李云峰 尹新民 吳金術

肝膽管結石病是我國的常見膽道疾病，在長江流域、西南、華南和東南沿海地區(qū)尤為多見，多數需外科治療。肝膽管結石病外科治療原則應遵循“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發(fā)”20字方針[1]，其中“矯正狹窄”在肝膽管結石病治療中占據重要地位。肝膽管結石多數合并不同程度的膽管狹窄，膽管狹窄既是結石形成的重要因素，也是導致手術療效欠佳和術后結石復發(fā)的主要原因之一，狹窄整形是肝門部膽管狹窄合并結石的重要治療手段[2-4]。我們近年來應用腹腔鏡技術治療肝門膽管狹窄，取得了良好的療效[5]。

右后葉膽管是肝膽管結石好發(fā)部位之一[6-7]，臨床上根據其與門靜脈右支的關系常分為“南繞型”(門靜脈下型)和“北繞型”(門靜脈上型)，“北繞型”占絕大多數，約為85%～92%[8-11]。對于右后葉膽管結石合并膽管開口狹窄，常用的手術方式有兩種：一種為解剖性右肝后葉切除，此方法能一并去除結石和解決膽管狹窄，尤其適用右后葉肝臟有明顯萎縮纖維化等病理改變；另一種方式為狹窄段膽管整形+膽管取石，此方式能保留更多的正常肝實質，且能避免肝切除相關的手術風險和并發(fā)癥，對于無法耐受右后葉肝臟切除的病人尤其適用。近年來隨著腹腔鏡技術迅速發(fā)展，腹腔鏡在肝膽管結石病的治療中亦得到廣泛應用，腹腔鏡肝切除已經成為肝膽管結石病的主要治療手段之一[12-13]。由于腹腔鏡下右肝后葉切除手術風險相對較大，術中出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[14-15]，使得許多肝膽外科醫(yī)生在治療右后葉膽管結石合并膽管狹窄時，更傾向于選擇開腹手術而不是腹腔鏡手術。我們近年在治療右后葉膽管結石合并狹窄時，如果肝臟無明顯病變，會傾向于采用腹腔鏡下膽管整形的手術方式。對于“南繞型”和“北繞型”右后葉膽管，手術方式又有所不同：“南繞型”右后葉膽管狹窄在整形后常需行膽腸吻合；而“北繞型”右后葉膽管狹窄可通過膽管“腔內整形”技術解除狹窄，整形后無需膽腸吻合。所謂膽管“腔內整形”，是相對于膽管“腔外整形”而言，腔外整形是指對外露的膽管壁進行整形，主要從膽管漿膜面進行切開整形，整形后常須行膽腸吻合；腔內整形主要是指在膽管腔內操作，從黏膜面進行切開整形，最常見為將相鄰膽管之間的分隔進行切開與拼合，整形后一般無須膽腸吻合。我們認為，應用腹腔鏡下膽管“腔內整形”技術治療“北繞型”右后葉膽管結石合并狹窄，能有效保留膽管的生理通道，而且在兼顧微創(chuàng)的同時又能將手術簡化。

一、病例選擇

1.適應證：術前檢查和術中探查證實為“北繞型”右后葉膽管結石合并有膽管出口狹窄，狹窄的長度在1 cm以下，右后葉肝臟實質無明顯纖維化萎縮，膽管無惡變。

2.禁忌證：包括腹腔鏡手術禁忌證，合并嚴重膽源性門靜脈高壓癥、門靜脈海綿樣變和肝功能嚴重失代償者等。

二、操作要點

1.Trocar布局：肝膽管結石病情復雜多變，常須多種手術方式聯合應用。因此，Trocar布局除考慮狹窄整形之外，還應兼顧其他聯合手術方式，根據需要一般打4～6個Trocar。我們進行腹腔鏡下右后葉膽管狹窄整形操作時習慣左側站位，一般將觀察孔設在臍周，主操作孔設在左側鎖骨中線肋緣下1 cm，左手輔助孔設在左側鎖骨中線臍水平以上1～2 cm，從以上2孔進行右后葉膽管切開和縫合，一般可獲得較滿意的操作角度。此外劍突下Trocar亦必不可少，此Trocar可提供進入右后葉膽管取石和膽道鏡探查的理想角度。

2.肝門膽管顯露：復雜肝膽管結石病人常存在肝門粘連和肝方葉肥大等解剖變化，給肝門部膽管的顯露和整形造成困難。因此術中必須將肝門粘連完全分離，肝門板充分下降，必要時劈開肝門前方肝實質或切除部分肝方葉以充分顯露肝門部膽管[5]。膽管充分顯露后進行高位切開直至左右肝管匯合部，并將左右兩側膽管前壁進行適度切開，使肝門部膽管管腔充分敞開，有利于顯露和辨認右后葉膽管開口，且便于之后的膽管整形和取石等操作。

3.狹窄膽管確認：“北繞型”右后葉膽管可與右前葉膽管匯合形成右肝管，或者右肝管缺如、右后葉膽管與左肝膽管匯合。結合術前的增強CT和MRCP等影像學資料，加上腹腔鏡的放大效應，術中確定右后葉膽管開口一般并不困難。但當膽管開口針尖樣狹窄時，辨認起來并非易事。術前如放置了右后葉膽道穿刺引流管，可通過該引流管注水幫助定位，常可見水柱從狹窄膽管開口噴射而出；有時通過擠壓右側肝臟可見渾濁膽汁從狹窄開口溢出。有條件可借助術中超聲，吲哚菁綠膽道熒光顯像和膽道鏡幫助尋找和確認。在肝門部難以確認狹窄右后葉膽管開口時，還可以采用“逆向尋找”的方法，即先在上游打開擴張右后葉膽管，然后再向肝門方向探查膽管出口。具體的做法是循 Rouviere溝顯露右后葉肝蒂，術中超聲定位或空針穿刺確認擴張右后葉膽管，然后在此處切開膽管。從此處膽管切口取出右后葉膽管結石，然后置入膽道鏡向肝門方向探查，在膽道鏡監(jiān)視下尋找右后葉膽管開口并以取石網籃試探，膽道鏡前端光源從肝門部透出的紅光亦可幫助定位膽管出口。這種上下游會師的方法對于尋找針尖樣狹窄的右后葉膽管口頗有幫助。此外在Rouveire溝處切開膽管為右后葉膽管取石提供了一條快捷通道，但切開應注意勿損傷肝動脈和門靜脈右后葉分支。

4.狹窄膽管切開：“北繞型”右后葉膽管腔內整形主要通過切開膽管開口左右兩側的分隔來擴大口徑，一般以向右側切開為主，主要是切開右前葉與右后葉膽管開口之間的分隔。確定狹窄膽管開口后，應先用腹腔鏡分離鉗將開口稍微擴張，然后探明右后葉膽管大致走向及與相鄰膽管管腔的關系。宜盡量選擇在膽管壁薄弱之處切開，切開時以分離鉗伸入右后葉膽管內做指引，逐步切開，并隨時調整切開方向。切開膽管應秉承損傷控制的原則，膽管切開的長度并非越長越好，位置并非越高越好，原則上盡量以最小的切開長度獲得最充分的膽管口徑擴大。應盡量避免和減少能量設備的使用，以減少膽管壁的熱損傷，一般以剪刀銳性切開為主，必要時可酌情使用電凝鉤尖端以小功率電切模式逐步點狀切開。切開膽管時注意勿損傷伴行的血管，在切開前務必對右后葉膽管開口周圍的血管關系有精準的判斷。肝門部格利森蒂內管道的位置毗鄰關系存在一定規(guī)律，一般來說膽管走行于內側和頭側，動脈走行于外側和足側，而門靜脈走行于背側和足側。因此切開“北繞型”右后葉膽管開口時一般不容易損傷右側肝動脈和門靜脈右后支，最可能損傷的是門靜脈右前支。為避免損傷門靜脈，膽管切開的位置盡量偏向頭側，以遠離門靜脈右前支。此外須注意“北繞型”右后葉動脈，其出現概率約為11.7%[16]，“北繞型”右后葉膽管向右側切開時容易損傷此動脈。因此，精準的影像學評估必不可少，有條件可進行術前肝臟管道三維重建以獲得更為直接和立體的解剖認知，必要時可結合術中超聲進行實時導航。除損傷伴行血管之外，膽管壁滋養(yǎng)血管也是導致出血的常見原因，尤其是長期慢性炎癥導致膽管壁增厚時，因此在切開前一般常規(guī)行Pringle阻斷以預防和減少出血，使術野保持清晰，Pringle阻斷在切開膽管壁并止血處理之后松開。

5.縫合成形：切開狹窄段膽管獲得滿意的右后葉膽管口徑后，將切面適度修整，去掉多余膽管壁，然后進行縫合成形?？p合的首要目的在于止血，其次是縮小粗糙面，恢復膽管腔內黏膜面的平整，減少術后纖維瘢痕的形成。一般可選擇4/0-5/0可吸收線間斷縫合，不吸收線遠期容易形成線結結石，一般不宜使用[17]。如果切開距離較長，亦可采用連續(xù)縫合，連續(xù)縫合時針距不宜過寬，收線不宜過緊，否則易導致膽管口徑再次縮窄。

6.膽管取石：狹窄段切開后，膽管口徑充分敞開，為取石帶來極大便利。將腹腔鏡伸至右后葉膽管開口附近，可直接觀察到膽管腔內情況。然后使用腹腔鏡無損傷鉗進入膽管內直接抓取結石。腹腔鏡胃抓鉗可作為首選，其具有一定的側彎弧度，通過旋轉鉗頭可在膽管腔內朝不同的方向抓取結石。取石的角度亦非常重要，一般自劍突下Trocar進器械取石角度最佳，必要時也可根據需要變換不同的Trocar取石。抓取結石切忌粗暴，否則可能導致膽管損傷出血，甚至可能引起嚴重后果[18]。取石鉗抓住結石后，在退鉗的同時宜輕柔旋轉鉗頭，如鉗頭旋轉遭遇較大阻力，應小心鉗口夾持的可能不是結石而是膽管分隔，此時粗暴向外拉扯易引發(fā)膽管壁損傷出血。取石時不可貪多求快，宜小口多次，大塊結石宜夾碎后取出。腹腔鏡下取石，我們一般遵循“5步法”的流程，即一“夾”、二“沖”、三“擠”、四“套”、五“碎”[19]，如此可以較高的效率取凈膽管內結石。

7.T管放置：如果無其他情況，單純“北繞型”右后葉膽管狹窄切開整形后一般無需行膽腸吻合，直接放置T管即可。T管的一側短臂置于右后葉膽管腔內，放置時間宜3個月以上，一方面起到支撐膽管的作用，一方面為可能殘留的結石保留術后膽道鏡取石通道。

三、結語

腹腔鏡下膽管腔內整形技術治療“北繞型”右后葉膽管結石并開口狹窄具有一定優(yōu)勢，腹腔鏡的全視野放大效應有利于狹窄膽管開口的辨認，“腔內整形”技術巧妙利用了“北繞型”右后葉膽管的解剖走行特點，既達到膽管狹窄整形的目的，又避免了膽腸吻合，保留膽汁生理通道的同時簡化了手術操作。該技術創(chuàng)傷小，操作簡便，安全可行。