陳 浪 王應(yīng)旻

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

肥胖癥是一種多因素相互作用而引起的慢性代謝性疾病，其發(fā)病機(jī)制與能量的攝入與消耗失衡有關(guān)，目前西醫(yī)主要以低碳飲食、減重藥物、減重代謝手術(shù)治療為主，但是低碳飲食的依從性、藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)的并發(fā)癥仍困擾著肥胖患者[1]。因此尋找新的靶點(diǎn)防治肥胖癥成為臨床及基礎(chǔ)研究的一大熱點(diǎn)。腸道菌群由定植在人類腸道中的細(xì)菌、真菌、單細(xì)胞真核生物及少量病毒組成，其中絕大多數(shù)為腸道細(xì)菌，包括擬桿菌門、厚壁菌門、放線桿菌等。正常情況下，腸道菌群可保持一定范圍的動(dòng)態(tài)平衡，維持機(jī)體正常生理功能?，F(xiàn)代研究表明，腸道菌群組成的變化與肥胖癥、多囊卵巢綜合征、2型糖尿病、炎癥性腸病、腸易激綜合征等疾病相關(guān)。因此，以腸道菌群改變?yōu)樾碌陌悬c(diǎn)，尋求防治單純性肥胖癥的有效藥物成為目前肥胖癥研究的一個(gè)新方向。

1 單純性肥胖癥中的腸道菌群變化和致病機(jī)制

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸道菌群可促進(jìn)能量的吸收和存儲(chǔ)，后續(xù)研究顯示肥胖人群的腸道菌群主要表現(xiàn)為細(xì)菌多樣性降低，厚壁菌門細(xì)菌增多，擬桿菌門細(xì)菌減少[2]。厚壁菌門與糖類、脂肪和氨基酸代謝相關(guān)，幫助宿主從飲食中吸取能量[3]，因而可被稱為“胖菌”。腸道菌群參與肥胖癥發(fā)生機(jī)制可能與腸道屏障功能受損，炎性因子的釋放而致全身慢性低度炎癥[4]，進(jìn)而影響膽汁酸的代謝[5]及短鏈脂肪酸在宿主攝食行為及能量?jī)?chǔ)存等因素相關(guān)。

2 脾腎兩臟與腸道菌群的相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)有關(guān)肥胖癥論述頗多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“民華食而脂肥”“肥貴人，則膏粱之疾也”“年五十，體重，耳目不聰矣”，可見當(dāng)時(shí)就認(rèn)為該病與先天稟賦、飲食、年齡相關(guān)。后世醫(yī)家不斷發(fā)展充實(shí)，大多從氣虛、痰濕論治。痰濕的產(chǎn)生與脾腎兩臟密切相關(guān)，《景岳全書》有言“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”，可見脾為生痰之源，腎為生痰之本，且痰濕既是水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，又會(huì)影響氣血的生化與運(yùn)行。筆者認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為本，痰濕為標(biāo)。氣虛主要責(zé)之脾腎兩臟，脾胃為水谷之海，腎為精血之海，脾腎互贊，相輔相成。腎司開合，為主水之臟，脾主運(yùn)化，為水液代謝樞紐。脾失健運(yùn)，腎失蒸化，水谷精微不得濡養(yǎng)機(jī)體，則停而為飲，聚而為痰，滯而為濕。由此可見脾腎兩臟的功能失調(diào)在肥胖癥的發(fā)病中起到重要作用。中醫(yī)雖無(wú)腸道菌群失調(diào)一說，但通過腸道菌群失調(diào)所致的臨床癥狀發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)脾腎兩臟密切相關(guān)，現(xiàn)代研究亦表明腸道菌群失調(diào)與脾腎兩臟功能失司密切相關(guān)[6]。

2.1 脾虛與腸道菌群失調(diào)：脾為后天之本，主運(yùn)化，為水液代謝之樞紐?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，脾主為胃行其津液者也?！比羝⒅鬟\(yùn)化功能失司，則可致痰飲、水濕內(nèi)停，滯留周身皮膚腠理之間，而致肥胖諸癥叢生。脾與腸道功能密切相關(guān)，脾虛濕盛，失于運(yùn)化，水反為濕，谷反為滯，腸道分清泌濁及傳導(dǎo)功能失司，而致泄瀉?！栋Y因脈治·內(nèi)傷泄瀉》曰：脾虛瀉之因，脾氣素虛，或大病后，過用寒冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥。何珂等[7]通過研究表明脾虛濕困型肥胖癥患者擬桿菌門數(shù)量減少，擬桿菌門/厚壁菌門比值下降，存在明顯腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)，且在肥胖合并血糖異?；颊咧斜憩F(xiàn)更為顯著。

2.2 腎虛與腸道菌群失調(diào)：腎為先天之本，主水之臟，主津液，是調(diào)節(jié)水液代謝的主要臟器。腎陽(yáng)虛衰，無(wú)以化氣行水，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，引發(fā)肥胖。許叔微言：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無(wú)火力，維終日米不熟，其何能化?！蹦I和腸道功能亦有密切關(guān)系。腎司二便，開竅于二陰，久泄不止，下多亡陰及陽(yáng)，當(dāng)求責(zé)之腎。糞便的排泄與腸道傳導(dǎo)功能相關(guān)，亦離不開腎臟的氣化功能。腎虛亦可導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，腎陽(yáng)不足，命門火衰，腸道失于溫化，而成泄瀉腹痛之癥。臨床用藥亦表明，補(bǔ)腎類方藥可使腸道中腸球菌、腸桿菌、酵母菌數(shù)量減少，而雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量增加[8]。

3 辨證論治，標(biāo)本兼顧，科學(xué)選方

中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)，在治療肥胖癥這類多因素疾病中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎兩虛為本，痰濕內(nèi)盛為標(biāo)。目前已有諸多研究顯示中醫(yī)藥對(duì)腸道菌群有調(diào)節(jié)作用，研究顯示健脾祛濕類、補(bǔ)益肝腎類均有調(diào)整腸道菌群作用[9]。

3.1 健脾化濕尋參苓：參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，方由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉、白扁豆、砂仁、薏苡仁、桔梗10味中藥組成，具有健脾益氣、利水滲濕之功效。林陳娟等[10]采用穴位埋線聯(lián)合參苓白術(shù)散加減治療單純性肥胖脾虛濕阻證患者的療效顯著，患者血脂代謝及臨床癥狀均得到顯著改善，諸多臨床及藥理研究已表明參苓白術(shù)散具有腸道微生態(tài)及代謝調(diào)節(jié)作用，其可提高擬桿菌門水平，降低厚壁桿菌門水平[11]；減輕高胰島素血癥，改善瘦素抵抗，降低血糖、血脂，緩解機(jī)體慢性低度炎癥[12]；輔助益生菌生長(zhǎng)，抑制致病菌增殖及定植，維持腸道局部微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護(hù)腸黏膜[13]。由此可見參苓白術(shù)散對(duì)脾虛濕阻型肥胖癥療效顯著，其作用機(jī)制可能與改善腸道微生態(tài)有關(guān)。

3.2 溫腎化飲覓真武：真武湯出自《傷寒論》，方由附子、茯苓、白術(shù)、生姜、芍藥組成，具有溫陽(yáng)利水之功效。本方標(biāo)本兼顧，溫腎陽(yáng)、暖脾土以治本，利水濕、散水氣以治標(biāo)；腎脾同溫，溫腎助陽(yáng)為主，輔以暖土健脾；剛?cè)嵯酀?jì)，溫陽(yáng)利水而不傷陰，益陰斂陰而不留邪。諸藥合用，溫脾腎以助陽(yáng)氣，利小便以祛水邪。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明真武湯可以抑制肥胖大鼠的體重增長(zhǎng)，降低李氏指數(shù)，降低甘油三酯及膽固醇水平，減輕瘦素抵抗，同時(shí)可提高腸道菌群的多樣性，降低厚壁桿菌門豐度，提高擬桿菌門豐度，降低厚壁桿菌/擬桿菌比值[14]。白術(shù)具有促進(jìn)雙歧桿菌和乳桿菌等益生菌增殖，抑制有害菌增殖的功能[15]。由此可見真武湯具有一定的減重、降脂、改善瘦素抵抗、調(diào)整腸道微生態(tài)作用。

4 小結(jié)

近年來(lái)，肥胖癥發(fā)病率及危害逐漸升高，而現(xiàn)有的治療手段仍有不足之處。臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示調(diào)整腸道菌群是防治單純性肥胖癥的一大方向，而中醫(yī)藥具有調(diào)節(jié)腸道菌群，改善機(jī)體代謝作用。中醫(yī)學(xué)從脾腎兩虛之本、痰濕內(nèi)盛之標(biāo)出發(fā)，標(biāo)本兼顧，運(yùn)用調(diào)補(bǔ)脾腎類中藥可有效降低體重指數(shù)，調(diào)整機(jī)體代謝，改善腸道菌群紊亂狀態(tài)。因此從脾腎出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)藥靶向調(diào)節(jié)腸道菌群治療單純性肥胖癥，具有一定臨床可行性。