黃幸子，張 盈，代淑敏，崔光懷

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600）

額顳部位于面部上庭，是面部重要美容單位，相較于面部其他部位，額顳部皮膚軟組織較致密，且貼近顱骨，皮膚缺損修復(fù)時(shí)皮膚可移動(dòng)范圍小，張力較大。修復(fù)時(shí)還需須慮眉毛的對(duì)稱性、發(fā)際線是否移位、上瞼閉眼功能、額肌運(yùn)動(dòng)及額紋方向等[1]。因此皮膚腫物切除后或外傷導(dǎo)致額顳部皮膚有較大缺損時(shí)，其修復(fù)成為整形科醫(yī)生所面臨的難題。本文就皮下組織蒂皮瓣在額顳部皮膚組織較大缺損的治療方面進(jìn)行臨床相關(guān)研究，隨訪觀察術(shù)區(qū)皮瓣成活的情況及周圍組織功能與美學(xué)情況等。效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集自2016年9月至2021年9月期間我科收治的額顳部皮膚腫物切除及外傷性因素所致額顳部皮膚缺損患者，共23例，其中男9例，女14例，35～76歲，平均46歲。額顳部皮膚腫物18例，外傷性因素致額顳部皮膚缺損5例。對(duì)額顳部皮膚腫物患者均行皮膚腫物根治性切除術(shù)，外傷致皮損創(chuàng)面均行清創(chuàng)并切除部分創(chuàng)緣皮膚。再根據(jù)缺損面積、形狀和部位相應(yīng)選擇相應(yīng)皮下組織蒂皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，其中應(yīng)用眶上動(dòng)脈及滑車上動(dòng)脈為血供的皮瓣15例，顳淺動(dòng)脈為血供的皮瓣8例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

額顳部皮膚腫物患者在局麻下行腫物根治性切除術(shù)，術(shù)中送快速病理診斷。完整切除腫物后，根據(jù)術(shù)中形成的缺損創(chuàng)面情況選擇不同血管供應(yīng)的皮下組織蒂皮瓣。皮膚腫物組中11例采用眶上動(dòng)脈及滑車上動(dòng)脈為血供的皮瓣修復(fù)，皮瓣長軸直徑為缺損面直徑1.5-2倍，長軸與蒂直徑比為2-3:1，在額肌表面掀起皮瓣后轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面。7例采用顳前動(dòng)脈額支為血供的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣的面積取決于創(chuàng)面大小。外傷性皮膚缺損組4例采用眶上動(dòng)脈及滑車上動(dòng)脈為血供的皮瓣修復(fù)，1例采用顳淺動(dòng)脈為血供的皮瓣修復(fù)。術(shù)畢放引流條。

1.2.2 術(shù)后治療及護(hù)理

所有病例的手術(shù)需由同一組醫(yī)生完成，對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后行整形外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察皮瓣血供及靜脈回流情況。術(shù)后48小時(shí)行常規(guī)換藥處理，拔除引流條，清除切口滲出物，術(shù)后7-10天拆除縫線。隨訪觀察患者皮瓣成活情況以及后期外觀恢復(fù)狀況。

2 結(jié)果

所有患者轉(zhuǎn)移皮瓣均高質(zhì)量成活，均未出現(xiàn)傷口裂開、感染、皮瓣局部缺血壞死等并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合且均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，平均6個(gè)月，20例額顳部皮膚形態(tài)自然流暢，雙眉對(duì)稱，無明顯增生性瘢痕，3例患者術(shù)區(qū)沿切口輕度線性瘢痕增生，后期逐漸淡化消失。采用皮下組織蒂皮瓣修復(fù)額顳部較大皮膚缺損創(chuàng)面后，能夠完美修復(fù)額部結(jié)構(gòu)與功能。

3 典型病例

患者女，71歲，因“額部腫物生長5月，破潰10天余”入院。5月前發(fā)現(xiàn)額部腫物凸起于皮膚表面，10余天前始，腫物生長迅速，伴有破潰、腫物周邊局部脹痛等不適。查體：前額部皮膚腫物，灰黑色，大小約4.0cm×3.5cm，突出于約皮面0.5cm，腫物邊界不清，表面粗糙破潰，滲出量不多，耳前、耳后及頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。經(jīng)局麻手術(shù)完整切除腫物送快速病理，結(jié)果是鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)各切緣均無癌細(xì)胞侵及。測(cè)量額部皮膚缺損大小為4.8cm×4.2cm，根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、形狀及位置，于類圓形創(chuàng)面左上方順皮紋方向設(shè)計(jì)斧形皮下組織蒂皮瓣，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織層，于深筋膜層以銳性分離皮瓣，分離過程中注意保護(hù)皮瓣蒂部及滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、額肌組織。旋轉(zhuǎn)皮瓣封閉病損處，將皮瓣用5-0可吸收線作皮下間斷縫合，放置橡皮引流條，用7-0美容縫合線縫合皮膚?？p合應(yīng)避免太密以免影響皮瓣血供。供區(qū)形成繼發(fā)性V-Y創(chuàng)面，直接拉攏縫合。術(shù)區(qū)用紗布適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后48小時(shí)拔除引流條，7天給予拆線，皮瓣愈合良好，無“貓耳”畸形。術(shù)后12個(gè)月回訪，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無眉毛、發(fā)際移位，眼眉對(duì)稱，瘢痕形成不明顯。

圖1 額部皮膚腫物

圖2 術(shù)中分離皮下組織蒂皮瓣

圖3 術(shù)后第七天拆線時(shí)

圖4 術(shù)后12 個(gè)月隨訪

4 討 論

額部作為獨(dú)特的面部區(qū)域，對(duì)人的美觀和氣質(zhì)有著重要的影響。不同的人額部飽滿程度、形狀、發(fā)際邊界不盡相同，故在其皮膚缺損修復(fù)時(shí)需要充分考慮眉毛的對(duì)稱性、發(fā)際線是否移位、是否形成瘢痕或畸形等美學(xué)效果。更要考慮周圍組織功能的影響，如上瞼閉眼功能、額肌運(yùn)動(dòng)及額紋方向等。

4.1 額顳部皮膚腫瘤治療原則

額部皮膚缺損的常見原因有：皮膚腫瘤、外傷、輻射、燒燙傷后瘢痕整形、撕脫傷等[2]。其中皮膚癌的發(fā)病率每年以5%-7%的速度持續(xù)增長[3]。目前手術(shù)作為治療皮膚癌的首選方法[4]，有著治愈率高且復(fù)發(fā)率小的特點(diǎn)。然而對(duì)于術(shù)式的選擇還需要考慮面部腫物的生長部位、腫物面積大小、浸潤深度、周圍皮膚的色澤、皮膚的彈性等[5-6]。一般情況下在病灶周緣外側(cè)正常皮膚處約0.5cm做切口，根據(jù)腫瘤侵犯深度，于淺筋膜層下、深筋膜下層甚至骨膜層，完整切除腫瘤浸潤組織。術(shù)中送病理明確性質(zhì)，根據(jù)病理結(jié)果確定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除?；准?xì)胞癌生長緩慢，預(yù)后較好，切除廣度要求為基底及切緣陰性，而鱗狀細(xì)胞癌生長較快，切除廣度要求為病灶外緣不小于1.0cm[7]。即根治性切除是關(guān)鍵。

4.2 額顳部解剖特點(diǎn)

額顳部由眶上緣下方至額顳、顳發(fā)際線之間的區(qū)域構(gòu)成；顳區(qū)在乳突后向上與顳線、向下與顴弓相連[8]。額部皮瓣解剖層次分為皮膚、皮下組織及額肌三層，神經(jīng)和血管均位于皮下組織層，較大動(dòng)脈主要有顳淺動(dòng)脈額顳支、滑車上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈，支配神經(jīng)包括面神經(jīng)顳支、滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)[9-10]。在設(shè)計(jì)皮瓣中，要注意避免損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)；皮瓣分離時(shí)，在清晰的解剖層次進(jìn)行，避免造成的術(shù)區(qū)感覺麻木及皮瓣血供不良，從而避免影響手術(shù)效果和額顳部的表情功能。

4.3 額顳部皮膚修復(fù)的一般原則

一是無張力原則。手術(shù)瘢痕的形成與手術(shù)切口的張力相關(guān)，切口的張力越大，后期形成的瘢痕就越明顯[11]?？赏ㄟ^皮下減張縫合以及沿皮膚張力線設(shè)計(jì)切口，將手術(shù)切口張力降到最小，避免術(shù)后瘢痕的增生。而本課題涉及的病例均不能通過直接拉攏縫合封閉創(chuàng)面，術(shù)后瘢痕問題也無從談起。二是一期封閉原則。盡量利用周圍組織的松弛性一期閉合手術(shù)創(chuàng)面[12]，可減少因手術(shù)時(shí)期延長導(dǎo)致腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，也避免二次手術(shù)造成患者心理負(fù)擔(dān)。三是鄰近原則。在創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，盡可能地選擇創(chuàng)面周圍與皮膚缺損部位皮膚顏色、質(zhì)地、外觀相似的皮瓣修復(fù)，以額部美學(xué)單位為基礎(chǔ)達(dá)到良好的美學(xué)效果[13]。但由于額部皮膚軟組織張力較大，活動(dòng)度較小，單純利用局部皮瓣滑行或旋轉(zhuǎn)，也無法修復(fù)額部較大缺損。

本研究設(shè)計(jì)的皮下組織蒂皮瓣適用于直徑在于3-6cm的圓形或類圓形皮膚缺損，由于斧形皮下組織蒂皮瓣蒂部窄，有利于在不破壞周圍解剖關(guān)系的情況下靈活修復(fù)皮膚缺損。原因在于斧形皮下組織蒂皮瓣是旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣和V-Y皮瓣的完美結(jié)合，蒂部窄，且為松軟的皮下組織，便于牽拉轉(zhuǎn)移，皮瓣末端V-Y設(shè)計(jì)，直接消除了周圍皮膚軟組織的牽拉，利于皮瓣自由旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，蒂部能夠有效保證皮瓣血供。而滑行推進(jìn)皮瓣雖適用于修復(fù)矩形、三角形、圓形、類圓形的皮膚缺損，但滑行推進(jìn)皮瓣的長度一般設(shè)計(jì)為皮膚缺損直徑的3-4倍，因面部正常組織量有限，故滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)皮膚缺損的面積較皮下組織蒂皮瓣明顯要小，一般只可用于修復(fù)直徑3cm以下的皮膚缺損。對(duì)于額部皮膚缺損的修復(fù)，斧形皮下組織蒂皮瓣可從皮膚缺損的各個(gè)方向轉(zhuǎn)移皮瓣，可以有效避開重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)；而滑行推進(jìn)皮瓣一般是從額部兩側(cè)向中間部位推進(jìn)，很少有在額部上下推進(jìn)的皮瓣。術(shù)中滑車上、框上血管神經(jīng)的一些分支在手術(shù)中難免會(huì)被切斷，術(shù)后可能對(duì)患者感覺、運(yùn)動(dòng)造成一定影響。因此，額部的圓形或類圓形創(chuàng)面可優(yōu)先考慮采用斧形皮下組織蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。斧形皮下組織蒂皮瓣適用于所有年齡的患者?；型七M(jìn)皮瓣更適用于老年患者，因老年患者皮膚松弛，在推進(jìn)相同面積皮膚缺損修復(fù)時(shí)，可封閉皮膚缺損面積較年輕人大。從美學(xué)效果看，在本研究中，患者隨訪時(shí)間為1個(gè)月-12個(gè)月（平均6個(gè)月），皮瓣顏色、質(zhì)地、厚度、彈性、柔韌性等均與周圍正常組織相似，受區(qū)平整，不臃腫，取得了較滿意的美學(xué)效果。用皮下組織蒂皮瓣修復(fù)額部較大皮膚軟組織缺損，患者術(shù)后滿意度高。

綜上所述，不同類型的皮下組織蒂皮瓣通過不同方式修復(fù)面部不同部位的皮膚缺損，在皮膚色澤、質(zhì)地、輪廓等方面，皮膚缺損修復(fù)后與周圍皮膚組織相似，形成的瘢痕組織不明顯，面部重要器官功能和外觀遠(yuǎn)期美容效果滿意[14]，因此皮下組織蒂皮瓣目前在修復(fù)額顳部較大皮膚軟組織缺損方面術(shù)后效果理想，值得在臨床上推廣應(yīng)用。同時(shí)我們需要探討,皮下組織蒂皮瓣有無其他更多種設(shè)計(jì)和改良方式，如何對(duì)不同位置病損設(shè)計(jì)不同皮瓣，以及如何聯(lián)合其他類型皮瓣及其他技術(shù)修復(fù)某些復(fù)雜較大缺損創(chuàng)面，仍需要我們?cè)谂R床上進(jìn)一步的實(shí)踐與研究。