蔣海云 劉 佳

衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 衢州 324000

小兒推拿作為我國中醫(yī)外治法的一個重要分支，近年來在國內(nèi)蓬勃發(fā)展。本人回顧并反思自身臨床工作，認為小兒推拿存在的安全隱患應得到重視。本文介紹小兒推拿誤診誤治2例，現(xiàn)報道分析如下。

1 先天性肌性斜頸(CMT)

王某某，男，4月余。出生時伴右鎖骨骨折病史。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊4月余”于2021年3月27日前來就診。結(jié)合癥狀、體征及雙側(cè)胸鎖乳突肌彩超結(jié)果（左側(cè)胸鎖乳突肌較厚處約0.7cm，肌肉紋理清晰；右側(cè)胸鎖乳突肌明顯增厚，較厚處約1.7cm，肌肉紋理欠清晰，內(nèi)見一枚強回聲斑，大小約0.71cm×0.27cm），診斷為“小兒肌性斜頸”。采用揉捏牽轉(zhuǎn)技術，隔日1次，治療3月。復查包塊質(zhì)地變軟，頭頸右側(cè)歪改善，頭頸活動受限、大小臉畸改善；胸鎖乳突肌彩超：右側(cè)胸鎖乳突肌較厚處約1.2cm，內(nèi)見一枚強回聲斑，大小約0.32cm×0.11cm。前期推拿治療效果確切。第4個月的一次治療中，在行牽拉手法時，患兒頭頸部發(fā)生“喀噠”聲，即停止推拿治療，患兒無哭鬧等異常反應，次日患側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨頭處紅腫，頭頸姿勢及活動度如前。查右鎖骨正位片：右側(cè)鎖骨內(nèi)1/3較對側(cè)增粗；胸鎖乳突肌彩超：右側(cè)胸鎖乳突肌增粗，肌肉紋理欠清晰，回聲不均，鎖骨端見一極低回聲斑，大小約0.14cm×0.23cm。判斷為胸鎖乳突肌鎖骨端部分損傷。囑停止推拿治療，1周后復診，患兒鎖骨端局部包塊消失，休息半月后繼續(xù)行推拿治療。治療至患兒1周歲時復查，患兒斜頸及伴隨癥狀改善，包塊質(zhì)地及厚度無改變，患兒家屬決定手術治療，推拿治療結(jié)束。

按：先天性肌性斜頸（CMT）因一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮所致，以頭頸和（或）顏面畸形為主要臨床癥狀。推拿中的牽伸手法被推薦為一線治療手法。牽伸手法通過將痙攣的胸鎖乳突肌充分拉長，從而解除痙攣，增加頸部活動度，改善畸形。本案發(fā)生胸鎖乳突肌部分損傷，原因考慮3個方面：①醫(yī)生對該病病理基礎認識不足，對牽伸手法生物力學與疾病康復的相關性缺少了解。②CMT患兒的胸鎖乳突肌存在不同程度的纖維化，阻礙肌纖維再生，影響肌肉收縮功能和力學性能恢復。大量增殖的成纖維細胞使膠原代謝紊亂，彈性較少的Ⅰ型膠原蛋白、較細且易拉伸的Ⅲ型膠原蛋白纖維增多，使肌肉中的彈性成分減少，對拉力的抵抗能力減弱，更容易斷裂。③CMT的推拿目前還未形成規(guī)范，如推拿的頻次、推拿手法的力度、牽拉手法的角度，以及胸鎖乳突肌不同纖維化程度、斜頸不同階段對應的推拿手法等。

2 朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(LCH)

毛某某，女，4歲。因“頭頸痛伴活動受限1天”來我科門診就診?；純杭覍僭V其前一天與同學發(fā)生碰撞后出現(xiàn)頭頸痛、頭頸活動不能，至當?shù)啬翅t(yī)院骨科就診，診斷“頸部扭傷”，建議行物理治療。刻下疼痛加重，伴右側(cè)頭顳部痛，低熱。血常規(guī)：各項指標無明顯異常；超敏C反應蛋白：13mg/L；頸椎X線：雙側(cè)寰樞關節(jié)間隙不對稱。門診診斷：頸部扭傷。予局部紅外線燈照射，艾條溫和灸，局部按摩治療。治療2天，患兒上述癥狀無改善，低熱反復，建議上級醫(yī)院就診。后至上級醫(yī)院住院治療，頸部平掃+三維重建：寰椎左側(cè)塊骨質(zhì)破壞，伴周圍軟組織稍腫脹，嗜酸性肉芽腫可能；顱腦平掃：右頂骨局部骨質(zhì)缺損，LCH首先考慮；胸部平掃：胸椎及腰1椎體多發(fā)異常密度灶，LCH可疑。結(jié)合其他實驗室檢查，出院診斷：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥可能。治療：因考慮在頸1椎體及顱骨取病理組織風險大，未行病理學檢查，于腫瘤科行放射治療。

按：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是臨床罕見病，2～3歲兒童最常見。其臨床表現(xiàn)從皮膚皮疹樣改變到全身多系統(tǒng)受累不等，而嬰幼兒骨骼系統(tǒng)受累最常見，臨床中多見局部疼痛、壓痛等，易與小兒頸椎寰樞關節(jié)錯位、寰樞椎半脫位等混淆而被誤診。本案誤診原因分析：①醫(yī)師體格檢查、輔助檢查不系統(tǒng)，傾向于診斷本科室的常見病種，未請相關科室會診。②LCH屬罕見病，發(fā)病率低。案例中患兒有明顯的外傷史，突然發(fā)病，頭頸痛，低熱，功能障礙，血常規(guī)、血沉、超敏C反應蛋白提示有炎癥感染，頸椎X線檢查提示有雙側(cè)寰樞關節(jié)欠對稱，無提示骨質(zhì)破壞，易考慮常見于兒童的寰樞關節(jié)錯位，或因外傷引起或因頸部感染所致。