李然蕾 常淑芳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重慶 400010)

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是以外陰瘙癢、外陰色素為主要臨床表現(xiàn)。傳統(tǒng)治療方法包括外陰切除、性激素藥物局部涂抹、激光熱療及中草藥擦洗涂抹等，效果均不佳，而聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變作為一種安全、無創(chuàng)、高效的治療方法逐漸為患者接受，其原理是通過超聲波的空化效應(yīng)、熱效應(yīng)作用到皮膚的真皮層內(nèi)，促進(jìn)其中微血管的新生和重鑄，從而改善瘙癢的癥狀，還可以使病變部位的皮膚恢復(fù)正常的彈性、形態(tài)和色澤[1][2][3]。

聚焦超聲治療時(shí)由于超聲的熱效應(yīng)患者可感受到靶區(qū)明顯的疼痛，因此需要對患者手術(shù)部位進(jìn)行麻醉。目前麻醉方式主要有局部浸潤麻醉，硬膜外麻醉、骶麻、會(huì)陰阻滯麻醉、靜脈麻醉以及兩種不同麻醉方式相結(jié)合[4][5][6][7][8][9]。本文就目前聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變疼痛機(jī)制、臨床常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物及麻醉途徑綜述如下。

一、外陰部神經(jīng)支配及聚焦超聲治療疼痛產(chǎn)生機(jī)制

在治療過程中，超聲能量的作用于外陰，外陰部神經(jīng)主要來自陰部神經(jīng)。在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方陰部神經(jīng)分成3支：會(huì)陰神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)及肛門神經(jīng)，分布于會(huì)陰、陰唇、陰蒂、肛門周圍。高強(qiáng)度聚焦超聲是一種局部治療手段，在治療外陰病變時(shí)，其靶點(diǎn)主要在外陰皮膚的真皮層內(nèi)，在治療中超聲的熱效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)可對靶區(qū)末梢神經(jīng)造成損傷，同時(shí)刺激靶區(qū)組織釋放的大量化學(xué)介質(zhì)刺激其末梢神經(jīng)，激活外周疼痛感受器，感受器被激活后可產(chǎn)生傷害性信號，信號會(huì)經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)使人產(chǎn)生疼痛感覺。故理論上通過阻斷局部神經(jīng)末梢、局部神經(jīng)節(jié)或疼痛中樞，均可達(dá)到緩解高強(qiáng)度聚焦超聲治療過程中疼痛的效果。

二、高強(qiáng)度聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的常用麻醉方式

（一）局部麻醉

1.局部浸潤麻醉

聚焦超聲治療是一種物理治理手段，治療過程中無出血、手術(shù)時(shí)間相對較短，對麻醉深度要求不高，局部浸潤麻醉由于其安全便捷、費(fèi)用低廉，故為術(shù)者青睞。臨床上多以1%-2%利多卡因25-40ml在外陰皮膚病變區(qū)域行浸潤麻醉，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢，抑制傷害性信號的產(chǎn)生及傳導(dǎo)，其操作簡便，鎮(zhèn)痛效果佳。但由于女性生殖器黏膜對疼痛高度敏感，浸潤注射時(shí)常伴隨著巨大痛苦，麻醉舒適度欠佳，導(dǎo)致患者接受度不佳。同時(shí)，局部大劑量利多卡因注射可產(chǎn)生局部水腫、淤血等副反應(yīng)。為減少局麻藥的用量，張茜等[9]在1%利多卡因中加入鹽酸腎上腺素后再用生理鹽水稀釋進(jìn)行局部浸潤麻醉，發(fā)現(xiàn)與單用利多卡因相比，可以減緩麻醉藥物的吸收，增強(qiáng)麻醉維持效應(yīng)，減少麻醉藥物追加頻次，降低不良反應(yīng)，患者疼痛程度較輕。陳麗萍等[8]通過術(shù)前外敷復(fù)方利多卡因乳膏可以顯著減輕浸潤注射時(shí)的疼痛，減少術(shù)中局麻需要的注射量，減少注射造成的水腫，減輕麻醉的毒副作用，提高一次性治愈率。

2.椎管內(nèi)麻醉

包括硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管麻醉，通過阻滯脊神經(jīng)前后根、脊神經(jīng)根或骶脊神經(jīng)，從自主神經(jīng)纖維開始，進(jìn)而感覺神經(jīng)纖維，最后阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維及有髓鞘的本體感覺纖維[10]。與局部浸潤麻醉相比，麻醉維持時(shí)間長，鎮(zhèn)痛效果好，但操作相對繁瑣，易出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐，同時(shí)容易增加神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿潴留等麻醉并發(fā)癥。

3.神經(jīng)阻滯麻醉

雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉利用普魯卡因或利多卡因阻滯陰部神經(jīng)，通過阻滯交感神經(jīng)，可使患者痛溫覺消失，能有效麻醉會(huì)陰部位。相較于椎管內(nèi)麻醉不需特殊設(shè)備，操作簡單，但易阻滯不全[11]。

（二）全身麻醉

1.靜脈麻醉

為增加麻醉的舒適度，將丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物注入靜脈后通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用。與局部麻醉相比，靜脈麻醉創(chuàng)傷小，麻醉舒適度高，起效快，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，但術(shù)中易出現(xiàn)舌后墜，呼吸抑制等不良反應(yīng)，麻醉中需要專職麻醉人員檢測。危伏慶等[12]提出，可以在靜脈麻醉的同時(shí)聯(lián)合喉罩進(jìn)行全麻，該方法安全性較高，患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)較小。但由于靜脈麻醉后患者在治療過程中無痛覺及觸覺反饋，容易出現(xiàn)能量過度沉積導(dǎo)致皮膚燒傷發(fā)生。

2.吸入麻醉

氧化亞氮（N2O）是一種吸入麻醉劑，其進(jìn)入人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制作用。袁小利等[7]在聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)瘤樣病變中采用利多卡因局部浸潤注射麻醉配合氧化亞氮吸入方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該復(fù)合麻醉方法優(yōu)于單一局麻，能減輕局麻效果不佳時(shí)帶來的痛苦，且副作用輕微，不影響生命體征，多為頭暈，休息后可自行緩解。

三、外陰皮膚病變手術(shù)治療常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物

（一）局部麻醉藥

主要用于局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉、骶麻及雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉中。局麻藥直接作用于細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈉通道，抑制鈉離子內(nèi)流，使其不能達(dá)到閾電位[13]。布比卡因、羅哌卡因等為長效局麻藥，主要用于神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)麻醉，安全性高，中樞和心臟毒性較小。利多卡因是臨床上最常使用的中效局麻藥，能用于表面麻醉、局部浸潤、神經(jīng)阻滯等多種局部麻醉，其起效迅速，作用時(shí)效較長，對肝腎功能影響小，不良反應(yīng)主要包括有局部注射痛、局部皮膚紅腫丘疹、低血壓、肌陣攣等。

（二）全身麻醉藥

1.吸入麻醉藥

臨床上主要用于吸入性鎮(zhèn)痛的藥物是氧化亞氮，可通過阻斷離子轉(zhuǎn)運(yùn)而阻斷神經(jīng)信號傳導(dǎo)，產(chǎn)生麻醉作用的主要部位是在神經(jīng)突觸或軸突膜上。單一使用時(shí)麻醉效力較低，通常需要與其他麻醉藥物聯(lián)合使用。其安全性較高，對呼吸循環(huán)無明顯的抑制作用。它可以對局部麻醉劑注射和一般治療產(chǎn)生的焦慮起到較好的緩解效果[14]。

2.靜脈麻醉藥

靜脈麻醉藥通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的離子通道，產(chǎn)生突觸后抑制作用，并抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等，從而產(chǎn)生麻醉作用。目前臨床上廣泛應(yīng)用的為非巴比妥類藥物，如氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等，同時(shí)常需復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等[15][16]。丙泊酚是一種快效、短效靜脈全麻藥，主要通過抑制突觸前膜遞質(zhì)的釋放，干擾興奮性、抑制性突觸傳遞效能，參與中樞抑制效應(yīng)的產(chǎn)生而產(chǎn)生麻醉作用，中樞作用靶點(diǎn)是大腦皮層、丘腦以及皮層-丘腦環(huán)路。其具有麻醉效果好、起效快、時(shí)效短、麻醉深度易控制、恢復(fù)迅速而完全、清醒質(zhì)量好、無明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥和毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量偏大，聚焦超聲治療中外陰疼痛程度較重，通常需要同時(shí)輔以強(qiáng)效短效的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥。依托咪酯為咪唑類衍生物，通過增加與GABA的結(jié)合來發(fā)揮麻醉作用。其對呼吸循環(huán)影響輕微，誘導(dǎo)與蘇醒均較快，相對安全。麻莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在聚焦超聲治療中，依托咪酯可與丙泊酚產(chǎn)生相近的麻醉效果，而且它引起心動(dòng)過緩，低血壓和注射部位痛的發(fā)生率顯著降低，提示應(yīng)用依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼比丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼更加安全。

四、結(jié)束語

聚焦超聲治療是一種外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的首選治療方法，局部浸潤麻醉及靜脈麻醉是目前主要采用的麻醉手段，但均存在一定局限性，舒適安全，價(jià)格低廉的麻醉方法仍需要進(jìn)一步探索。