吳聿淼，包 涵，謝 寧，葛 悅，朱憲春

1 腭部非骨支持式快速擴(kuò)弓配合前方牽引面具

1.1 構(gòu)成及原理

1.2 特點(diǎn)

1.3 研究進(jìn)展

Liu等[9]指出擴(kuò)縮式擴(kuò)弓配合前方牽引相較于單純擴(kuò)弓配合前方牽引，上頜骨前移量更多，骨縫的松解效果更好，可減少下頜平面順時針旋轉(zhuǎn)等不良反應(yīng)，王怡然、周彥恒等[10]用CBCT三維測量也得到了同樣的結(jié)論，但Fischer等[11]經(jīng)過試驗(yàn)得出，就上頜前方牽引效果而言，擴(kuò)縮式擴(kuò)弓與單純擴(kuò)弓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 腭部骨支持式快速擴(kuò)弓配合前方牽引面具

2.1 構(gòu)成及原理

腭部骨支持式快速擴(kuò)弓配合前方牽引面具，是一類既能擴(kuò)寬上頜骨又可產(chǎn)生使上頜骨向前位移的骨性支抗裝置，其原理是應(yīng)用腭部微種植體等作為骨性支抗，通過固位于腭穹窿的螺旋擴(kuò)弓器施加擴(kuò)弓力、掛在擴(kuò)弓器牽引鉤上的彈性橡皮圈施加上頜骨向前的牽引力，在短時間內(nèi)打開腭中縫、松解上頜骨周圍骨縫使之產(chǎn)生向前位移，牽張骨縫促進(jìn)新骨沉積并加以保持，從而實(shí)現(xiàn)上頜骨寬度增加和前向位移[16]。

2.2 特點(diǎn)

矯治器的治療效果與裝置設(shè)計(jì)有關(guān)，裝置的剛性不足會導(dǎo)致上頜骨骨縫阻力而使裝置彎曲變形，甚至破損，進(jìn)而影響擴(kuò)弓效果。影響矯治器剛性的因素有矯治器的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和材料性能，其中材料性能指連接體鋼絲的直徑和硬度、撓曲程度[17]。因此，建議臨床上應(yīng)用直徑大、硬度高、撓曲程度小的材料與螺旋擴(kuò)弓器焊接為一體式矯治器。

2.2.1 微種植釘?shù)闹踩胛恢?微種植釘?shù)闹踩胛恢弥饕Q于植入部位骨皮質(zhì)的厚度、形態(tài)和骨質(zhì)密度，上頜腭部已被證實(shí)有足夠的骨量的支持，對于處在生長發(fā)育期的混合牙列期及恒牙早期患者均可應(yīng)用[18-22]。Lee等[22]推薦腭部前旁正中區(qū)作為骨性支抗部位，Bernhart等[23]對22例患者的CT掃描研究顯示，切牙孔之后6～9 mm，腭中縫兩側(cè)3～6 mm的區(qū)域是適合種植體植入部位，但由于受試者的腭部垂直骨量差異較大，因此推薦在植入前進(jìn)行CT診斷性評價(jià)。而植入微種植釘?shù)淖詈线m長度也應(yīng)根據(jù)該部位測量的骨厚度來確定。目前微種植釘輔助快速擴(kuò)弓裝置大多數(shù)采用2顆或4顆種植釘，潘虹海等[24]通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，顱面復(fù)合體的應(yīng)力和位移與腭種植體的數(shù)目無關(guān)而與位置相關(guān)，越靠近硬腭前部相應(yīng)的應(yīng)力和位移越大。在不同研究中，不同的裝置設(shè)計(jì)使得微種植釘?shù)奈恢煤颓胺綘恳Φ姆较虼嬖诤艽蟮牟町?，目前臨床上尚無統(tǒng)一設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 治療時機(jī) 研究報(bào)道6歲左右腭部發(fā)育基本完成，腭中縫骨性開始結(jié)合時間女性14～15歲、男性15～16歲，而完全骨化在20～25歲[27]。Choi等[28]報(bào)道了69例平均年齡21歲、行微種植釘輔助快速擴(kuò)弓(miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE)治療的上頜骨橫向發(fā)育不足的患者病例，并進(jìn)行保持后的隨訪，認(rèn)為非手術(shù)性的MARPE是臨床上可接受且穩(wěn)定性好的治療方式，對于處于生長發(fā)育晚期或成人患者，也能達(dá)到良好效果。

對于前方牽引，臨床上普遍認(rèn)為在混合牙列早期行前方牽引治療較合理。Zhang等[29]指出早期(7～10歲)進(jìn)行前方牽引矯治與晚期(11～14歲)矯治比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期矯治主要表現(xiàn)為上頜骨縫新骨的沉積，可獲得較好的臨床穩(wěn)定性；晚期矯治則主要表現(xiàn)為牙性代償及上頜頰側(cè)新骨沉積，在矯治器去除后容易復(fù)發(fā)。由于種植釘支抗的穩(wěn)定性強(qiáng)，對于生長發(fā)育高峰期末期的患者，仍可行前方牽引，擴(kuò)大了前方牽引的年齡范圍。

2.3 研究進(jìn)展

Ngan等[30]在腭中縫兩側(cè)各植入1枚微種植釘，通過不銹鋼絲與螺旋擴(kuò)弓器焊接在一起，在兩側(cè)尖牙處通過面具進(jìn)行前方牽引。Kim采用了一種以微種植釘固定的腭部帶鉤腭板牽引，他發(fā)現(xiàn)這種方式牽引比顴下嵴區(qū)的微鈦板牽引以及傳統(tǒng)牙支抗式牽引更為有效，且放置和去除這種腭板僅在局麻下就可操作[31]。

Nienkemper等在16例混合牙列期患者中應(yīng)用腭前部的兩枚微種植釘輔助Hyrax快速擴(kuò)弓器進(jìn)行前方牽引，通過側(cè)位片，在上頜骨和下頜骨中都觀察到了有利的骨性變化，說明該設(shè)計(jì)對于生長發(fā)育期的骨性Ⅲ類患者的治療有效，微型種植體在擴(kuò)弓過程中提供額外的骨性支抗，最大限度地減少橫向和矢狀向的牙性效用[32]。Maino等選取了28例年齡為(11.0±2.5)歲的骨性Ⅲ類患者，應(yīng)用CBCT和精準(zhǔn)化的導(dǎo)板在腭中部植入2枚微種植釘同時配合Hyrax快速擴(kuò)弓器和前方牽引面具進(jìn)行矯治，達(dá)到了較好的效果，A點(diǎn)平均前移3.4 mm，ANB角平均增大了2.4°，且可使牙性不良反應(yīng)最小化，說明即使大齡兒童也能獲得較好的療效[33]。

3 討 論