)COPD的疾病特點，進一步探討COPD患者出院準備度的重要影響因素，為后期開展COPD患者出院準備服務(wù)提供更加充分的理論依據(jù)。

3 國內(nèi)外關(guān)于COPD患者出院準備度的干預(yù)性研究

研究顯示，COPD患者在社會支持、獲得疾病知識及個人狀態(tài)方面的準備度均分最低［20］。應(yīng)根據(jù)影響因素對COPD患者進行針對性干預(yù)，以提高患者對疾病知識的掌握，改善個人狀況，使社會支持發(fā)揮充分作用。目前，出院準備度干預(yù)性研究主要是針對其他疾病的描述，且大都局限于健康教育，我國對COPD患者出院準備度的研究多局限于現(xiàn)狀調(diào)查，干預(yù)性研究不足，仍需進一步探索可提升COPD患者出院準備度的干預(yù)措施。Luther等［31］研究表明，護士對患者的健康教育可提高其出院準備度，出院教學質(zhì)量的提高可以降低入院率、提高患者自我護理的依從性，改善臨床效果。夏姍姍等［32］研究顯示，5A健康教育模式能顯著提高患者的出院準備度水平，改善患者的健康水平和自我管理能力。陳琪［33］研究顯示，對患者進行回授法式的健康教育，患者出院時的出院準備度水平高于常規(guī)的健康教育方式。此外，有學者通過基于達標理論構(gòu)建干預(yù)方案對患者的出院準備度進行干預(yù)性研究，結(jié)果顯示，該干預(yù)方案可提高患者出院準備度，降低患者的非計劃再入院率［34］。Chai等［35］研究表明，COPD患者在感知和心理社會兩個方面需要更多的健康指導，且該因素影響著護理結(jié)果，在今后的研究中還應(yīng)加強對即將出院患者的感知和社會心理健康領(lǐng)域的干預(yù)性研究，提高患者的出院準備情況。因此，探究COPD患者出院準備度的干預(yù)性研究具有重要臨床價值，不應(yīng)只局限于健康教育的研究，應(yīng)制定出一套完整、科學、可行性強的COPD患者的出院準備度干預(yù)方案，對患者進行針對性指導和護理。

4 小結(jié)與展望

我國COPD患者出院準備度的研究仍處于初級探索階段，出院水平有待提高，良好的出院準備度可以降低患者的再入院率，使患者順利地過渡到家庭生活。目前，關(guān)于COPD患者出院準備度的測評尚缺乏特異性評估量表，應(yīng)繼續(xù)探索信效度更高的測評工具。從家屬及護士方面探討對COPD患者出院準備度影響的研究，是今后仍需進行探究的問題。國內(nèi)現(xiàn)有出院計劃模式在COPD患者中的應(yīng)用性研究已表示，出院計劃可降低患者的再入院率，提高患者的滿意度，改善患者生活質(zhì)量［36］。建議嘗試用出院計劃探究COPD患者出院準備度的影響，未來開展更多關(guān)于出院準備度的干預(yù)性研究，以提高患者的出院準備水平，改善患者的生活質(zhì)量。