崔文穎，李海燕，閆俊玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚科，北京 豐臺(tái)，100069）

玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部，主要累及面部血管、神經(jīng)及毛囊皮脂腺單位的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾?。?］。2021年中國玫瑰痤瘡診療指南中，據(jù)最新的國際各人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)薈萃分析，國際患病率平均為5.46［2］.玫瑰痤瘡分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（I型）、丘疹膿皰型（II型）、增生肥大型（III型）和眼型（IV型）4種亞型。既往研究表明，單獨(dú)應(yīng)用超分子水楊酸、強(qiáng)脈沖光對(duì)玫瑰痤瘡有一定療效，本研究選取2018-2020年I型及II型玫瑰痤瘡患者共70例，回顧患者一般資料，分析超分子水楊酸與強(qiáng)脈沖光聯(lián)合治療該類玫瑰痤瘡的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月就診于我院皮膚科的70例I型及Ⅱ型玫瑰痤瘡患者，70例患者其中男26例，女44例；年齡19～49歲，平均（31.23±6.16）歲；病程1～6年，平均（2.15±1.76）年。紅斑毛細(xì)血管型32例，丘疹膿皰型38例。3 組患者在年齡、性別、病程、玫瑰痤瘡類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-60歲，②按照2004年美國玫瑰痤瘡協(xié)會(huì)專家委員會(huì)提出的玫瑰痤瘡臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，符合丘疹膿皰型玫瑰痤瘡、毛細(xì)血管擴(kuò)張型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，③患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、腫瘤疾病的患者；②妊娠、哺乳期患者；③不能遵醫(yī)囑治療或仍在使用其他治療方法的患者；④既往使用含水楊酸產(chǎn)品有過敏表現(xiàn)的患者；⑤ 服用光敏性藥物或食物 ；⑥能堅(jiān)持和配合治療，并完成隨訪者。

1.3 治療方法

IPL組：患者簽署知情書后，給予強(qiáng)脈沖光治療（皇后光子武漢奇致公司 ），治療前患者平臥于治療床全面部涂抹冷凝膠，佩戴防護(hù)眼鏡或濕紗布，使用585nm治療頭，三脈沖，脈沖寬3.0-4.0ms，脈沖延時(shí)35-40ms，能量密度18-27J/cm2，紅斑明顯處治療2次.強(qiáng)脈沖光治療結(jié)束后，清洗面部，濕敷醫(yī)用面膜15-20分鐘，每月一次，共治療3次。

水楊酸組：患者簽署知情書后，保護(hù)霜涂于患者眼角、口周，取適量30%新型超分子水楊酸煥顏面膜(商品名博樂達(dá)，上海瑞志醫(yī)藥科技有限公司)均勻涂抹于患處，加適量蒸餾水輕柔按摩5-15min，若皮損處出現(xiàn)白霜或強(qiáng)烈灼痛，立即用紗布蘸取蒸餾水洗凈終止治療，再用醫(yī)用面膜敷15～20分鐘。每4周治療1次，共治療3次。首次治療后7天進(jìn)行維持治療，每天使用適量2%新型超分子水楊酸均勻涂于患處，根據(jù)耐受程度可逐步增加使用時(shí)間。

聯(lián)合組：進(jìn)行強(qiáng)脈沖光治療每月一次，共3次。每次強(qiáng)脈沖光治療后2周進(jìn)行一次水楊酸治療，水楊酸治療3次。強(qiáng)脈沖光與水楊酸交替序貫進(jìn)行。

治療期間囑受試者嚴(yán)格防曬建議涂抹醫(yī)用保濕霜及防曬霜，每次隨訪時(shí)詢問患者研究期間是否出現(xiàn)不適，如脫屑、緊繃、刺痛、瘙癢、燒 灼、腫脹、結(jié)痂、色素沉著等，記錄所有不良反應(yīng)。最后1次治療結(jié)束后2周面診并留取患者面部照片.其后每1月隨訪1次，隨訪3次共3個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)方法 ：由兩位皮膚科主治醫(yī)師分別進(jìn)行紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘙癢6項(xiàng)皮損評(píng)分，每項(xiàng)0～3分，取總分平均值計(jì)算療效指數(shù)。比較患者治療前和治療結(jié)束后 2 周的皮損積分，療效指數(shù)=治療前后積分差值/ 治療前積分 ×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn) ：療效指數(shù) 100% 為痊愈。療效指數(shù)75%～ 99% 為顯效；療效指數(shù) 50%～ 74% 為好轉(zhuǎn)；療效指數(shù)＜ 50%（包括皮損無改善及皮損 加重）為無效。有效率=（痊愈顯效例數(shù)好轉(zhuǎn)）/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.00軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，并以卡方檢驗(yàn)；組間多重比較用卡方分割法檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合組總有效率96.00%，顯著高于IPL組（73.92%）和水楊酸組（68.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。IPL組有效率（73.92%）高于水楊酸組（68.18%），P＞0.05，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 三組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組患者紅斑發(fā)生率稍高于IPL組和水楊酸組，但是三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.發(fā)生的皮膚干燥、紅斑、灼痛均為一過性，經(jīng)過醫(yī)用面膜濕敷后均好轉(zhuǎn)。結(jié)果見表2.

表2 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率

隨訪3個(gè)月，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率 8.00%（2/25），水楊酸組的復(fù)發(fā)率21.74%（5/23）,IPL組復(fù)發(fā)率13.64%（3/22）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.806，P=0.434)。

2.4 典型病例

患者，45歲，女性，因“面部反復(fù)紅斑丘疹伴癢3年”就診。治療前后見圖1。

圖1 治療前

3 討論

玫瑰痤瘡是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多種因素誘導(dǎo)的以天然免疫和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常為主的慢性炎癥性疾病。神經(jīng)肽包括P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、血管活性腸肽等［3］，可引起神經(jīng)源性炎癥，誘發(fā)血管舒縮調(diào)節(jié)紊亂，從而引起潮紅、紅斑等癥狀。玫瑰痤瘡皮損中，多種天然免疫相關(guān)分子表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)表皮抗菌肽cathelicidin轉(zhuǎn)化為活化形式LL-37片段，后者可以加重炎癥反應(yīng)和誘導(dǎo)血管生成，是導(dǎo)致玫瑰痤瘡炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[4-5]。另外大量毛囊蠕形螨、其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌、馬拉色菌等都可能在一定程度上參與發(fā)病過程[6]。因此抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、抗炎、殺菌在控制玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

圖2 強(qiáng)脈沖光與超分子水楊酸聯(lián)合治療3 次后

玫瑰痤瘡作為損容性皮膚病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前治療方法有口服及外用藥物、激光等多種方法。

強(qiáng)脈沖光的治療原理是選擇性光熱作用,有選擇性地作用于面部血管內(nèi)的血紅蛋白，使血管受熱發(fā)生膨脹，將血紅蛋白凝固，使擴(kuò)張的毛細(xì)血管堵塞，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張并有效減少紅斑[7]。另外強(qiáng)脈沖光可減輕炎癥反應(yīng)，抑制油脂分泌，等減少炎癥的發(fā)生[8]，還可通過熱效應(yīng)參與殺蠕形螨。

水楊酸具有角質(zhì)溶解、抗炎和殺滅廣譜細(xì)菌、真菌等作用，超分子水楊酸技術(shù)屬于新型超分子技術(shù)，可以將水楊酸這種非水溶性活性成分溶解并穩(wěn)定與水中，在治療的過程中緩慢的釋放濃度，局部耐受性好，安全性高。Klinge等研究發(fā)現(xiàn)[9]，水楊酸可以通過抑制前列腺素合成起到抗炎作用，對(duì)于玫瑰痤瘡患者使用水楊酸治療可以減少炎癥性皮損數(shù)目并改善紅斑.有研究表明，超分子水楊酸在治療玫瑰痤瘡，改善炎癥反應(yīng)，同時(shí)未造成皮膚屏障的破壞[10]。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，窄譜強(qiáng)脈沖光DPL治療玫瑰痤瘡相關(guān)紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張的療效和安全性與寬譜強(qiáng)脈沖光IPL相當(dāng)，但所需治療能量密度更低[11]。目前關(guān)于寬譜強(qiáng)脈沖光聯(lián)合水楊酸技術(shù)治療玫瑰痤瘡的臨床觀察較少。本研究寬譜強(qiáng)脈沖光聯(lián)合水楊酸治療紅斑、丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，顯示聯(lián)合組的療效較單純IPL、水楊酸組好，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示臨床中對(duì)于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的患者，在設(shè)備條件有限的情況下，使用寬譜強(qiáng)脈沖光聯(lián)合超分子水楊酸治療效果較單純強(qiáng)脈沖光和超分子水楊酸好，具有協(xié)同作用。同時(shí)聯(lián)合組的副作用IPL、水楊酸組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與水楊酸、IPL治療的副作用本身就較少有關(guān)，未增加治療副作用。強(qiáng)脈沖光組（73.92%)較水楊酸組(68.18%)有效率高，但是二者不具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)楸狙芯恐袠颖玖枯^小，另外紅斑毛細(xì)血管型與丘疹膿皰型患者比例相當(dāng)(32：38），既往研究中指出IPL對(duì)于毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡治療效果較好，而水楊酸治療對(duì)于丘疹膿皰型的改善作用更大[12]，因此兩組差異性不大。玫瑰痤瘡的復(fù)發(fā)率三組未見明顯差異，可能是病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)。

強(qiáng)脈沖光聯(lián)合超分子水楊酸序貫治療I型及Ⅱ型玫瑰痤瘡可產(chǎn)生協(xié)同作用，促進(jìn)皮損消退，短期內(nèi)的療效顯著、未增加不良反應(yīng)，可以減少系統(tǒng)性口服藥物帶來的副作用，同時(shí)患者依從性好，為臨床提供了新的治療思路。未來可在有條件時(shí)進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究、延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步分析遠(yuǎn)期療效。