王宇，馮濤

（湖南永州市中心醫(yī)院生殖中心，湖南 永州 425000）

癌癥患者在病程中后期通常受癌痛困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床對(duì)頑固性癌痛缺乏有效的治療手段，口服或靜脈注射阿片類(lèi)藥物可有效緩解癌痛，但長(zhǎng)期使用可能造成一系列不良后果，如呼吸抑制、皮膚瘙癢、過(guò)度鎮(zhèn)靜、藥物依賴(lài)等。鞘內(nèi)注射藥物的鎮(zhèn)痛方法在癌痛治療中的應(yīng)用效果確切，但同樣無(wú)法避免長(zhǎng)期大量使用阿片類(lèi)藥物所造成的不良反應(yīng)，因此，探尋一種更加合理有效的鎮(zhèn)痛方法尤為必要，是減少頑固性癌痛患者痛苦和保證患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛治療效果已得臨床廣泛認(rèn)可，但單純注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)造成部分患者嗎啡耐受，在劑量需求不斷增加的同時(shí)鎮(zhèn)痛效果逐漸下降，既往臨床研究[2]發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)嗎啡復(fù)合羅哌卡因等能降低嗎啡用量，減少不良反應(yīng)率?；诖?，本研究旨在探究羅哌卡因聯(lián)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療頑固性癌痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年3月于本院腫瘤科住院的160例癌癥患者作為研究對(duì)象，其中男87例，女73例；年齡39～75歲，平均年齡（53.19±12.70）歲；癌癥類(lèi)型：胰腺癌 45 例，肝癌 39 例，胃癌 28 例，宮頸癌 20 例，卵巢癌 14例，前列腺癌11 例，直腸癌3 例。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)診斷確診；年齡＞18歲；疼痛分級(jí)為中級(jí)以上疼痛；無(wú)精神障礙、認(rèn)知障礙、聽(tīng)力障礙；患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他全身性嚴(yán)重疾病者；病情不穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月者。

1.3 方法 所有患者均行羅哌卡因聯(lián)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療，具體治療方案：治療前1周正常口服阿片類(lèi)藥物，患者入室后取側(cè)臥位，對(duì)L2～4椎間隙消毒，在X 線片定位下，采用1%利多卡因局部麻醉，穿刺后見(jiàn)腦脊液回流通暢收集樣本檢查，置入鞘內(nèi)導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管位置無(wú)誤后，將鞘內(nèi)導(dǎo)管通過(guò)皮下隧道與藥物灌注港連接，止血后逐層縫合皮膚，外接PCA 泵。將羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：20 mL∶150 mg）60 mg與嗎啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120094，規(guī)格：1 mL∶10 mg）50 mg稀釋后注入PCA泵，根據(jù)術(shù)前口服嗎啡量進(jìn)行24 h背景嗎啡量換算，鎖定時(shí)間為30 min。鞘內(nèi)注射治療期間停用其他鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整鞘內(nèi)輸注劑量，向患者家屬介紹PCA 泵使用注意事項(xiàng)，囑其切勿隨意更改治療參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前與治療后2、4周，采用疼痛數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，0 分代表無(wú)痛，10 分代表難以忍受的劇烈疼痛。②記錄患者治療前與治療后2、4 周嗎啡日用量。③采用歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)推薦的中文版生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）評(píng)估患者生命質(zhì)量，共30 個(gè)條目，包括軀體、角色、認(rèn)知等5 個(gè)功能，以及疲勞、疼痛、惡心嘔吐3 個(gè)癥狀，各條目均采取四級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越低表明患者生命質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后NRS評(píng)分及嗎啡日用量比較 治療后2、4周，患者NRS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后NRS評(píng)分及嗎啡日用量比較（）Table 1 Comparison of NRS scores and daily dosage of morphine before and after treatment()

表1 患者治療前后NRS評(píng)分及嗎啡日用量比較（）Table 1 Comparison of NRS scores and daily dosage of morphine before and after treatment()

注：與治療前比較，aP＜0.05

項(xiàng)目NRS評(píng)分（分）嗎啡日用量（mg/d）治療后4周1.04±0.28a 32.01±6.45a治療前9.55±1.39 452.32±34.08治療后2周3.28±0.67a 37.96±8.13a

2.2 患者治療前后QLQ-C30 評(píng)分比較 治療后，患者功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后QLQ-C30評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after treatment(,scores)

表2 患者治療前后QLQ-C30評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after treatment(,scores)

注：與治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前（n=160）治療后（n=160）功能領(lǐng)域 癥狀領(lǐng)域軀體78.19±7.60 58.94±6.20a角色54.82±6.64 36.72±5.84a認(rèn)知68.13±6.22 53.69±4.78a情緒65.90±5.83 54.66±5.19a社會(huì)功能53.22±6.04 35.98±3.26a疲勞40.13±4.91 31.17±2.97a疼痛38.65±3.02 24.50±2.80a惡心嘔吐37.19±4.15 23.49±2.54a總體生活質(zhì)量67.92±7.80 52.18±4.88a

3 討論

癌痛又稱(chēng)癌性疼痛，是惡性腫瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，癌癥引起的疼痛是人們恐懼癌癥的重要原因。全球每年新發(fā)癌癥患者不斷增多，癌痛在癌癥的任何階段均可發(fā)生，即使最新診斷為癌癥的患者也有＞20%伴有不同程度疼痛，在癌癥晚期有75%的患者伴隨疼痛。癌痛不僅對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，同時(shí)，也給患者的精神、心理等造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，部分患者因癌痛而拒絕治療甚至放棄生命，因此，有效控制癌痛，已成為臨床研究的重點(diǎn)。疼痛被定義為一種不愉快的情緒和感覺(jué)體驗(yàn)，表明疼痛不僅關(guān)乎軀體感受，更影響情緒變化，這也是臨床積極控制治療癌痛的主要原因。癌痛的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，普遍認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①癌癥本身可引起疼痛，如腫瘤壓迫、神經(jīng)系統(tǒng)受累侵犯等，腫瘤對(duì)局部造成的壓力顯著增加，導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)受到侵襲破壞。②癌癥治療同樣會(huì)引起一定的疼痛，如手術(shù)對(duì)局部組織造成的損傷、化療后的炎癥反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等，且上述原因均為造成癌痛的重要原因[3]。

臨床中將應(yīng)用世界衛(wèi)生組織“三階梯”癌痛治療方案后仍不能有效控制的癌痛稱(chēng)為頑固性癌痛，頑固性癌痛在癌痛患者中占比較高，據(jù)臨床報(bào)道[4]，約15%的癌癥患者伴隨頑固性癌痛。該癌痛類(lèi)型通常發(fā)生在癌癥晚期患者中，患者一般狀況較差，預(yù)后不理想，在嘗試采用多種治療手段后失敗。頑固性癌痛不僅治療難度大，且疼痛經(jīng)常伴隨內(nèi)臟疼痛、骨轉(zhuǎn)移疼痛等，疼痛具有多源性、綜合性、多部位性，同時(shí)，出現(xiàn)消化、呼吸、循環(huán)等多個(gè)器官系統(tǒng)的功能異常，因此，常規(guī)“三階梯”止痛療法對(duì)該類(lèi)患者并不完全適用，需重視綜合治療，并改進(jìn)創(chuàng)新治療方法?！叭A梯”止痛療法雖為國(guó)際公認(rèn)的一種治療癌痛的有效手段，但臨床實(shí)踐表明其并不能控制所有癌痛，尤其在頑固性癌痛中的治療效果不佳。采用常規(guī)方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，患者仍然會(huì)伴隨持續(xù)而劇烈的疼痛，國(guó)內(nèi)對(duì)頑固性癌痛的治療尚未給予足夠重視，且缺乏權(quán)威報(bào)道及完善的臨床資料，對(duì)頑固性疼痛的治療仍以阿片類(lèi)藥物為主。

在腫瘤控制治療領(lǐng)域，癌痛是世界衛(wèi)生組織優(yōu)先考慮的課題之一，是癌癥治療的重要環(huán)節(jié)，西方國(guó)家對(duì)癌痛治療提出了許多創(chuàng)新手段，包括藥物治療、物理治療、心理治療等[5]。藥物治療在解除患者痛苦中切實(shí)可行，但不同患者的疼痛性質(zhì)、疼痛部位、疼痛原因不同，因此，藥物治療效果也存在明顯差異。對(duì)于大部分患者，采用弱阿片類(lèi)藥物和以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，能有效緩解80%以上的癌痛，但仍有10%～20%的頑固性癌痛得不到有效治療。20世紀(jì)70 年代鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛首次應(yīng)用于臨床治療，是治療頑固性癌痛的有效手段，嗎啡、舒芬太尼、羅哌卡因等均為開(kāi)展鞘內(nèi)注射治療的常用藥物。本研究結(jié)果顯示，治療后2、4 周，患者NRS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后，患者功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域及總體生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05）。

鞘內(nèi)注射是在癌痛治療領(lǐng)域最新發(fā)展的一項(xiàng)治療技術(shù)，鞘內(nèi)注射不僅能發(fā)揮藥物預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，藥物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，藥物劑量是口服用藥的1/300，避免了口服藥物經(jīng)過(guò)胃腸道系統(tǒng)時(shí)所造成的不良反應(yīng)。外接PCA 泵持續(xù)輸注藥物可獲得連續(xù)、穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，顯著緩解患者疼痛[6]。鞘內(nèi)注射藥物選擇較多，單一藥物可能會(huì)隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)耐藥性，在給藥劑量不斷增加的情況下鎮(zhèn)痛效果反而下降，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)中樞敏化現(xiàn)象。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局部麻醉藥物，與其他局麻藥物的作用機(jī)制類(lèi)似，能對(duì)神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道進(jìn)行抑制從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，濃度高低對(duì)該藥物的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果存在差異，低濃度給藥時(shí)鎮(zhèn)痛效果理想且不會(huì)造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)患者肢體活動(dòng)并無(wú)阻礙，因此，不會(huì)造成運(yùn)動(dòng)無(wú)力、活動(dòng)障礙等后果[7-8]。羅哌卡因復(fù)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物嗎啡進(jìn)行鞘內(nèi)注射可持續(xù)給藥，在實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的的同時(shí)可減輕阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，切實(shí)保證癌痛患者的生存質(zhì)量。對(duì)頑固性癌痛患者不僅需堅(jiān)持抗癌治療，合理優(yōu)化藥物鎮(zhèn)痛治療方案，更應(yīng)從心理層面幫助患者減輕痛苦，疼痛感受與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)，在癌痛治療過(guò)程中需重視患者心理治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，避免對(duì)患者治療依從性及治療信心產(chǎn)生影響，多與患者溝通，尋找其存在的社會(huì)、心理問(wèn)題，采取放松、轉(zhuǎn)移注意力、音樂(lè)療法、認(rèn)知行為療法等心理治療方法，通過(guò)系統(tǒng)的心理輔導(dǎo)幫助患者減輕痛苦，最大限度恢復(fù)自我功能，從而主動(dòng)參與到抗癌治療中，從根本上減輕癌痛[9-10]。

綜上所述，對(duì)頑固性癌痛患者采用羅哌卡因聯(lián)合嗎啡鞘內(nèi)注射治療可有效緩解患者疼痛，減少嗎啡用量，提升生命質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。