于林沖 吳文江 李國才 蔣韜 倪吉?jiǎng)P

摘要：目的：通過對比觀察陰部神經(jīng)阻滯在肛門病術(shù)后疼痛模型家兔的鎮(zhèn)痛效果及其對致痛因子和抗炎因子的血清學(xué)表達(dá)，證實(shí)陰部神經(jīng)阻滯對肛門疼痛具有鎮(zhèn)痛效果。方法：將15只新西蘭大白兔隨機(jī)分為空白組3例、模型組6例及神經(jīng)阻滯組6例，使用測痛儀測定并比較神經(jīng)阻滯組和模型組大白兔術(shù)后肛門疼痛程度，并使用ELISA技術(shù)檢測術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)大白兔血清中致痛因子和抗炎因子的表達(dá)差異。結(jié)果：陰部神經(jīng)阻滯組在30min時(shí)的痛閾值最高，為57.17±1.17mA，高于空白組和模型組（P<0.01）。2h后陰部神經(jīng)阻滯組的痛閾值下降至32.67±1.03mA。造模后2h，陰部神經(jīng)阻滯組的PGE2與模型組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。陰部神經(jīng)阻滯組1h和2h的SP值均低于同一時(shí)間段的模型組（P<0.05）。造模后2h，陰部神經(jīng)阻滯組的IL-4低于模型組（P<0.05），模型組和陰部神經(jīng)阻滯組2h的IL-10繼續(xù)上升，分別為21.42±0.8pg/mL和20.4±1.0pg/mL。但陰部神經(jīng)阻滯組的值低于模型組，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05））。結(jié)論：陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)能夠有效降低肛門病術(shù)后疼痛模型大白兔的肛門痛閾值，起到鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)伴隨著致痛因子的上升趨勢減緩和抗炎因子的緩慢釋放，揭示了陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果可能與調(diào)節(jié)上述因子的釋放有關(guān)。

關(guān)鍵詞：陰部神經(jīng)阻滯;肛腸術(shù)后;致痛因子;抗炎因子

【中圖分類號(hào)】R574 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）14-02

肛門病術(shù)后創(chuàng)面疼痛一直是肛腸疾病圍手術(shù)期的重點(diǎn)和難點(diǎn)，近年來，肛腸外科醫(yī)師不斷探索安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，陰部神經(jīng)阻滯就是其中一種。國內(nèi)外肛腸學(xué)者都發(fā)表了有關(guān)陰部神經(jīng)阻滯用于肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)報(bào)道[1]，但大部分研究者的目的在于證實(shí)陰部神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于腰麻或局麻或骶麻等其他麻醉方式，而鮮有研究者將陰部神經(jīng)阻滯技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究組在前期已通過療效觀察確定了陰部神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果[2]。由于肛門術(shù)后創(chuàng)面屬于開放性傷口，且反復(fù)與糞便接觸，早期的炎癥反應(yīng)不可避免。因此課題組初步判斷肛腸術(shù)后的疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果與致痛因子和抗炎因子具有一定的關(guān)系，為了證實(shí)課題組的這一設(shè)想，本研究構(gòu)建肛門病術(shù)后家兔模型和陰部神經(jīng)阻滯模型，比較兩者的肛門疼痛程度和致痛因子及抗炎因子水平，為研究陰部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛機(jī)制奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.材料與分組

1.1動(dòng)物與分組

健康新西蘭大白兔，雌7只、雄8只，體質(zhì)量（3.0±0.5）kg。由深圳市藥品檢驗(yàn)研究院提供。按隨機(jī)數(shù)字表法將動(dòng)物隨機(jī)分為空白組3只，模型組和陰部神經(jīng)阻滯組各6只。動(dòng)物在實(shí)驗(yàn)前適應(yīng)性馴養(yǎng)1周。所有關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的操作均符合深圳市藥品檢驗(yàn)研究院動(dòng)物中心倫理委員會(huì)規(guī)定。

1.2儀器、藥品和試劑

鹽酸羅哌卡因注射液10ml：100mg江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，批號(hào)：191214CA。ELISA檢測試劑盒由黑龍江泰康生物科技有限公司提供，生產(chǎn)地：中國。水合氯醛溶液100ml：10g，粵藥制字H07022737，由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院提供。神經(jīng)刺激儀型號(hào)JS-100，PAJUNK公司生產(chǎn)。

2.方法

2.1造模及處理方法

大白兔造模前晚均禁食，當(dāng)天禁食。靜脈推注稀釋后的10%的水合氯醛稀進(jìn)行麻醉，按300mg/kg給藥，麻醉成功后，給予模型組大白兔肛門旁任一點(diǎn)位作一長約1cm放射狀切口，切口不予縫合。陰部神經(jīng)阻滯組大白兔先通過神經(jīng)定位儀定位陰部神經(jīng)，然后注射羅哌卡因注射液（10ml：100mg）2ml行陰部神經(jīng)阻滯，阻滯成功后按模型組大白兔的方法作肛門切口。空白組大白兔只用水合氯醛進(jìn)行麻醉，不做切口。

2.2觀測指標(biāo)及檢測方法

痛閾測定：先在空白組大白兔的陰部神經(jīng)體表定位處用神經(jīng)刺激儀針式探頭記錄回縮的電流量，以測定基礎(chǔ)痛閾值，每次測定3個(gè)值，每次個(gè)值間隔1分鐘，取最大值。水合氯醛麻醉后的大白兔約于8分鐘后蘇醒，立刻記錄痛閾值，然后于造模后15min、30min、1h、2h用同樣的測定方法測定電流量，以測定繼發(fā)性痛敏，觀察造模后2h內(nèi)痛敏的變化情況。

致痛因子和抗炎因子水平檢測：造模后0min、造模后1h、2h分別取大白兔血，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法），遵照試劑盒說明書步驟執(zhí)行。然后用標(biāo)準(zhǔn)物的濃度與OD值計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程式，計(jì)算出樣品濃度。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1各組大白兔的肛門疼痛閾值比較

造模成功后，陰部神經(jīng)阻滯組的動(dòng)物痛閾值升高，與模型組和空白組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。造模后15min、30min、60min和120min測得的陰部神經(jīng)阻滯組的痛閾值均高于空白組和模型組，與模型組對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。造模后2h，陰部神經(jīng)阻滯組的痛閾值趨近于空白組的水平，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.01），見表1。

造模后30分鐘內(nèi)，陰部神經(jīng)阻滯組的痛閾值呈上升趨勢，30min至120min時(shí)段內(nèi)，痛閾值呈下降趨勢。模型組的痛閾值呈下降趨勢，30min內(nèi)下降趨勢較快，30min至120min下降趨勢較平緩，見圖1。

3.2各組大白兔血清PGE2的比較

完成麻醉和切口后，與空白組比較，模型組和陰部神經(jīng)阻滯組的血清PGE2含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）;造模后1h，三組的血清PGE2差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。造模后2h，陰部神經(jīng)阻滯組的PGE2濃度上升，與自身造模后0h和1h濃度對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對模型組相比，陰部神經(jīng)阻滯組在2h的濃度值較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3.3各組大白兔血清SP的比較

陰部神經(jīng)阻滯后2h內(nèi)，結(jié)果顯示模型組和陰部神經(jīng)阻滯組的大白兔血清SP呈上升變化，與空白組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），1h和2h的陰部神經(jīng)阻滯組的SP值要低于同一時(shí)間段的模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

3.4各組大白兔血清IL-4、IL-10的比較

空白組造模后與模型組、陰部神經(jīng)阻滯組造模后的IL-4值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）.造模后1h，模型組與空白組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），陰部神經(jīng)阻滯組與空白組和模型組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。造模后2h，陰部神經(jīng)阻滯組的IL-4值低于模型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4.

空白組造模后與模型組、陰部神經(jīng)阻滯組造模后的IL-10值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）.造模后1h，模型組與陰部神經(jīng)阻滯組的IL-10值均上升，與空白組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。造模后2h，模型組和陰部神經(jīng)阻滯組的IL-10繼續(xù)上升，但陰部神經(jīng)阻滯組的值低于模型組，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表5。

4.討論

由于肛門病術(shù)后創(chuàng)面疼痛是手術(shù)治療肛腸疾病的熱點(diǎn)話題，因此近年來，肛腸外科醫(yī)師不斷探索安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，陰部神經(jīng)阻滯術(shù)就是其中一種。國內(nèi)外均有發(fā)表關(guān)于陰部神經(jīng)阻滯術(shù)用于肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)報(bào)道，但大部分研究者的目的在于證實(shí)陰部神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于腰麻或局麻或骶麻等其他麻醉方式，而僅有小部分研究者將術(shù)后鎮(zhèn)痛作為研究的目的，因此，陰部神經(jīng)阻滯是否真正對肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛有效、鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)時(shí)間多長、鎮(zhèn)痛的程度多大仍然無確切的答案。本研究采取動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方式，通過對肛門切口家兔模型實(shí)施陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，觀察痛閾值的變化趨勢，并結(jié)合促炎因子和抗炎因子的血清學(xué)表達(dá)結(jié)果，對陰部神經(jīng)阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和機(jī)理進(jìn)行探討。

P物質(zhì)（SP）是最早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)肽，廣泛分布于外周組織和神經(jīng)系統(tǒng)，參與痛覺信號(hào)的傳遞和調(diào)節(jié)，即一方面?zhèn)鬟f疼痛信息至脊髓，產(chǎn)生痛覺，另一方面能夠?qū)μ弁葱畔⑦M(jìn)行調(diào)節(jié)，降低疼痛敏感度，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[2]。除此之外，P物質(zhì)與炎癥細(xì)胞也能相互作用，能夠引起白介素8、組胺等炎癥物質(zhì)的釋放，加重炎癥反應(yīng)和炎性疼痛[3]。前列腺素E2（PGE2）是致痛因子之一，在前列腺素中的止痛作用最強(qiáng)，能夠誘發(fā)疼痛，并增強(qiáng)組織對致痛物質(zhì)的敏感性[4]，比如SP、5-HT、組胺等致痛因子。

IL-10是一種多效性細(xì)胞因子，可以在多種類型細(xì)胞中發(fā)揮免疫抑制或免疫刺激的作用，它能通過下調(diào)單核細(xì)胞表面主要組織相容性抗原Ⅱ（MHCⅡ）的表達(dá)，降低其抗原呈遞作用，下調(diào)T淋巴細(xì)胞活性，抑制炎性細(xì)胞的激活、遷移和粘附;同時(shí)，IL-10也能抑制炎癥因子的合成與釋放，Rene等發(fā)現(xiàn)，內(nèi)源性與外源性IL-10均能在轉(zhuǎn)錄水平強(qiáng)烈抑制白介素1（IL-1）、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的合成，從而起到抗炎的作用，因此IL-10也屬于一種抗炎因子。研究表明，IL-10的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制可能為抑制致炎致痛的NO及PEG2的產(chǎn)生。IL-4主要有Th2細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，屬于免疫調(diào)節(jié)劑的一種，可抑制炎性細(xì)胞和炎性因子的產(chǎn)生和釋放，姚艷敏，宋巧鳳等人[5]研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)早期Il-4升高不明顯，后期可突然明顯升高。

通過痛閾值曲線變化可以看出，手術(shù)創(chuàng)傷能夠快速的降低家兔的痛閾值，而應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯后，能夠短時(shí)間內(nèi)提高家兔的痛閾值，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但30min后，隨著藥物的代謝，痛閾值逐漸下降，于2小時(shí)左右回到與手術(shù)創(chuàng)傷家兔相同的痛閾水平。對家兔采用陰部神經(jīng)阻滯后，從家兔血清SP、PGE2數(shù)值的變化可以看出，手術(shù)切口后家兔的早期急性疼痛與炎性疼痛有關(guān)，陰部神經(jīng)阻滯使家兔痛閾值降低的同時(shí)，也導(dǎo)致了炎性因子水平的下降，提示兩者存在相關(guān)性。另一方面，抗炎因子IL-4和IL-10的濃度也在阻滯后逐漸升高，與痛閾值的增加和促炎因子的下降相伴隨。

綜上結(jié)果所示，應(yīng)用羅哌卡因?qū)彝脤?shí)施陰部神經(jīng)阻滯術(shù)能夠使術(shù)后家兔的痛閾值提高，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也能使血清的SP、PGE2促炎因子水平下降，上調(diào)抗炎因子IL-10、IL-4水平，可能的機(jī)理為機(jī)制主要為高效鎮(zhèn)痛后炎癥介質(zhì)釋放被抑制及炎癥反應(yīng)的序貫發(fā)生被打破[6]。但陰部神經(jīng)阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛時(shí)效的維持仍然需要進(jìn)一步提升，可能與使用的藥物、阻滯的部位有關(guān)，未來的研究將重點(diǎn)放在如何延長陰部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛失效。

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【5】Hamamoto H，Miyamoto H，Doita M，et al.Capacity of nondegenerated and degenerated discs in producing inflammatory agents with or without macrophage interaction[J].Spine，2012，37（3）：161.

【6】姚艷敏，宋巧鳳，王希柱，陳潤芝，夏英華.白介素-4在兔急性肺栓塞并肺損傷的保護(hù)機(jī)制[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（10）：1608-1610.

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基金項(xiàng)目：深圳市福田區(qū)衛(wèi)生公益性科研項(xiàng)目（FTWS2019079）

作者簡介：于林沖（1989—），男，主治醫(yī)師，碩士。