孫凱旋，于月新

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學科，沈陽 110016）

胚胎冷凍技術始于1983年，是世界上唯一成熟的能夠保存生育功能的方法，該技術使體外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）產生的非植入胚胎得以保存［1-2］。隨著該技術的不斷完善成熟，胚胎冷凍移植的數量也不斷增加。凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）約占歐洲和全世界所有胚胎移植量的20%［3］。但是與新鮮胚胎移植周期相比，FET周期的妊娠率和著床率均較低［3］。山東大學陳子江團隊在2016年、2018年和2019年發(fā)表的前瞻性隨機對照研究比較了不同人群在FET和新鮮胚胎移植周期的臨床結局，結果顯示，在多囊卵巢綜合征患者和采用選擇性單囊胚移植的人群中，FET能顯著提高患者每周期活產率，而在正常人群中FET未能改善每周期活產率［4-6］。FET周期可規(guī)避發(fā)育不同步的子宮內膜，使子宮內膜與胚胎之間建立起更有效的對話機制，以保證胚胎成功著床和后續(xù)的正常發(fā)育，理論上FET的臨床結局要好于新鮮胚胎移植周期。以往對FET周期妊娠結局的研究通常都是分析相同的FET周期因素，缺少對新鮮胚胎移植周期中的參數對FET周期妊娠結局影響進行分析研究。本研究旨在探究新鮮胚胎移植周期參數對FET周期妊娠結局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，對2014年1月至2018年12月間在我院生殖醫(yī)學科行FET的患者進行篩選，共包括84個FET周期的臨床數據。納入標準：患者均進行了新鮮胚胎移植周期和FET周期，總移植次數為2次。排除標準：（1）移植前經宮腔鏡檢查或超聲檢查，明確診斷有子宮內膜病變的不孕患者；（2）經免疫學檢查，患有自身免疫性疾病的不孕患者；（3）合并輸卵管積水的不孕患者；（4）合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥和子宮內膜異位癥的不孕患者；（5）多次行取卵手術者；（6）夫妻任何一方染色體異常者。本研究通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均知情同意。

1.2 周期方案

按我院生殖醫(yī)學科標準，進行控制性超促排卵。當主導卵泡直徑超過18 mm或至少3枚卵泡的直徑超過17 mm時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素注射液（艾澤，默克雪蘭諾公司）250 μg，34～36 h后行超聲引導下穿刺取卵術。

胚胎培養(yǎng)：根據病史和檢查結果，采用常規(guī)的IVF或卵細胞質內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）方法進行體外受精，受精16～18 h后進行評估，將正常受精合子在胚胎培養(yǎng)箱內繼續(xù)培養(yǎng)3～5 d。培養(yǎng)評估：按照中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會實驗室學組共識［7］和Istanbul共識對胚胎進行級別評估。胚胎凍融：對于新鮮胚胎移植周期移植后或新鮮胚胎移植周期取消的患者，若有可用胚胎，采用玻璃化冷凍方法對胚胎進行冷凍保存。胚胎移植：排卵正常者一般選擇自然周期，排卵異常者則采用激素替代周期或用小劑量促性腺激素進行內膜準備。

1.3 數據采集

1.3.1 新鮮胚胎移植周期參數：包括促排卵時的患者年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、既往妊娠史、不孕類型和原因、IVF或ICSI、控制性超促排卵方案、用于促排卵的藥物以及子宮內膜厚度和形態(tài)。

1.3.2 子宮內膜質量的評估：將子宮內膜分為3型。A型為三線型，表現為子宮內膜與子宮肌層之間形成的高回聲外側線及2層子宮內膜表層緊貼，可見高回聲中心線；B型為過渡型，表現為中間孤立回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質強回聲型，表現為無宮腔中線回聲。

1.3.3 FET周期數據：包括冷凍胚胎數、胚胎冷凍天數、胚胎冷凍指征和冷凍復蘇間隔。臨床妊娠定義為移植第21天超聲下看到妊娠囊。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料對FET周期妊娠結局的影響

本研究包括84個FET周期，胚胎移植的妊娠率為28.6%（24/84）。分析患者一般資料與胚胎著床和妊娠率的可能聯系，結果發(fā)現，患者年齡、BMI、不孕原因和既往妊娠史對FET周期妊娠率無影響。與原發(fā)性不孕患者（15.8%）相比，繼發(fā)性不孕患者（39.1%）的妊娠率更高（P=0.018）。見表1。

表1 患者一般資料對FET周期妊娠結局的影響Tab.1 Effect of general data of patients on pregnancy outcome of FET cycle

2.2 新鮮胚胎移植周期臨床參數對FET周期妊娠結局的影響

新鮮胚胎移植周期應用的促排卵方案和促排卵藥物、子宮內膜厚度以及子宮內膜形態(tài)對FET周期妊娠率無影響。新鮮胚胎移植周期妊娠的患者（56.3%）與未妊娠的患者（11.5%）相比，在FET周期中的妊娠率更高（P＜ 0.001）。見表2。

表2 新鮮胚胎移植周期臨床參數對FET周期妊娠結局的影響Tab.2 Effects of clinical parameters of fresh embryo transfer cycle on pregnancy outcome of FET cycle

2.3 新鮮胚胎移植周期基本實驗室數據對FET周期妊娠結局的影響

新鮮胚胎移植周期采用的受精方式（ICSI/IVF）對FET周期妊娠率無影響。新鮮胚胎移植周期移植后剩余冷凍胚胎數目＜5個的患者（47.8%）在FET周期的妊娠率高于冷凍胚胎數目為5～9個（20.0%，P=0.021）或≥10個的患者（7.7%，P=0.009）。胚胎冷凍復蘇間隔＞12個月的患者（43.0%）在FET周期的妊娠率高于冷凍復蘇間隔≤12個月的患者（20.4%，P=0.025）。見表3。

表3 新鮮胚胎移植周期基本實驗室數據對FET周期妊娠結局的影響Tab.3 Effect of basic laboratory data of fresh embryo transfer cycle on pregnancy outcome of FET cycle

3 討論

胚胎冷凍保存技術極大擴展了輔助生殖技術的臨床應用，給臨床醫(yī)生和患者提供了很多便利，主要表現在以下3個方面：（1）為預防移植后卵巢過度刺激的發(fā)生，獲卵較多的患者可延緩胚胎移植的時間，選擇胚胎冷凍；（2）子宮內膜容受性差不適合新鮮胚胎移植的患者也可以選擇先行胚胎冷凍，積極調整內膜后再移植［3］；（3）胚胎植入前進行遺傳學篩查/診斷的患者，需冷凍胚胎進行篩查后再行移植［8］。因此，FET周期的臨床結局備受關注。既往對FET周期進行的研究通常都是分析冷凍周期的臨床數據，而新鮮胚胎移植周期的臨床參數是否會對FET周期臨床結局產生影響尚無研究報道。本研究主要通過比較和分析新鮮胚胎移植周期的臨床參數是否對FET周期妊娠結局產生影響，進而歸納和總結出可能影響FET周期妊娠結局的新鮮胚胎移植周期參數。

本研究發(fā)現，繼發(fā)性不孕癥患者在新鮮胚胎移植周期和FET周期中臨床妊娠率均較高。分析其原因：首先，既往有妊娠史的患者再次妊娠的概率可能更大；其次，無論是新鮮胚胎移植周期還是FET周期，質量好的優(yōu)質胚胎都會導致2個周期的妊娠。但是也有學者認為，在新鮮胚胎移植周期中妊娠的患者在FET周期中妊娠的可能性較小。作者解釋其原因是最好的胚胎已被選擇用于新鮮胚胎周期移植，而留下質量一般或較差的胚胎用于FET周期［9］。本研究分析了新鮮胚胎移植周期控制性超促排卵方案和采用的促排卵藥物對FET周期妊娠結局的影響，結果發(fā)現，采用的促排卵方案和促性腺激素類型對FET周期的妊娠結局并無明顯影響。但有研究［10］報道應用促性腺激素的天數可能會對FET周期的結局產生影響。本研究還發(fā)現，新鮮胚胎移植周期子宮內膜厚度也不影響隨后FET周期的妊娠結局。而有研究［11］報道，新鮮胚胎移植周期中子宮內膜厚度≤11.5 mm的患者在隨后的FET中需要特意調整子宮內膜才能維持相同的子宮內膜厚度。

本研究發(fā)現，受精方法（IVF或ICSI）不影響FET周期的臨床結局，與EFTEKHAR等［12］報道的結果一致。然而，有研究［13］報道，盡管在復蘇后不同受精方式的胚胎存活率相似，但在FET周期中ICSI的胚胎植入率比IVF低（分別為10.9%和25%，P＜ 0.025），認為胚胎冷凍保存會影響ICSI的胚胎植入能力。本研究還發(fā)現，冷凍胚胎數目較少的患者在FET周期妊娠結局更好，這可能因為促排卵過程中超生理劑量的高雌激素狀態(tài)破壞卵母細胞的發(fā)育機制，導致核質成熟不同步，降低卵母細胞的成熟率，卵母細胞質量下降，進而影響妊娠結局［14］。關于胚胎冷凍復蘇間隔對FET周期妊娠率的影響，既往多項研究表明冷凍復蘇間隔不會影響胚胎妊娠率，2016年段金良團隊回顧分析胚胎冷凍時間對FET妊娠結局的影響，認為胚胎冷凍時間＜90 d或是＞730 d，都不會影響FET妊娠結局［15］。而本研究顯示，冷凍復蘇間隔＞12個月的患者FET妊娠率更高。這可能因為在新鮮胚胎移植周期獲得了較好的臨床妊娠，再進行FET時冷凍復蘇間隔已＞12個月。

另外，在輔助生殖助孕過程中年齡是影響成功率的一個很重要的因素，患者年齡越小卵巢功能相對越好，獲得的臨床妊娠結局越好。本研究發(fā)現，取卵時的年齡不會影響FET周期的結局，這可能是本研究選用的標本數少，導致數據產生偏倚，或是≤35歲的患者在新鮮胚胎移植后獲得臨床妊娠，因此未再進行FET周期移植。所以，還需要更多的數據分析影響FET周期妊娠結局的因素。

綜上所述，本研究結果表明，在新鮮胚胎移植周期妊娠的患者在FET周期妊娠概率更大，且胚胎冷凍復蘇間隔＞12個月以后妊娠結局也相對較好。