鄭麗萍，徐菊玲，卜煒琴

在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的第六大原因[1]，低體溫在創(chuàng)傷病人中很常見，與凝血功能障礙、酸中毒合稱為“致死三聯(lián)征”，創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫的定義是身體核心溫度≤ 35 ℃[2]，院前低溫可能是一個獨(dú)立的死亡危險因素，并使輸血的相對風(fēng)險增加2.0倍[3]。因此，早期的識別和積極管理是至關(guān)重要的，并被推薦為高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南。目前，國內(nèi)有關(guān)這方面的研究報道較少，創(chuàng)傷病人的低溫情況常被忽略，國內(nèi)護(hù)理人員對創(chuàng)傷后低體溫干預(yù)階段主要集中在院內(nèi)急診搶救室和院內(nèi)急診重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，存在著對院前和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑兩個階段關(guān)注不夠、保暖措施單一等問題，糾正體溫過低是改善病人預(yù)后的當(dāng)務(wù)之急?，F(xiàn)綜述創(chuàng)傷病人院前低體溫發(fā)生影響因素和相關(guān)措施等相關(guān)內(nèi)容，旨在為改善病人預(yù)后、提高護(hù)理質(zhì)量提供建議和指導(dǎo)。

1 創(chuàng)傷病人院前低體溫現(xiàn)狀

創(chuàng)傷病人中體溫過低的報告發(fā)生率各不相同，被認(rèn)為在12%～66%[4]，基于國內(nèi)外地理位置、氣候、國情、醫(yī)療資源不同，低體溫的發(fā)生率水平也有差異。在加拿大，F(xiàn)orristal等[5]回顧性研究了3 070例創(chuàng)傷病人，在抵達(dá)創(chuàng)傷中心時其中低溫者159例(5.2%)。有前瞻性研究了南非約翰內(nèi)斯堡急診科的140例創(chuàng)傷病例樣本，發(fā)現(xiàn)21%病人到達(dá)急診科時核心體溫低于35 ℃[4]。Lapostolle等[6]用了同樣方法研究了法國8家醫(yī)院急診醫(yī)療服務(wù)(Emergency Medical Service,EMS)納入461例創(chuàng)傷病人，29%病人出現(xiàn)體溫過低(<35 ℃)。國內(nèi)發(fā)生率大致相同，在一項(xiàng)研究203例創(chuàng)傷病人中有82例并發(fā)低體溫，發(fā)生率為40%[7]。李博等[8]采用便利抽樣在急診科研究的70例創(chuàng)傷病人中得到低體溫的發(fā)生率為45.71%，由于缺乏大樣本的調(diào)研，評估工具和標(biāo)準(zhǔn)有所差異，因此還需進(jìn)一步探索研究。

2 急診創(chuàng)傷病人院前低體溫的相關(guān)因素

2.1 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度 損傷的嚴(yán)重程度是低溫癥的一個可能原因，損傷嚴(yán)重程度評分≥9分、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)≤8分都是低溫癥發(fā)生的重要危險因素[9]。研究顯示GCS不高于12分與創(chuàng)傷后死亡率增加獨(dú)立相關(guān)，GCS=3分與創(chuàng)傷后低體溫的發(fā)生率顯著相關(guān)。修正創(chuàng)傷評分(Revised Trauma Score,RTS)是自發(fā)性低體溫影響因素之一，修正創(chuàng)傷評分得分越高的病人表明創(chuàng)傷程度越重[10]，劉力行等[7]通過調(diào)查了203例創(chuàng)傷病人到達(dá)急診室的體溫，運(yùn)用Logistic回歸分析也得出了相同的結(jié)果，指出修正創(chuàng)傷評分增高1分，病人低體溫的發(fā)生概率降低0.643倍(OR=0.643,P=0.003)。

2.2 創(chuàng)傷類型和部位 病灶的位置和性質(zhì)(骨折、創(chuàng)傷、挫傷)、病人創(chuàng)傷中失血量過多或開放性創(chuàng)傷類型都可加快散熱速度影響心率，嚴(yán)重的頭部頸部損傷和低血容量性休克、氧飽和度降低都會影響體溫調(diào)節(jié)。 Mommsen等[2]研究顯示腹壁、骨盆、四肢等部位損傷是發(fā)展為體溫過低的促進(jìn)因素。

2.3 院前插管 在一些研究中指出院前的氣管插管是低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險因素[9]，Ireland等研究了732例重大創(chuàng)傷病人的醫(yī)療記錄得出院前插管 (OR=5.18)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score,ISS)(OR=1.04)、收縮壓<100 mmHg(OR=3.04)是低溫癥的危險因素。Forristal等[5]回顧性研究了2009年—2016年的3 070例抵達(dá)創(chuàng)傷中心時大創(chuàng)傷病人確定了院前插管、ISS、多種共病、低收縮壓、非穿透性損傷是低體溫相關(guān)的因素，氣管插管的病人隨著氣道水分流失熱量也進(jìn)一步流失，同時其操作本身也代表了創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。

2.4 保暖用具使用 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中是否用保暖器具是院前低體溫的相關(guān)因素之一[8,11]，目前，預(yù)防創(chuàng)傷后低體溫發(fā)生在院前急救階段還處于薄弱環(huán)節(jié)[12]，相比于國外院前急救在保暖器具使用方面也較為單一，這與救護(hù)人員對創(chuàng)傷后病人保暖意識不強(qiáng)十分相關(guān)。美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(National Trauma Database Bank)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低溫(<35 ℃)病人的死亡率為25.5%，常溫病人為3%，在低溫創(chuàng)傷病人死亡率如此之高的情況下，顯然有必要使用一定的保暖措施。

2.5 輸入液體的量和溫度 輸液溫度被證明是發(fā)生低溫癥的重要危險因素，75%體溫過低的病人輸液時溫度在21 ℃以下，接近空氣溫度，靜脈輸入大量液體引起的凝血功能障礙增加了低體溫的發(fā)生率，是病人發(fā)展為低體溫的重要影響因素，有幾項(xiàng)研究，包括澳大利亞、法國和美國的3項(xiàng)回顧性研究[6]和2項(xiàng)前瞻性研究[5]，支持體溫過低與輸注大量液體有相關(guān)性。Lapostolle等[13]建議控制輸液溫度，輸注溫度是一個比輸注量更重要的危險因素。

2.6 病人受傷時狀況 皮膚對流和傳導(dǎo)性熱損失造成的熱損失是意外低體溫最常見的原因，國內(nèi)有研究表明救護(hù)車到達(dá)時病人臥于地上更易導(dǎo)致創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫的發(fā)生，病人接觸地面溫度較低，增加了傳導(dǎo)散熱[7]。國外一項(xiàng)研究在院前環(huán)境中前瞻性地確定了與嚴(yán)重創(chuàng)傷病人低溫相關(guān)的因素[6]，認(rèn)為病人是否穿衣服是病人發(fā)生低體溫的影響因素之一，除此之外還有病人受傷時所處環(huán)境條件包括空氣(室內(nèi)或室外)、地面溫度、風(fēng)速和事故現(xiàn)場是否降雨，早期的研究表明季節(jié)對低體溫起到了作用，雖然一些研究發(fā)現(xiàn)體溫過低的發(fā)生沒有季節(jié)性差異，但大部分研究都認(rèn)為與冬季有正相關(guān)，處在冬季的病人是創(chuàng)傷后低體溫的危險因素，有研究認(rèn)為所有季節(jié)都應(yīng)該采取預(yù)防措施，以防止受傷病人進(jìn)一步體溫下降。

2.7 人口學(xué)因素 一般創(chuàng)傷病人中男性多于女性[14]，可能與其從事較為高危的職業(yè)有關(guān)，但Weuster等[9]回顧性調(diào)查了15 230例創(chuàng)傷病人研究中，隨著溫度下降到33.0 ℃，女性的數(shù)量顯著增加，因缺乏文獻(xiàn)資料，至今還不完全了解為什么女性病人似乎更容易發(fā)生低溫癥，Charkoudian等[15]分析了其中的原因可能與雌激素有促進(jìn)血管擴(kuò)張、散熱和降低體溫的作用有關(guān)，與此同時，年齡也是創(chuàng)傷后低體溫的危險因素，年紀(jì)越大越容易低體溫，65歲以上低體溫的發(fā)生率高于年紀(jì)輕的創(chuàng)傷病人[16]。

3 干預(yù)措施

3.1 評估低體溫危險因素 評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，一項(xiàng)創(chuàng)傷后低體溫評估處置調(diào)查研究顯示只有29.13%醫(yī)護(hù)人員會對創(chuàng)傷病人進(jìn)行創(chuàng)傷修正評分，17.39%會對病人進(jìn)行損傷嚴(yán)重評分[17]，低體溫及早識別高危病人和病人低溫情況有助于改善不良預(yù)后，抓住最佳的治療時期，應(yīng)建議對所有創(chuàng)傷病人進(jìn)行常規(guī)的早期體溫測量和監(jiān)測。國內(nèi)尚無針對低溫癥病人風(fēng)險評估量表，同時要評估病人的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，ISS是低溫(33.0 ℃)的一個主要和重要的預(yù)測因素[9]。多發(fā)傷傷情的評估可使用ISS或新?lián)p傷嚴(yán)重度評分(new injury severity score,NISS)，研究顯示后者預(yù)測多發(fā)傷傷情能力優(yōu)于前者，主要包括GCS評分、 呼吸頻率和收縮壓等指標(biāo)。劉力行等[7]通過結(jié)合文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上運(yùn)用德爾菲專家咨詢的方法制定了創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫危險因素調(diào)查表，旨在及早識別高危病人，降低低體溫的發(fā)生率。

3.2 體溫檢測 外傷者體溫常規(guī)監(jiān)測被認(rèn)為是最基本的，體溫可通過有創(chuàng)手段(通過肺動脈導(dǎo)管、食管或膀胱內(nèi)的探頭或直腸探頭)或非侵入性技術(shù)(口腔、腋窩、顳動脈和耳部測量)測量和監(jiān)測。耳溫計有較高的靈敏度[18]，對于院外環(huán)境，現(xiàn)大多數(shù)研究多選用紅外鼓膜溫度計測量鼓膜溫度，而一項(xiàng)對急診評估處置調(diào)查中結(jié)果顯示只有39.57%的醫(yī)護(hù)人員會測量創(chuàng)傷病人的耳溫[17]。Block等[19]運(yùn)用Lowa循證實(shí)踐模式，通過對文獻(xiàn)的徹底搜索，制定了分級的護(hù)理措施，指出輕度低溫(36.6～37.2 ℃)病人應(yīng)該每隔30 min測量1次體溫，中度低溫病人(35～36.5 ℃)，體溫<34 ℃應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫，創(chuàng)傷病人低于體溫35 ℃需要持續(xù)監(jiān)測體溫。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中保暖

3.3.1 主動外部保暖措施 及早防止院前低體溫的發(fā)生，如提高周圍環(huán)境的溫度(25 ℃)，在救護(hù)車內(nèi)使用保暖器具、吸入適當(dāng)加溫的氧氣。國內(nèi)在轉(zhuǎn)運(yùn)中會使用較多的保暖器具是循環(huán)加熱水墊、熱空氣毯、42 ℃碳纖維毯、電熱毯等，一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，42 ℃ 的碳纖維毯復(fù)溫效果最好，體溫恢復(fù)效果大于熱空氣毯大于溫液輸注聯(lián)合溫毯覆蓋[20]，化學(xué)加熱墊和毯子是最常見的主動加熱裝置[21]。在一項(xiàng)院前復(fù)溫措施比較的RCT研究中，認(rèn)為軀干上施加一個化學(xué)熱墊主動暖化的病人比單純用毯子的被動暖化的病人顯著提高了熱舒適性，兩組間冷不適感變化有差異(P<0.05)，另外主動加溫組病人心率和呼吸頻率也有顯著下降(P<0.05)。對于輕度低體溫病人主動復(fù)溫措施可能不是必須的，厚厚的保溫層(例如羊毛毛毯)和蒸汽屏障的組合可能就足夠了，對于中度體溫過低且無心臟并發(fā)癥的病人，可采用主動體外復(fù)溫。這包括輻射加熱爐、電熱毯、強(qiáng)制熱風(fēng)毯和加熱墊[22]，主動升溫可以減少提供顫抖的能量需求，提高熱舒適，對整個身體的主動加熱還可以提高動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測的可靠性[23]。目前ATLS認(rèn)可的創(chuàng)傷低溫治療指南建議創(chuàng)傷病人使用外部加溫裝置、加熱的呼吸氣體和熱靜脈輸液的主動和被動加溫相結(jié)合[24]。最近的軍事文獻(xiàn)還支持使用包含熱反射炮彈和熱毯的低溫預(yù)防處理工具包，用于戰(zhàn)斗中傷亡的創(chuàng)傷引起的低溫[25]，院前創(chuàng)傷低體溫預(yù)防可借鑒國外戰(zhàn)創(chuàng)傷低溫預(yù)防經(jīng)驗(yàn)。

3.3.2 被動外部保暖 提高周圍環(huán)境的溫度、脫離寒冷的環(huán)境、脫去潮濕的衣褲，在院前階段早期使用保溫毛毯和脫掉濕衣服有助于保持體核溫度的穩(wěn)定。來自瑞典北部的小型隨機(jī)試驗(yàn)表明，在創(chuàng)傷后輕度低體溫且寒戰(zhàn)能力得到保存的病人中，被動加溫在建立緩慢的復(fù)溫率和減少院前運(yùn)輸期間的寒冷不適方面是有效的，Lundgren等[26]得出了相同的結(jié)論。在國外已有研究中，院前轉(zhuǎn)運(yùn)被動復(fù)溫措施主要是棉被、急救毯、羽絨被、塑料泡沫隔離材料、睡袋、羊毛毯等。Karlsen等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)被動復(fù)溫仍是院前預(yù)防低體溫的主要方式，主要包括羽絨被、棉被、羊毛毯、塑料泡沫隔離材料、睡袋、防護(hù)袋、單獨(dú)頭套的覆蓋等。在挪威的院前服務(wù)中，治療和預(yù)防體溫過低最常見的設(shè)備類型是羽絨被、塑料“氣泡膜”和棉毯，而主動外部加熱裝置在大多數(shù)救護(hù)車輛上都無法使用，耗材也較貴，很難在臨床中得到推廣[27]。我國劉力行等[7]調(diào)查了203例創(chuàng)傷病人，發(fā)現(xiàn)院前救護(hù)中33.99%的病人有保暖用具覆蓋，保暖用具主要為棉被和一次性治療巾，使用保暖用具覆蓋的創(chuàng)傷病人低體溫的發(fā)生率是沒有使用病人的0.234倍(OR=0.234,P=0.001)。

3.3.3 輸注加溫的液體 使用靜脈加溫輸液可降低機(jī)體輻射和散熱。一項(xiàng)早期低體溫干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，輸液、輸血時采用電子液體加溫器將液體溫度調(diào)升至36～37 ℃的試驗(yàn)組有效降低了創(chuàng)傷病人低體溫、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率[28]。輸注加溫液體過程中要注意該溫度對藥液成分無影響，為避免破壞血液成分輸血溫度應(yīng)不超過37 ℃。一項(xiàng)研究采用單因素分析方法得出輸注液體加溫情況是創(chuàng)傷低體溫相關(guān)影響因素之一(P=0.009)，其有效的靜脈液體復(fù)溫尤為重要[8]。一些研究認(rèn)為在輸注液體前建議靜脈輸液溫度保持在38～42 ℃，以防止病人體溫下降[29-30]。在戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫的治療中除戰(zhàn)術(shù)救治階段必要措施，還強(qiáng)調(diào)使用便攜式加溫輸液泵，但應(yīng)注意水浴或者微波爐等有可能破壞液體的成分，不建議臨床使用加溫所有的靜脈注射液體，包括血制品[31]，靜脈液體溫度至少為37.8 ℃，對于低體溫者，靜脈液體最好加溫至40.0～42.2 ℃。Husum等對伊拉克北部和柬埔寨連續(xù)30例地雷傷亡者實(shí)施院前低溫治療方案，包括早期的溫度記錄、加熱毛毯、加熱的靜脈輸液、迅速脫掉濕衣服，低溫癥的發(fā)生率從19%下降到3%。

3.4 加強(qiáng)急診科護(hù)士相關(guān)知識培訓(xùn)及關(guān)注病人體驗(yàn)

3.4.1 知識培訓(xùn) 急診科護(hù)理人員對創(chuàng)傷病人低體溫相關(guān)知識的了解尚不夠重視和深入,應(yīng)當(dāng)定期開展創(chuàng)傷低體溫相關(guān)急救培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理人員現(xiàn)場評估病人創(chuàng)傷嚴(yán)重程度能力，提早篩查出高風(fēng)險的病人。劉云等[32]做了一項(xiàng)183名急診科護(hù)士創(chuàng)傷低體溫的相關(guān)知識問卷調(diào)查，結(jié)果顯示9.29%護(hù)士院前沒有意識到給創(chuàng)傷低溫病人采取保暖措施，僅63.39% 的護(hù)士知道低體溫的定義，且對代謝性酸中毒和凝血障礙等低體溫相關(guān)并發(fā)癥了解甚少。在一項(xiàng)對創(chuàng)傷后低體溫評估處置調(diào)查中發(fā)現(xiàn)僅14.78%醫(yī)護(hù)人員會對病人進(jìn)行體溫監(jiān)測[17]。Harten-Ash等[33]的一項(xiàng)研究調(diào)查中只有24%的外傷病人在到達(dá)醫(yī)院前都有體溫記錄，67%的人有首次測量體溫，其中31%沒有進(jìn)一步的溫度記錄，17%的病人在急診期間沒有任何體溫記錄。醫(yī)護(hù)人員有必要開展關(guān)于防治低體溫相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)其在臨床中對創(chuàng)傷低體溫的監(jiān)測和管理意識，電子教育平臺是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有效工具。Podsiadlo等[34]通過開發(fā)電子學(xué)習(xí)平臺對志愿者組和專業(yè)山地救援人員組進(jìn)行低體溫相關(guān)知識培訓(xùn)，在研究過程中對兩組人員進(jìn)行培訓(xùn)前、中、后和1年后相關(guān)知識測試，發(fā)現(xiàn)兩組人員低體溫相關(guān)知識顯著增加(P<0.001)，且專業(yè)救援人員在1年后還保持著低體溫相關(guān)的知識水平。Block等[19]為提示醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對創(chuàng)傷后低體溫病人的重視創(chuàng)作了有關(guān)低體溫管理流程的小卡片和以凍壞的茄子為標(biāo)志的宣傳圖片，取得了較好的效果，經(jīng)過培訓(xùn)后的護(hù)士對創(chuàng)傷低體溫相關(guān)知識回答正確率明顯升高。

3.4.2 關(guān)注病人體驗(yàn) 寒冷是一種不舒服的、主觀的體驗(yàn)，會對重要的身體功能造成嚴(yán)重的干擾，病人因?yàn)榧膊?、受傷、疼痛、恐懼和寒冷而感到不適。寒冷誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)可增加病人疼痛和焦慮的體驗(yàn)。創(chuàng)傷低體溫病人的不適感與體溫低于36.5 ℃密切相關(guān)。受傷病人在院前護(hù)理(包括救護(hù)車運(yùn)輸)時的不適經(jīng)歷在研究文獻(xiàn)中很少被描述，是一個嚴(yán)重但經(jīng)常被忽視的問題。近年來，國外開始關(guān)注意識清醒創(chuàng)傷病人的寒冷不適體驗(yàn)，如給創(chuàng)傷后低體溫病人院前轉(zhuǎn)運(yùn)時運(yùn)用不同復(fù)溫措施來分析其對病人舒適度和主觀感受的影響，Lundgren等[26]制定了主觀判斷量表冷不適量表 (The Cold Discomfort Scale,CDS)用于判斷有意識的病人的冷感受，該量表運(yùn)用0～10數(shù)字表示，0分認(rèn)為是沒有感到冷覺，到達(dá)10分表示是無法忍受，以此來關(guān)注病人的感受，但該量表還有待于進(jìn)一步信效度檢驗(yàn)。增加熱舒適，了解病人在院前護(hù)理期間寒冷體驗(yàn)的感受，對于提高護(hù)士人文關(guān)懷能力、提高病人滿意度是很有幫助的。

4 展望

創(chuàng)傷后低體溫經(jīng)常在病人被送到醫(yī)院前已經(jīng)發(fā)生，因此，抗低體溫應(yīng)從受傷現(xiàn)場就立即開始，并在送往醫(yī)院的過程中繼續(xù)進(jìn)行，救護(hù)車工作人員在危重病人的情況下可能一直專注于與氣道管理、呼吸和循環(huán)支持相關(guān)的拯救生命的干預(yù)措施，而較少關(guān)注測量和管理病人的體溫，許多緊急救護(hù)車輛并不攜帶復(fù)溫所需的設(shè)備，這降低了創(chuàng)傷病人的搶救效率。筆者就創(chuàng)傷后低體溫相關(guān)危險因素、相關(guān)復(fù)溫措施進(jìn)行總結(jié)，旨在為早期識別和預(yù)防院前低體溫、提高創(chuàng)傷病人的救治成功率提供參考。受較多因素影響，國內(nèi)創(chuàng)傷后低體溫在院前轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的文獻(xiàn)較少，大多數(shù)研究多為回顧性的，缺乏大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)和以循證為基礎(chǔ)科學(xué)的低體溫管理方案，在今后可探尋符合醫(yī)療條件個性化的院前復(fù)溫措施，制定科學(xué)的低溫管理方案，對于提升創(chuàng)傷病人的院前轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)水平、改善病人預(yù)后是尤為必要的。