趙聰聰，張 茜，王真真

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常，病情較重或血糖控制不良者，易導(dǎo)致2型糖尿病患病率增加[1]。國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)研究表明，GDM增加了巨大兒、新生兒高胰島素血癥、先兆子癇、早產(chǎn)和肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，GDM主要治療方法有醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法及藥物治療[3]，其中運(yùn)動(dòng)療法主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)[4-5]。Laredo-Aguilera等[6]的研究結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)均能有效控制血糖，由于不同孕婦體型的多樣性，故并不推薦特定類型的活動(dòng)。有研究結(jié)果顯示，抗阻力運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)對血糖控制情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。但是由于孕中后期胎兒對母體造成的身體負(fù)荷使其活動(dòng)受限，抗阻力運(yùn)動(dòng)不受季節(jié)及地點(diǎn)限制，故抗阻力運(yùn)動(dòng)更容易和更適用于孕中后期的GDM病人[8]?，F(xiàn)綜述抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析其主要存在的問題，旨在為抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人中的應(yīng)用提供參考。

1 抗阻力運(yùn)動(dòng)的定義

抗阻力運(yùn)動(dòng)是對抗阻力的負(fù)重訓(xùn)練方法，主要選擇大肌肉動(dòng)作、多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)兼顧身體的均衡性[9]，目的是運(yùn)動(dòng)人體各小肌肉群，直接刺激骨骼肌，提高骨骼肌對糖的攝取，并且能增強(qiáng)骨骼肌的抗氧化能力，通過抗阻力運(yùn)動(dòng)可改善胰島功能、提高血糖控制能力[10-11]。目前，抗阻力運(yùn)動(dòng)在心臟病、肥胖癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓、肌少癥、腦卒中康復(fù)、高脂血癥等領(lǐng)域均得到研究應(yīng)用[12-13]。現(xiàn)階段常用的抗阻力運(yùn)動(dòng)方式有自身重量 (如俯臥撐)、啞鈴/杠鈴、健身器械和彈力帶4種[14]。2000年美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(American College of Sports Medicine,ACSM)指南[15]指出每周需運(yùn)動(dòng)3～5 d，每次持續(xù)20～60 min；根據(jù)年齡、性別、最大心率、最大攝氧量確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。此外應(yīng)避免連續(xù)2 d或2 d以上不做運(yùn)動(dòng)且運(yùn)動(dòng)需在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下循序漸進(jìn)完成[16]。

2 GDM病人抗阻力運(yùn)動(dòng)方法

2.1 國外GDM病人抗阻力運(yùn)動(dòng)方法 運(yùn)動(dòng)干預(yù)從診斷GDM開始至妊娠結(jié)束后持續(xù)至少10周[17]。主要運(yùn)動(dòng)方法為自體抗阻力運(yùn)動(dòng)和借助工具抗阻力運(yùn)動(dòng)。①自體抗阻力運(yùn)動(dòng)：肘部屈伸、手腕屈伸、握力、肩屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、手腕掌側(cè)和背側(cè)屈曲[18]。②借助工具抗阻力運(yùn)動(dòng)：如啞鈴/杠鈴和彈力帶，其中啞鈴/杠鈴重量為0.5 kg或1.0 kg。以伸展的順序開始，主要鍛煉病人的胸部、背部、二頭肌、三頭肌、三角肌、四頭肌、大腿和小腿肌肉[19]。持續(xù)時(shí)間及頻率：每次20～30 min，每周至少3次。每次為8組，每組至少15～20次，最小休息時(shí)間為30 s，最大休息時(shí)間為1 min[20]。在每次運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測孕婦心率、血壓、體溫和胎心率，并測量2～3次血糖，監(jiān)測指標(biāo)均是在運(yùn)動(dòng)開始前和運(yùn)動(dòng)結(jié)束前后各至少5 min[21]。

2.2 我國GDM病人抗阻力運(yùn)動(dòng)方法 劉婷等[22]提出基于我國女性日常運(yùn)動(dòng)水平不足的現(xiàn)狀，臨床實(shí)踐者需根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，保證GDM孕婦孕期運(yùn)動(dòng)安全。目前國內(nèi)GDM病人的抗阻運(yùn)動(dòng)主要包括上肢抗阻力運(yùn)動(dòng)和下肢抗阻力運(yùn)動(dòng)[23]。①上肢抗阻力運(yùn)動(dòng)包括聳肩、伸展、繞肩等[24]。聳肩運(yùn)動(dòng)：一側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲40°～50°，將另一側(cè)手掌放于運(yùn)動(dòng)側(cè)上臂或前臂中段,用力握拳,雙上肢同時(shí)用力，30 s兩側(cè)交替進(jìn)行1次[25]。伸展運(yùn)動(dòng)：病人坐姿或站姿，肩外展外旋姿勢，雙腳與肩同寬，雙手緊握彈力帶，貼近身體，呼氣時(shí)肩外旋打開前臂、上臂，做擴(kuò)胸動(dòng)作，吸氣時(shí)緩慢回到開始姿勢；于床頭兩側(cè)綁上彈力帶，指導(dǎo)病人上肢拉彈力帶，保持與身體長軸平行，雙上肢交替進(jìn)行訓(xùn)練[21]。繞肩運(yùn)動(dòng)：病人坐直，雙腿彎曲，雙手緊握彈力帶，呼氣時(shí)雙手往后將彈力帶拉到身體兩側(cè)的位置，吸氣時(shí)緩慢放回。②下肢抗阻力運(yùn)動(dòng)包括踩踏運(yùn)動(dòng)、膝蓋伸展運(yùn)動(dòng)、下蹲、腿彎曲等[26]。單腿踩踏：病人坐姿，彈力帶懸空踏在左腳下，手攥彈力帶兩端，左腳向下踏在地面上，右腳同理。膝蓋伸展運(yùn)動(dòng)：床上下肢抬腿訓(xùn)練，每天1～3次[16]。

3 抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人中的應(yīng)用

3.1 抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人中應(yīng)用的評估指標(biāo) 在開始運(yùn)動(dòng)前應(yīng)該對病人進(jìn)行全面的潛在風(fēng)險(xiǎn)評估。運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖水平<3.9 mmol/L或>13.9 mmol/L應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)。若孕婦出現(xiàn)陰道流液、腹痛、胎膜早破、呼吸困難、頭痛、頭暈或暈厥、心悸、胸悶、胸痛、肌無力、小腿腫脹或酸痛等情況應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)[3]。抗阻力運(yùn)動(dòng)評估客觀指標(biāo)：主要有心率、攝氧量和能量代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of energy,MET)；其中攝氧量和能量代謝當(dāng)量的計(jì)算需要儀器和技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室條件，而心率則是最簡單易行的評價(jià)指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)心率儲(chǔ)備(heart rate reserve,HRR)公式計(jì)算[27]，即靶心率=[(年齡預(yù)測最大心率-安靜心率)×期望強(qiáng)度%]+安靜心率。建議小強(qiáng)度(30%～40% HRR)到中等強(qiáng)度(40%～60% HRR)[19]。主觀指標(biāo)可參考柏格(borg)度量表[28]，柏格指數(shù)目標(biāo)達(dá)到13～14即可。

3.2 抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人干預(yù)有效性的質(zhì)量控制 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫€(gè)性化方案制定是保障GDM病人血糖控制效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，影響整個(gè)過程及結(jié)果。可通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合病人病情，孕周、活動(dòng)能力、耐受力、個(gè)人喜好，與主治醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師及康復(fù)科醫(yī)師等多學(xué)科協(xié)作共同制定個(gè)性化抗阻力運(yùn)動(dòng)方案[29]。健全的監(jiān)督管理制度和咨詢服務(wù)平臺(tái)保障了方案的推動(dòng)，故應(yīng)設(shè)置監(jiān)管小組和咨詢平臺(tái)，保證活動(dòng)質(zhì)量。完善的質(zhì)量評價(jià)體系，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，動(dòng)態(tài)化調(diào)整方案。責(zé)任護(hù)士在病人每日運(yùn)動(dòng)結(jié)束后對其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評估，主要評估內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)方法、頻率、持續(xù)時(shí)間，結(jié)合病人主訴及意愿適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并進(jìn)行強(qiáng)化教育[30]。實(shí)施者的資質(zhì)決定了干預(yù)效果及質(zhì)量，故我們應(yīng)篩選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的實(shí)施者，并培訓(xùn)其相關(guān)知識、溝通技巧，熟練掌握運(yùn)動(dòng)機(jī)制、時(shí)間、頻率及強(qiáng)度提高病人的依從性，從而發(fā)揮運(yùn)動(dòng)的積極效果[31]。有效的健康宣教保證了干預(yù)效果的有效性，提高病人依從性，改善醫(yī)患溝通。根據(jù)病人年齡、文化程度、病情、心理及情緒變化等充分利用自媒體，使宣教內(nèi)容多樣化，制定切實(shí)有效的個(gè)體化健康宣教方案，提高病人滿意度[32]。

3.3 抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人應(yīng)用現(xiàn)狀 由于抗阻力運(yùn)動(dòng)在GDM病人的應(yīng)用尚屬于起步階段,目前國內(nèi)研究多傾向于多樣性干預(yù)，如心理護(hù)理、營養(yǎng)療法及有氧運(yùn)動(dòng)等結(jié)合抗阻力運(yùn)動(dòng)控制孕產(chǎn)婦血糖。2020年美國糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)指南[33]推薦，多學(xué)科聯(lián)合制定運(yùn)動(dòng)方式管理與控制血糖有助于改善糖尿病和妊娠結(jié)局。但是目前尚無規(guī)范針對GDM的多學(xué)科聯(lián)合管理，故有待于進(jìn)行更深一步的研究與探討。Galliano等[34]研究證實(shí)，由于病人文化程度低、缺乏時(shí)間、缺少意志力、害怕受傷等導(dǎo)致病人依從性低，僅12.0%糖尿病病人達(dá)到了美國糖尿病協(xié)會(huì)抗阻力運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，明顯低于正常人群的達(dá)標(biāo)率21.0%[35]。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗阻力運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)證和禁忌證，向病人解釋原理，與病人進(jìn)行有效的溝通,合理安排運(yùn)動(dòng)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)證據(jù)從醫(yī)務(wù)人員到病人的轉(zhuǎn)移,提高病人的依從性[36]。

4 展望

抗阻力運(yùn)動(dòng)對于孕婦來說簡單易行，安全性較高，容易被接受。但現(xiàn)階段國內(nèi)相關(guān)研究重點(diǎn)多集中在研究方案制定和檢驗(yàn)過程介紹，臨床應(yīng)用較少。目前關(guān)于GDM病人抗阻力運(yùn)動(dòng)形式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及安全上限尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏具體方案。由此可見將抗阻力運(yùn)動(dòng)運(yùn)用于GDM病人管理中仍有很多發(fā)展和提升空間。在今后的工作中可進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，為GDM病人制定標(biāo)準(zhǔn)化抗阻力運(yùn)動(dòng)方案，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。