劉 冰,王紅梅,余雨滋,黃浙學(xué),潘永良

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder,GAD)是一種常見(jiàn)且持續(xù)存在的精神障礙，其治愈率低，易復(fù)發(fā)。GAD常有自身受到威脅的感覺(jué)、易緊張、不安、易怒，并伴有心悸、口干、出汗和睡眠障礙等癥狀[1]。GAD病人存在廣泛且不集中的焦慮、擔(dān)心狀況，嚴(yán)重?fù)p害病人的生活能力和社會(huì)功能。隨著病情的發(fā)展，重度抑郁、藥物濫用、非常態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，更甚者會(huì)患上嚴(yán)重的身體疾病。當(dāng)前治療GAD的方式主要有心理治療、藥物治療、中醫(yī)治療、運(yùn)動(dòng)治療等。但單純的藥物治療有作用時(shí)間短、不良反應(yīng)多、療效不理想等諸多不足[2]，因此近年以來(lái)心理治療成為治療GAD的熱點(diǎn)研究。本研究將近年來(lái)心理療法對(duì)GAD治療的研究成果進(jìn)行綜述，以期對(duì)未來(lái)GAD的臨床治療提供借鑒和參考。

1 GAD心理治療的方法

1.1 心理支持療法(psychological support therapy) 心理支持療法是臨床最常見(jiàn)與最基礎(chǔ)的心理治療方法之一。在治療GAD病人時(shí)心理支持療法主要通過(guò)提供解決建議和心理支持，減輕病人的挫折感，從而幫助病人克服情緒障礙。張建芳等[3]運(yùn)用心理支持療法對(duì)雙相情感障礙病人和單相抑郁障礙病人進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示心理支持治療對(duì)該類(lèi)病人有一定療效。牛瑞蘭等[4]的研究納入100例慢性阻塞性肺疾病合并情緒障礙的病人，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予心理支持療法，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。治療結(jié)束后評(píng)估兩組病人的呼吸功能、主觀幸福感和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，結(jié)果顯示心理支持療法能有效改善病人的呼吸功能，減少不良情緒的發(fā)生，從而使病人的幸福度與滿(mǎn)意度提升。

1.2 認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT) 認(rèn)知行為療法也是治療精神障礙疾病最常用的心理治療方法之一[5]。認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知過(guò)程通過(guò)影響個(gè)體的意識(shí)情緒，從而導(dǎo)致其行為表現(xiàn)的改變，同時(shí)情緒與行為也會(huì)反過(guò)來(lái)影響認(rèn)知過(guò)程[6]。認(rèn)知行為療法的具體步驟分為：①幫助病人認(rèn)識(shí)分析出現(xiàn)焦慮的原因，制訂治療計(jì)劃；②糾正病人歪曲認(rèn)知，并幫助病人熟悉運(yùn)用放松技能；③與病人進(jìn)一步討論歪曲認(rèn)知，引導(dǎo)病人質(zhì)疑現(xiàn)有的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而進(jìn)行認(rèn)知重建；④給病人布置任務(wù)，完成在治療過(guò)程中所學(xué)到的技術(shù)。Ost等[7]的研究證實(shí)了認(rèn)知行為療法和放松訓(xùn)練在廣泛性焦慮癥的治療中均有較好的效果，且遠(yuǎn)期療效較好。Orvati Aziz等[5]將綜合療法(心理動(dòng)力學(xué)療法+認(rèn)知行為療法)與認(rèn)知行為療法對(duì)比，結(jié)果表明綜合療法療效優(yōu)于認(rèn)知行為療法，且能更好地緩解病人焦慮癥狀。朱智佩等[8]基于國(guó)際上新出現(xiàn)的簡(jiǎn)易認(rèn)知行為治療( brief cognitive behavioral therapy，BCBT)編寫(xiě)了應(yīng)用更為簡(jiǎn)便的簡(jiǎn)化認(rèn)知行為療法(simplified cognitive behavioral therapy,SCBT)，其在國(guó)內(nèi)GAD病人治療療效較好，但因隨訪時(shí)間過(guò)短無(wú)法確定長(zhǎng)期療效。徐良雄等[9]應(yīng)用認(rèn)知行為團(tuán)體療法治療GAD，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為團(tuán)體療法不僅能改善GAD病人的焦慮癥狀，還能提高病人生活質(zhì)量。目前，雖然很多研究已經(jīng)證實(shí)了認(rèn)知行為療法在GAD病人的治療中具有一定的療效，但由于不是所有GAD病人都能適應(yīng)和接受認(rèn)知行為療法，因此當(dāng)下仍需尋求更多的可替代療法。

1.3 心理動(dòng)力心理治療(psychodynamic therapy) 心理動(dòng)力學(xué)治療又稱(chēng)動(dòng)力心理學(xué)治療，是基于精神分析理論的多種治療方式的總稱(chēng)。與傳統(tǒng)的精神分析相比，心理動(dòng)力學(xué)治療主題明確，通過(guò)將回憶與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，能有效縮短治療時(shí)間和擴(kuò)大適應(yīng)范圍[10]。心理動(dòng)力學(xué)治療的目的在于追溯焦慮的根源，在診治過(guò)程中治療師通過(guò)移情、鼓勵(lì)、安慰等方式減輕病人焦慮痛苦癥狀[11]。Lilliengren等[12]對(duì)215例GAD病人進(jìn)行短期心理動(dòng)力學(xué)治療，結(jié)果顯示短期心理動(dòng)力學(xué)治療不僅能減少治療所需的費(fèi)用，還能有效減輕GAD病人的臨床癥狀。而Leichsenring等[13]為了解心理動(dòng)力學(xué)治療是否優(yōu)于認(rèn)知行為療法，其團(tuán)隊(duì)將57例GAD病人隨機(jī)分為短期心理動(dòng)力學(xué)治療組與認(rèn)知療法組，均治療30周，治療結(jié)束6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果表明心理動(dòng)力學(xué)治療的療效劣于認(rèn)知行為療法。目前，心理動(dòng)力學(xué)治療雖已在臨床上廣泛應(yīng)用，但在治療GAD病人的過(guò)程中還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。因此，還需要增加樣本量進(jìn)一步討論與研究，為治療GAD提供更可靠的依據(jù)。

1.4 森田療法(Morita therapy) 森田正馬秉持著順其自然、無(wú)所當(dāng)為的理念于1920年創(chuàng)立了森田療法。森田療法分為絕對(duì)臥床期(1周左右)、輕體力活動(dòng)期(3 d至1周)、強(qiáng)體力活動(dòng)期、生活訓(xùn)練期4個(gè)階段[14]。森田療法作為一種誕生于東方，并與中國(guó)的思想體系與文化傳統(tǒng)相符合的心理療法，被公認(rèn)為是心理學(xué)界的重要療法之一，具有極大的影響力。早在1996年，王翔南等[15]將森田療法與行為療法的療效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者總體療效沒(méi)有明顯差異。在短期療效方面，行為療法有起效快、規(guī)范化、操作簡(jiǎn)便容易實(shí)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，因而強(qiáng)于森田療法；在長(zhǎng)期療效方面，接受行為療法的病人復(fù)發(fā)率高于接受森田療法的病人。隨后，張勤峰等[16]整合了森田療法和內(nèi)觀療法，并用于治療GAD病人，發(fā)現(xiàn)整合療效優(yōu)于單獨(dú)森田療法。一篇系統(tǒng)綜述[17]對(duì)應(yīng)用森田療法的焦慮病人進(jìn)行了6項(xiàng)研究分析，結(jié)果表明由于目前尚缺乏大量的高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，森田療法對(duì)焦慮癥治療的療效仍未很清晰。因此，在深入研究森田療法的過(guò)程中積極整合其他療法并開(kāi)展高質(zhì)量的大樣本研究是未來(lái)研究的重點(diǎn)方向。

1.5 放松訓(xùn)練(applied relaxation) 放松訓(xùn)練又稱(chēng)為松弛療法，是一種讓病人感受肌群的緊張與放松，幫助病人調(diào)控不良情緒，并可后續(xù)自行練習(xí)的心理療法[18]。目前常見(jiàn)的放松訓(xùn)練有放松訓(xùn)練、漸進(jìn)性放松訓(xùn)練、靜默法、生物反饋放松訓(xùn)練、自我催眠5種。而其中靜默法中又包括瑜伽、坐禪、氣功、超覺(jué)沉思等。訓(xùn)練過(guò)程中還可搭配使用一些放松技巧，如漂浮療法、深呼吸、音樂(lè)、按摩、太極等。李沙娟[19]分別對(duì)GAD病人采用常規(guī)心理護(hù)理結(jié)合放松訓(xùn)練和單純心理護(hù)理，二者相比，結(jié)合放松訓(xùn)練能明顯減輕焦慮癥狀，提高治療效果。Montero-Marin等[20]對(duì)認(rèn)知療法與放松療法在治療焦慮癥病人療效方面進(jìn)行了50多項(xiàng)的對(duì)比研究，Meta分析結(jié)果表明放松療法的療效優(yōu)于認(rèn)知行為療法。Wells等[21]對(duì)比了元認(rèn)知療法與放松訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)在GAD病人治療中元認(rèn)知療法效果優(yōu)于放松訓(xùn)練。Heide等[22]早在1984年搜集整理了放松訓(xùn)練引起焦慮的相關(guān)文獻(xiàn)，并提出了放松誘發(fā)焦慮(RIA)的幾種假說(shuō)。Newman等[23]將GAD病人的RIA行為量化為數(shù)值，根據(jù)不同階段病人RIA值的變化，繪制為最終的變化軌跡圖，并從中發(fā)現(xiàn)了RIA峰值低的病人放松訓(xùn)練療效較好。放松訓(xùn)練雖然已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，但是療效尚不很清楚。

1.6 接受與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT) 接受與承諾療法被稱(chēng)為是認(rèn)知行為療法的第3次浪潮。雖然接受與承諾療法是認(rèn)知行為療法的一部分，但接受與承諾療法與認(rèn)知行為療法也存在較大差異[24]。其主要不同是，接受與承諾療法的目標(biāo)并不是降低負(fù)性情緒發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度，而是減少以上經(jīng)歷對(duì)生活活動(dòng)的影響。接受與承諾療法包含語(yǔ)境論的科學(xué)哲學(xué)、關(guān)系框架理論、語(yǔ)言和認(rèn)知的基本理論、心理病理學(xué)理論等[25]。接受與承諾療法通過(guò)接受不適、認(rèn)知融合、接觸當(dāng)下、自我為背景、明確價(jià)值、承諾行動(dòng)6項(xiàng)措施幫助病人提升心理靈活性，從而克服不良情緒[25]。Landy等[26]回顧了接受與承諾療法與其他療法治療焦慮病人療效比較的4篇文獻(xiàn)，研究結(jié)果顯示接受與承諾療法可替代治療社交焦慮與混合焦慮障礙的傳統(tǒng)行為認(rèn)知療法及治療GAD的放松療法。而另一篇系統(tǒng)綜述[27]納入15篇關(guān)于接受與承諾療法治療焦慮和抑郁病人的研究，結(jié)果表明采納接受與承諾療法的干預(yù)組病人的情緒狀態(tài)和心理靈活性均高于空白對(duì)照組，但與認(rèn)知行為療法的療效無(wú)差異。Wetherell等[28]對(duì)患有GAD的老年病人采用接受與承諾療法，初步結(jié)果表明該種療法可以有效減輕焦慮和抑郁癥狀。由于該療法具有學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單和廣泛應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，探討其治療GAD是否有效以及相比其他療法的優(yōu)劣勢(shì)不失為一種可行的方案。

1.7 生物反饋療法(biofeedback treatments) 生物反饋療法是一種利用科學(xué)儀器測(cè)量、放大和反饋病人生理信息的心理行為治療技術(shù)。目前生物反饋療法主要通過(guò)肌電圖(EMG)生物反饋降低肌肉緊張水平或者通過(guò)腦電圖生物反饋調(diào)節(jié)腦電波活動(dòng)，已被普遍用來(lái)治療焦慮癥。Agnihotri等[29]對(duì)比了肌電圖生物反饋和腦電圖生物反饋治療GAD的療效，發(fā)現(xiàn)二者在治療GAD上有同等療效。生物反饋療法雖然已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并且其療效也獲得社會(huì)認(rèn)可，但是目前治療該疾病的國(guó)內(nèi)外大樣本臨床研究較少，因而需要增加樣本量去進(jìn)一步的討論與研究。

1.8 音樂(lè)療法(music therapy) 音樂(lè)療法就是利用音樂(lè)進(jìn)行治療的心理干預(yù)方法，目前音樂(lè)療法被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、抑郁癥、睡眠障礙等疾病治療，且還被證實(shí)可緩解和改善哮喘與癌癥等疾病癥狀。李美花等[30]將80例患廣泛焦慮的病人隨機(jī)分為音樂(lè)療法聯(lián)合丁螺環(huán)酮組(試驗(yàn)組)與單用丁螺環(huán)酮組(對(duì)照組)，研究結(jié)果表明在治療GAD的效果上試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，且能改善病人焦慮狀態(tài)。Flores-gutiérrez等[31]研究同樣證實(shí)了音樂(lè)療法可緩解GAD病人的焦慮和抑郁癥狀。雖然大部分研究已經(jīng)證實(shí)了音樂(lè)療法對(duì)GAD治療有效，但有部分研究也指出音樂(lè)療法并沒(méi)有特殊療效，例如在O′steen等[32]的研究中接受化療的癌癥病人在音樂(lè)療法的干預(yù)下其焦慮情緒并未得到明顯好轉(zhuǎn)。由于至今為止音樂(lè)療法的療效尚不完全清晰，國(guó)內(nèi)外也缺乏將音樂(lè)療法與認(rèn)知療法等其他心理療法進(jìn)行對(duì)比的研究，因此目前臨床上音樂(lè)療法一般只作為輔助治療，而不單用。

1.9 正念冥想(mindfulness meditation training) 正念冥想源于佛教，目前主要應(yīng)用于心理療法治療行為和心理健康問(wèn)題[33]。正念冥想有助于個(gè)人專(zhuān)注于現(xiàn)在的經(jīng)歷，而不是沉浸于對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂(yōu)中[34]，它著重強(qiáng)調(diào)了病人應(yīng)當(dāng)關(guān)注當(dāng)前的想法、感覺(jué)和身體感受，訓(xùn)練病人有意識(shí)有目的地行動(dòng)，而不是無(wú)意識(shí)地做出反應(yīng)[35]。Hoge等[36]研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓療法可降低GAD病人體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素和促炎性細(xì)胞因子，這表明正念減壓療法很可能可有效治療GAD。盡管正念冥想受到大多數(shù)人的歡迎和喜愛(ài)，但目前尚未有研究明確指出正念冥想治療GAD的療效如何。

1.10 其他療法 GAD是一種常見(jiàn)病，雖然認(rèn)知行為療法已被證明是最有效的心理治療形式，但很少有病人能接受這種干預(yù)。而運(yùn)動(dòng)型治療如瑜伽、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(HIT)，則提供了一種治療新方向。瑜伽通過(guò)身體姿勢(shì)練習(xí)、呼吸練習(xí)放松策略和冥想練習(xí)[37]等各種技巧來(lái)增強(qiáng)身體素質(zhì)和改善心理健康。Doria等[38]通過(guò)Surdashan Kriya瑜伽干預(yù)GAD，研究表明GAD病人的焦慮、抑郁情緒可明顯降低。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練是一種目前流行的新型運(yùn)動(dòng)形式，其特征是短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行最大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，中間穿插著短暫的低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或休息。Plag等[39]通過(guò)研究證明了高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練治療GAD療效好，見(jiàn)效快。以上運(yùn)動(dòng)型治療雖起著良好的輔助治療作用，但需注意的是，它并不是適用于所有GAD病人,在實(shí)行運(yùn)動(dòng)療法前要充分考慮病人的身體狀況。

2 小結(jié)

目前，針對(duì)GAD的治療以心理干預(yù)和藥物治療兩方面為主，且一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)藥物治療效果優(yōu)于心理治療效果[40]。但仍有很多病人因懼怕藥物副作用或認(rèn)為吃藥是一件麻煩的事情，故傾向于接受心理干預(yù)。本研究根據(jù)以往研究對(duì)GAD的心理治療方法進(jìn)行系統(tǒng)回顧和總結(jié)。由于各種干預(yù)方法對(duì)GAD病人的治療有不同的療效和限制因素，因此在臨床實(shí)踐中需根據(jù)病人自身情況選擇合適的心理治療方法。