姜登旗 姜登君 聶星雨 何 燕 陳萬娟

(1 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院健康管理中心，重慶市 404000，電子郵箱：54241671@qq.com；2 重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院江南手術(shù)室，重慶市 404000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種慢性疾病，發(fā)病率逐年上升，我國20～79歲人群的患病率為10.9%[1]。T2DM治療不當(dāng)會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?！吨袊?型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]指出，傳統(tǒng)的治療、護理措施已不能滿足T2DM患者的個體化血糖管理需求,應(yīng)采取系統(tǒng)化的管理方法以提高患者的自我管理能力，進而更好地控制血糖。近年來移動醫(yī)療個案管理模式被逐步應(yīng)用于T2DM 患者的自我管理中[3]。同伴支持模式是由有相同疾病經(jīng)歷的患者為新患者提供疾病知識、經(jīng)驗分享及相互扶持的一種護理干預(yù)手段，其在T2DM患者血糖管理中的應(yīng)用效果良好[4]。鑒于此，本研究采用同伴支持模式聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理模式對T2DM患者實施護理干預(yù)，探討其對患者血糖控制的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月在我院門診就診的T2DM患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO糖尿病專家委員會制定的糖尿病的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)無認知功能障礙，有自主行為能力，會使用智能手機；(3)無心、肝、肺、腎等器官嚴(yán)重疾??；(4)患者依從性良好，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型糖尿??；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥、惡性腫瘤、心腦血管病、肝腎疾病、急慢性感染者；(3)妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將120例T2DM患者分為對照組和干預(yù)組，每組60例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組：采用同伴支持模式聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理模式的護理干預(yù)。(1)移動醫(yī)療個案管理模式：① 下載“糖護士”APP。就診當(dāng)天，護士指導(dǎo)患者使用手機下載“糖護士”APP(北京糖護科技有限公司設(shè)計)，在APP上注冊個人賬號、填寫個人資料，并教會患者使用“糖護士”APP；護士在患者APP上輸入醫(yī)生制訂的個體化空腹血糖控制目標(biāo)；免費向患者發(fā)放“糖護士”智能血糖檢測儀和血糖試紙，并指導(dǎo)患者掌握其使用方法，并把每天血糖檢測結(jié)果記錄在APP上。② 評估患者自我管理情況。就診當(dāng)天，采用自我管理知識、態(tài)度、行為量表[6]評估患者的自我管理知識、態(tài)度、行為，根據(jù)評估結(jié)果，護理人員與患者共同制訂個體化的自我管理方案，內(nèi)容包括自我監(jiān)測血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖、線上血糖記錄)、飲食管理(營養(yǎng)物質(zhì)攝入比例、健康食物有哪些、食物的烹飪方法)、運動管理(慢跑、快步走、游泳、太極拳、有氧健身操等，以及每日運動量、運動時間)。③ 健康教育。入組后第1個月內(nèi)，讓患者回醫(yī)院進行系統(tǒng)化的健康教育，40～60 min/課，每節(jié)課組織8～10人參課，采用看圖對話的形式進行宣教，有4幅彩色地圖，分別為“什么是糖尿病”“糖尿病飲食和運動”“與糖尿病前行”“胰島素同在”。宣教護士根據(jù)地圖形狀、色彩進行宣教，讓患者了解相關(guān)知識，并引導(dǎo)患者進行討論分析，最后再總結(jié)。④ 醫(yī)患時實互動?！疤亲o士”APP上有醫(yī)生端、患者端，個案管理師通過“糖護士”APP的醫(yī)生端查看患者每天自我監(jiān)測的血糖水平，對有高、低血糖警告的患者，及時詢問其用藥、飲食及運動情況，并給予指導(dǎo)，必要時告知患者到醫(yī)院復(fù)診；在線上與患者互動，提供線上咨詢，為患者答疑解惑，提醒患者復(fù)診?！疤亲o士”APP的患者端有血糖記錄、用藥提醒與記錄、飲食與運動記錄、血糖數(shù)據(jù)分析、疾病知識推送、食物熱量查詢、醫(yī)患實時互動等。護理人員每周定期瀏覽患者的病情記錄，若發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系患者，指導(dǎo)患者糾正錯誤。⑤ 隨訪。分別于患者入組第1個月時、第2個月時和第3個月時，以電話的形式預(yù)約患者返院復(fù)診。醫(yī)生、個案管理師、同伴教育組長、?？谱o士均查看患者的當(dāng)月血糖自我監(jiān)測數(shù)據(jù)，醫(yī)生根據(jù)其血糖情況調(diào)整用藥方案。個案管理師評估患者自我管理方案執(zhí)行情況，針對出現(xiàn)的問題給予個體化指導(dǎo)。(2)同伴支持模式：① 招募同伴支持教育組長。該組長需要的條件是，T2DM病程>5年、高中及以學(xué)歷、自愿參加、血糖控制平穩(wěn)、糖化血紅蛋白<7.5%、自我管理狀良好。由醫(yī)生、個案管理師、專科護士根據(jù)評估結(jié)果，在患者首次就診后的一周內(nèi)選出同伴支持教育組長共4名，對同伴支持教育組長進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括糖尿病防治知識、血糖監(jiān)測、胰島素注射、“糖護士”APP的使用、操作方法等。② 同伴支持教育措施。隨機將60例干預(yù)組患者分為4個小組，每小組15例，每小組配1名同伴支持組長和1名?？谱o士，同伴支持教育組長和?？谱o士每天查看“糖護士”APP上各小組患者的病情記錄情況，如發(fā)現(xiàn)哪位患者病情有變化，及時報告醫(yī)生；在“糖護士”APP上發(fā)布小組活動消息，每月組織患者線下活動1次，活動內(nèi)容為情景模擬、治療經(jīng)驗分享、結(jié)伴運動及有獎回答等。?？谱o士參與線下活動，對患者進行糖尿病相關(guān)知識教育，并指導(dǎo)患者掌握相關(guān)技能，了解患者在使用“糖護士”APP過程中有何疑問，并給予指導(dǎo)說明。共干預(yù)3個月。

1.2.2 對照組：給予常規(guī)的糖尿病管理，就診當(dāng)天，護士為患者建立個人檔案，詳細記錄患者一般資料，評估患者病情，根據(jù)評估結(jié)果制訂護理方案；每月進行電話隨訪1次，了解患者病情，監(jiān)督患者使其遵醫(yī)服藥，合理飲食，適當(dāng)運動，定時監(jiān)測血糖；電話通知患者在就診后的第1個月、第2個月、第3個月分別回醫(yī)院復(fù)診1次。共干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前(就診當(dāng)天)、干預(yù)3個月后監(jiān)測以下指標(biāo)。(1)空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。抽取患者空腹靜脈血3 mL用于檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白，餐后2 h再抽取靜脈血3 mL用于檢測餐后2 h血糖，采用全自動生化分析儀，用己糖激酶法測定空腹血糖和餐后2 h血糖；采用全自動糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白。(2)采用糖尿病患者自我管理知識、態(tài)度、行為評價量表[6]評價患者的自我管理知識、態(tài)度與行為，該量表包括3個分量表(知識、態(tài)度、行為)，共98個條目。知識分量表有6個維度(基礎(chǔ)知識、飲食、運動、藥物、血糖血壓監(jiān)測、低血糖預(yù)防知識)，50個條目，按3級評分法，“不清楚”為0分、“是”得1分、“否”得2分，總分100分；態(tài)度分量表有5個維度(自我管理、飲食、運動、藥物、血糖血壓監(jiān)測)，16個條目，按5級評分法，“很相信”為1分、“相信”為2分、“一般”為3分、“不相信”為4分、“很不相信”為5分，總分為80分；行為分量表含有6個維度(飲食、運動、遵囑服藥、足部護理、血糖血壓監(jiān)測、并發(fā)癥檢查)，32個條目，按照5級評分法，“從不”為1分、“很少”為2分、“有時”為3分、“經(jīng)?！睘?分、“總是”為5分，總分值為160分。得分越高自我管理知識、態(tài)度與行為更好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.975，具有較好的信效度。(3)采用生活質(zhì)量量表[7]評價患者生活質(zhì)量，該量表有4個維度(生理、心理、治療及社會關(guān)系)，27個條目，采用Likert 5級評分法，“根本沒有”為1分、“偶爾有”為2分、“有”為3分、“經(jīng)常有”為4分、“總是有”為5分，總分為135分，評分越高，生活質(zhì)量越差。該量表Cronbach α系數(shù)為0.760，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，干預(yù)組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前，并且低于對照組患者(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理知識、態(tài)度、行為評價量表得分比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理知識、態(tài)度、行為量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組患者的自我管理知識、態(tài)度、行為量表得分均高于干預(yù)前，并且干預(yù)組患者各項得分均高于對照組患者得分(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理知識、態(tài)度、行為量表得分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量量表得分比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量量表各維度得分及量表總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量量表生理維度、心理維度態(tài)度得分及量表總分均低于干預(yù)前，干預(yù)組患者的各維度得分低于對照組患者(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量量表得分的比較(x±s，分)

續(xù)表4

3 討 論

糖尿病患者的血糖管理對患者和醫(yī)療保健提供者來說都是一個復(fù)雜而持續(xù)的挑戰(zhàn)。隨著通信技術(shù)的發(fā)展，基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)運而生，為糖尿病患者的血糖管理提供了有效的管理途徑。同伴支持是指具有相同經(jīng)驗或體驗，并有相似人口學(xué)特征，如年齡、性別、生活環(huán)境、社會地位、文化背景等的個體，為實現(xiàn)共同目標(biāo)而在一起分享信息、情感、觀念或行為技能的一種教育管理模式。有報告稱應(yīng)用同伴支持模式對冠心病患者進行干預(yù)獲得了良好的效果[8]。

高血糖會影響患者身體各項功能，T2DM患者的血糖管理成為治療成功的關(guān)鍵因素[9]。本研究觀察同伴支持聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理在T2DM患者血糖管理中的應(yīng)用效果，干預(yù)組患者給予同伴支持聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理，對照組給予常規(guī)的糖尿病管理，干預(yù)3個月后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前，并且干預(yù)組患者以上指標(biāo)水平均低于對照組患者(均P<0.05)，提示該管理模式能更有效地控制T2DM患者的血糖，原因是醫(yī)生、護士及同伴支持小組成員能通過“糖護士”APP的患者端實時查看患者病情及血糖監(jiān)測等情況，發(fā)現(xiàn)血糖異常及時給予在線指導(dǎo)，如患者不按時監(jiān)測、記錄血糖值，則在線督促患者，從而有效提高管理效果，使患者血糖水平改善程度更優(yōu)。

T2DM需終身治療，對患者的血糖管理具有復(fù)雜性[10]。有研究指出[11]，健康飲食、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)測血糖是改善T2DM患者預(yù)后的有效方法，但上述過程均要求患者具有較高的自我管理水平。有研究指出[12]，個體的健康知識、社會支持、人口學(xué)特征及衛(wèi)生服務(wù)等因素均可影響自我管理水平。自我管理支持及自我管理教育是提高個體自我管理水平的有效措施，同時也是改善患者尤其是慢性病患者預(yù)后的重要手段[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者的自我管理知識、態(tài)度、行為量表得分均高于干預(yù)前，并且干預(yù)組患者各項得分均高于對照組患者得分(均P<0.05)，與李彩宏等[14]研究結(jié)果相似，提示同伴支持聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理模式能有效提高T2DM患者的自我管理能力?！疤亲o士”APP是T2DM患者健康教育的有效媒介，患者可從APP上獲取藥物治療、血糖監(jiān)測、飲食、運動等自我管理知識和技能；此外，醫(yī)生、個案管理師和同伴支持小組成員能針對患者的血糖監(jiān)測結(jié)果給予在線指導(dǎo)，督促患者按時完成血糖監(jiān)測并上傳監(jiān)測結(jié)果，鼓勵患者積極參與自我管理，從而提高患者自我管理知識、態(tài)度與行為。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量量表各維度得分及量表總分均低于對照組患者得分(均P<0.05)，這與唐陽等[15]研究結(jié)果相似，提示該管理模式可提高患者生活質(zhì)量。糖尿病患者的心理狀態(tài)是影響其生活質(zhì)量的最大因素，同伴是與患者有相似經(jīng)歷和體驗的人，其最能感受糖尿病患者的心理情況，因此通過參與同伴組織的各項活動，相互交流經(jīng)驗，得到精神、情感支持，從而改善患者不良心理狀態(tài)，最終改善生活質(zhì)量。同伴支持聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理還可以更好地降低患者的血糖水平，提高患者自我管理能力，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，同伴支持聯(lián)合移動醫(yī)療個案管理模式能有效地控制T2DM患者的血糖水平，提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量。