謝怡文，徐建剛，何福明

口腔種植手術是下頜神經(jīng)損傷的常見醫(yī)源性因素，常由術前測量不準確、局部麻藥注射的物理化學損傷、種植窩制備時損傷、種植體植入過深、解剖結(jié)構(gòu)變異等原因引起[1-2]。Misch國際種植協(xié)會(Misch International Implant Institute)調(diào)查指出，73%的牙醫(yī)曾面臨患者種植術后神經(jīng)感覺障礙的問題[3]。其中，最常受累的是下牙槽神經(jīng)及其頦神經(jīng)分支，其次是舌神經(jīng)[4-8]。Meta分析和系統(tǒng)回顧顯示短期(植入后10 d)和長期(植入后1年)神經(jīng)感覺變化的發(fā)生率分別為13%(95%CI:6%～25%)和3%(95%CI:1%～7%)[9]，盡管2000年前報道的發(fā)生率普遍很高，但近10年的研究結(jié)果在3%～13%之間[7,10-12]。雖然發(fā)生率有所下降，但有效的醫(yī)患溝通、準確的判斷和及時可行的處理仍然十分重要而迫切。目前針對下頜神經(jīng)損傷的文獻大多僅闡述了單一方面或僅為病例報告。本文回顧了2003年至今的相關文獻，就種植手術中下頜神經(jīng)損傷的評估、非手術治療和預后作一綜述，以期為遇到該問題的臨床醫(yī)生提供一些思考。

1 下頜神經(jīng)損傷的評估

與其他神經(jīng)損傷一樣，對損傷的準確評估，是后期有效處理與良好預后的關鍵[13]。

1.1 體格檢查與調(diào)查量表

對下頜神經(jīng)損傷的大致評估包括詢問病史[14]，患者術后填寫問卷，通過描述性詞語評估疼痛性質(zhì)和嚴重程度[7,15]，檢查頭頸部有無損傷證據(jù)或交感神經(jīng)表現(xiàn)[16]，叩診神經(jīng)支配區(qū)域是否出現(xiàn)Tinal征[4,16]，填寫醫(yī)學研究評議量表(Medical Research Council Scale, MRCS)[1,13]等。除此之外，還有牙齒活力測試(Vitalometer)[17]、咬肌抑制反射和舌刺激[18]等替代方法。對于無法歸因的患者，需要提前排除口腔頜面部的其他問題[16]。獲得病情的大致信息后，區(qū)分癥狀為感覺減退或改變(paresthesia，感覺異常)還是疼痛(dysesthesia，痛覺異常)，并分別施行不同的神經(jīng)感覺測試(neurosensory testing, NST)方案。

1.2 神經(jīng)感覺測試

神經(jīng)感覺測試是一組評估神經(jīng)感覺變化的標準化操作，近30余年來被Bagheri和Meyer等醫(yī)生廣泛推薦使用，分為A、B、C級測試。對于感覺異常患者，A級測試為方向辨別、兩點辨別和刺激定位，B級測試為對非傷害性輕觸刺激的反應，C級測試檢查疼痛敏感性；對于痛覺異?；颊?，A、B、C級測試分別用于檢查觸痛癥(allodynia)、過度疼痛(hyperpathia)和痛覺過敏(hyperalgesia)。與正常側(cè)或相鄰正常部位比較后，根據(jù)前一級測試結(jié)果判斷是否進行下一級測試[3,7,16]，對于評估結(jié)果異常者，應進行每周或每月定期的持續(xù)評估。每次測試都需將結(jié)果進行標準化圖示或照片記錄，以用于輔助治療和追蹤比較[17,19-20]。此外，Rolke等在2006年提出定量感覺測試(quantitative sensory testing, QST)，也被證明是一種有效的診斷方式，但因工具復雜且更費時而應用較少[21-23]。

1.3 神經(jīng)分支判斷

對于下牙槽神經(jīng)損傷和頦神經(jīng)損傷，患者往往存在下唇唇紅、下唇皮膚、頦部皮膚、下頜牙齦的感覺異常，NST可用于進一步評估[18,20,24]，并可根據(jù)兩側(cè)牙髓電刺激的閾值差別輔助診斷下牙槽神經(jīng)損傷[25]。

舌神經(jīng)損傷患者常報告舌前2/3及口底黏膜感覺喪失、灼燒感、流涎、咬舌、發(fā)音異常、味覺改變等[7,16]，特別是甜味感覺障礙[25]。對味覺受損患者可進行味覺定量測試[2,25]，并作為病史的一部分進行記錄。在下頜第三磨牙附近的下頜骨舌側(cè)面觸診，可檢查是否存在創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤[12,16]。借助NST評估舌神經(jīng)損傷，可盡早識別出無法完全恢復的患者，及時治療或轉(zhuǎn)診[26]。

1.4 損傷等級評估

1943年，Seddon根據(jù)神經(jīng)損傷形式和嚴重程度將神經(jīng)損傷分為Ⅰ～Ⅲ度損傷，分別為神經(jīng)機能麻痹(neurapraxia)、軸索斷傷(axonotmesis)及神經(jīng)斷傷(neurotmesis)；1951年，Sunderland進一步將軸索斷傷(Ⅱ度損傷)分為三個亞類。隨后，Seddon和Sunderland分類被廣泛用作損傷程度的評估依據(jù)和預后指標[3,27-28]。目前多數(shù)學者通過該分類來對神經(jīng)損傷進行輔助診斷和預后判斷，獲得了廣泛應用和報道。但Renton教授認為，與種植手術相關的神經(jīng)感覺異常往往是多種損傷的復雜結(jié)果，因此建議除了該分類外，還需通過術中損傷事件、術后患者主訴、臨床檢查和影像學檢查等進行綜合評估[29]。

2 下頜神經(jīng)損傷的非手術治療

目前的治療方案以受損即刻和急性期為修復最佳時機[5]，長期抗炎觀察對患者無益[6,13]，必要時應盡早轉(zhuǎn)診，以最大程度激發(fā)神經(jīng)恢復的潛力。神經(jīng)?？剖中g的適應證一般包括觀察到神經(jīng)橫斷、復診時無感覺功能改善、神經(jīng)壓迫或神經(jīng)瘤形成的疼痛發(fā)展、異物存在、無法忍受的癥狀等[13,30]。神經(jīng)再定位、外部減壓、內(nèi)部松解、切除神經(jīng)瘤、顯微吻合、神經(jīng)移植、神經(jīng)替代物移植均是可考慮的手術方案[1,13]。而非手術治療技術敏感性低，是損傷發(fā)生后、轉(zhuǎn)診手術前至關重要的一步，包括術中即刻處理、術后藥物及冷凍治療、感覺再訓練以及多種物理療法，均適用于下牙槽神經(jīng)損傷、舌神經(jīng)損傷、頦神經(jīng)損傷，本文將重點講述非手術治療。

神經(jīng)損傷的愈合方式屬于細胞修復，損傷后細胞數(shù)量并不增加，當條件適宜時，軸索跨過損傷間隙與遠端神經(jīng)重新連接，并重建功能性接觸[31]。一些研究指出，伴短暫感覺障礙的神經(jīng)損傷往往可自發(fā)恢復[13]，但種植手術導致的感覺功能障礙常隨時間加劇[32]，故有必要進行積極治療。目前對種植相關神經(jīng)損傷的最佳策略尚無共識，但有多位學者推薦了非常相似的方案，涵蓋損傷早期及晚期，簡述如下[3,10,12,19,33-35]。

術中疑似神經(jīng)壓迫損傷或觀察到橫斷損傷，建議術后進行影像學檢查。若確定發(fā)生神經(jīng)斷傷，建議立即轉(zhuǎn)診至神經(jīng)?？疲蝗魺o明顯神經(jīng)斷傷表現(xiàn)，但見下牙槽神經(jīng)管受種植體侵犯，則取出種植體，并予以①患處局部注射4～8 g/L地塞米松1～2 mL；②4 mg地塞米松每天上午2片，3 d后改為每天上午1片；③冷凍療法1周；若種植體在三維方向上與下牙槽神經(jīng)管無接觸，則無需重新定位或移除種植體。

若術后1周仍存在神經(jīng)感覺異常，則進行神經(jīng)感覺測試評估，予以大劑量非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，若出現(xiàn)疼痛性異常感覺或感覺完全喪失，建議及時轉(zhuǎn)診至神經(jīng)?？啤?/p>

若術后12周[12](術后8周[33])仍存在神經(jīng)感覺異常，則每兩周跟蹤進行一次神經(jīng)感覺測試，并予以長期用藥，若出現(xiàn)疼痛或感覺無改善則建議轉(zhuǎn)診至神經(jīng)?？瓶紤]手術。

2.1 術中即刻處理

若術中忽然出現(xiàn)管壁滲透、電擊樣感、下牙槽動靜脈出血，建議暫不放置種植體，2～3 d后確定未發(fā)生神經(jīng)損傷時再植入[3]；若術中已觀察到牽拉、壓迫等輕微創(chuàng)傷，建議患處局部注射地塞米松(4 g/L，1～2 mL)，作用1～2 min[3]；植入后若發(fā)現(xiàn)癥狀由骨質(zhì)壓迫神經(jīng)管引起，建議將種植體回退幾圈或采用較短種植體[13]；若種植體已侵及神經(jīng)管則需盡快移除[1, 36]。目前，早期(24～48 h[29]，30 h內(nèi)[6]，36 h內(nèi)[24])移除種植體可以最大程度減輕神經(jīng)病變。Delcanho等[15]提到，若36 h后移除種植體，減輕或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變癥狀的成功率將明顯下降。此外，Hegedus和Diecidue[37]認為，移除種植體后一旦發(fā)生初期愈合，即可再次植入種植體。

2.2 術后藥物及冷凍治療

建議臨床醫(yī)生在種植術后6～24 h內(nèi)主動回訪[13-14,29]。有學者提出局部注射甲磺酸酚妥拉明(PM, 0.4 mg/1.7 mL)可令麻醉消退時間由3～5 h縮短至約1 h，有利于快速診斷、正確評估、及時處理[36,38]。

在損傷1周內(nèi)大劑量使用皮質(zhì)類固醇可最小化神經(jīng)病變，防止形成神經(jīng)瘤。建議在損傷后使用5～7 d逐級減量的皮質(zhì)類固醇[19]，8～12 mg地塞米松較其他皮質(zhì)類固醇有更強的抗炎作用[3]。具體方案如下：4 mg地塞米松每天上午2片，3 d后改為每天上午1片；或逐級減少，即第1、2天每天口服8 mg，第3、4天每天口服6 mg，第5、6天每天口服4 mg，第7天口服2 mg[39]。也有許多外科醫(yī)生常規(guī)術前局部注射類固醇，但這對神經(jīng)損傷后的抗炎用藥效果是否有益尚無定論[1, 6, 13]。Bagheri和Meyer認為，由于皮質(zhì)類固醇向下牙槽神經(jīng)管的藥物滲透率極低，皮質(zhì)類固醇對下牙槽神經(jīng)損傷的治療效果可能并不明顯[1]，但目前缺乏相關的臨床試驗。

NSAIDs在損傷初期1～3周作為皮質(zhì)類固醇的輔助藥物非常有效。兩者的聯(lián)合應用可最小化炎癥反應，減小對神經(jīng)的損傷。若損傷較嚴重，建議在使用類固醇治療的同時及早使用大劑量NSAIDs(布洛芬600～800 mg 一日3次，持續(xù)3周)。若未產(chǎn)生胃腸道反應，可根據(jù)檢查結(jié)果再加用NSAIDs治療3周[3, 19, 40]。此外，研究表明術前使用皮質(zhì)類固醇和NSAIDs能有效預防持續(xù)性神經(jīng)損傷[29]。

移除種植體后若仍有神經(jīng)感覺癥狀，立即使用大劑量布洛芬和潑尼松龍可最大限度減輕炎癥和神經(jīng)損害[24, 40]。Khawaja和Renton[24]的建議劑量為布洛芬800 mg、一日3次，加潑尼松龍50 mg、一日1次，或第一周1 mg/(kg·d)(至多80 mg)隨后每天減少10 mg、持續(xù)5 d。Delcanho等[15]的建議劑量為布洛芬每6 h 800 mg，加潑尼松龍10 mg、一日3次、共7 d，或從50 mg開始每天減少10 mg、持續(xù)5 d。需注意，口服地塞米松避免應用在心臟病、高血壓和/或腎臟疾病的患者，否則可能出現(xiàn)高血壓危象[39]；NSAIDs和皮質(zhì)類固醇的長期聯(lián)合應用會引起嚴重并發(fā)癥，如消化道潰瘍；即使只是短期使用，也要謹慎用藥并記錄用藥史[3, 24]。應注意一些長期疼痛的患者常有誤用或濫用藥物史，治療設計中要避免長期用藥[17]，應及時考慮心理咨詢、手術等其他治療方案[6]。

甲鈷胺或其他B組維生素、維生素A、復合維生素等神經(jīng)營養(yǎng)藥物也獲得了積極的應用[8,10,35]；抗生素可用于預防感染相關的神經(jīng)周圍水腫[6]；小劑量抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗感染藥和局部外用藥可緩解全身或局部癥狀[3,5,6,40-42]。三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林、去甲阿米替林)和抗癲癇藥(卡馬西平、奧卡西平、普瑞巴林、加巴噴丁)作為一線藥物被證實能夠緩解疼痛[29]，選擇性5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(度洛西汀、文拉法辛)和少量阿片類鎮(zhèn)痛藥(曲馬多、他噴他多)作為二線藥物可輔助一線藥物使用[15]。一些常用鎮(zhèn)痛藥往往效果有限，對于局部疼痛癥狀，口內(nèi)建議夜間局部涂布5%利多卡因藥膏(Versatis)[5,15,29]，口外建議應用20%苯佐卡因凝膠或外用氯硝西泮，或8%辣椒素軟膏(capsaicin cream)[15,29,43]。

一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，術后第1周尤其是第1天，應施壓冰敷。研究表明，冷凍療法可減少由于水腫壓迫引起的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，減緩神經(jīng)瘤形成，促進愈合[3]。目前，該方法已應用于緩解三叉神經(jīng)長期疼痛[44-45]。

2.3 感覺再訓練

感覺再訓練是一種認知行為治療技術，幫助患者在視覺參與下有效適應感覺變化并重建感覺，可實現(xiàn)一定的功能恢復，減少疼痛[4, 46]。相比訓練時長，訓練頻率更為重要，一般每天3～4次，每次數(shù)分鐘，持續(xù)12個月以上[1,17]。再訓練早期階段以重新學習新的觸覺及其實際強度和位置為目標，后期階段以對患者的觸覺運動方向進行調(diào)整為目標。該訓練僅是改善了患者的感覺和適應能力，并不影響神經(jīng)再生和觸覺的絕對閾值，一般一年后的感覺水平即患者能獲得的最終感覺水平[1]。動物實驗及影像學研究均支持訓練后感覺分辨率的提高[47-48]。

2.4 其他方式

許多物理療法也被證實有效，包括電刺激、針灸、紅外線、磁療、低水平激光治療、按摩、推拿、認知行為療法等。此外，患者會自發(fā)采用不同的應對機制，包括祈禱、冰敷、熱敷、緊咬牙、咀嚼口香糖、運動、針灸、心理咨詢、互助小組、酒精、按摩、草藥等，但均缺乏有效證據(jù)證明有顯著改善作用[3,5,10,29,40]。在進行上述方案的同時，建議在第7天、14天、21天和第1、2、3個月對患者跟蹤隨訪，并始終給予患者精神心理支持[40]。

3 下頜神經(jīng)損傷的預后

種植手術引起的下頜神經(jīng)損傷的預后，常與神經(jīng)類型、手術時機、損傷程度、以及患者年齡與性別等因素有關。Meta分析得到80%(95%CI，52%～94%)的患者在術后6個月恢復正常感覺，91%(95%CI，78%～96%)的患者在術后一年恢復正常感覺[11]，但也有研究表明，25%的醫(yī)源性的感覺異常是永久的[14]，患者可能在治療后也無法恢復日常功能和正常感覺[5]。在一個3～9年的長期隨訪中[49]，雖然多數(shù)患者的神經(jīng)感覺功能都有所改善，但難以區(qū)分是適應還是醫(yī)學角度的改善。

3.1 神經(jīng)類型

下牙槽神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，頦神經(jīng)和舌神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)。一般而言，當神經(jīng)是非混合神經(jīng)，且神經(jīng)內(nèi)結(jié)締組織相對較少時，能獲得更好的預后[4,50]。然而另一方面，下牙槽神經(jīng)含多支神經(jīng)束，因而更抗牽拉，通過未受損神經(jīng)束的補償作用，在受損后具有更大修復能力[5,7,13]，管壁可引導再生，橫斷后更不易回縮[31-32]，這些特點有利于其感覺功能的恢復。且舌神經(jīng)和頦神經(jīng)位于軟組織中，自發(fā)再生潛能遠低于下牙槽神經(jīng)[1,37]。因此多數(shù)觀點認為，雖然下牙槽神經(jīng)在種植術中更易受損，但舌神經(jīng)的損傷更嚴重、持續(xù)更久且更不易自發(fā)恢復[6,35,51]，無論是否進行舌神經(jīng)修復，損傷后恢復的可能性均較小[4]。

但是，Pogrel等[49]的研究認為，雖短期內(nèi)下牙槽神經(jīng)恢復更好，但長期而言舌神經(jīng)更具恢復潛力；同樣，Blackburn[26]和Mason[52]也報道稱，90%的舌神經(jīng)損傷是暫時的，8～10周后可恢復。在出現(xiàn)治療延誤時，舌神經(jīng)的修復效果是最佳的，文獻報道了從晚期手術中獲益的可行性[5]，因此，建議舌神經(jīng)損傷6個月后仍應接受治療。

對于舌神經(jīng)，味覺的恢復程度很難預測，并不總是與一般感覺功能的恢復程度一致。主訴為味覺改變的患者，無論是否通過外科手術修復，都可能持續(xù)存在某種程度的味覺受損[16]。

3.2 手術時機

損傷修復時間越晚，恢復機會越低[13]。盡管存在晚期恢復的情況，一般認為，神經(jīng)感覺在損傷后6個月內(nèi)恢復更快，尤其是2～3個月內(nèi)[32]。Lin等[9]建議，神經(jīng)損傷后6個月內(nèi)應保持密切關注，以便追蹤癥狀的變化。此外，許多學者提出了神經(jīng)損傷的“12周規(guī)則”[7,10,13,53]。Renton等[5]將癥狀持續(xù)存在3個月界定為永久性神經(jīng)損傷，認為4個月時的手術可能為時已晚。不過，也有研究表示，預后理想的手術多數(shù)在損傷9個月內(nèi)完成，此后成功率逐漸降低[1]，建議損傷9個月后不再進行手術[46]，并將永久性神經(jīng)損傷的時間節(jié)點延長至12個月[1,25,32]。

3.3 損傷程度

損傷越廣泛，越易中斷血供，引起組織壞死、感染和瘢痕形成，恢復的機會也越小。損傷越靠近近中端，初始反應越早，但預后可能也越差。所以一般下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)的損傷會比頦神經(jīng)更難恢復，且所需時間更長[4]。

3.4 患者因素

多數(shù)研究認為，患者年齡越大，恢復機會越小，45～50歲以后成功率逐漸下降[1,13]，40歲以上患者比40歲以下患者有更高的長期疼痛水平[49]。而Hillerup[32]的研究顯示，預后與年齡相關性不明顯。而在性別方面，下牙槽神經(jīng)損傷與舌神經(jīng)損傷的女性患者均多于男性，且女性麻木與疼痛癥狀更明顯，疼痛更不易緩解，相應預后更差[18,49,54]，這可能與女性尋求治療更頻繁、女性的神經(jīng)脆弱性更大相關[32]。但是，也有一些作者未觀察到性別與預后的相關性[3]。有學者認為，神經(jīng)損傷具有特異性，不會隨其他疾病如糖尿病的存在而提高發(fā)生率[49]。值得一提的是，不充分的醫(yī)患溝通可能加重患者的不良情緒，及時、真實、持續(xù)的知情同意則可以幫助患者提高應對能力[5,29]。

3.5 影響與轉(zhuǎn)歸

多數(shù)報告指出口腔頜面感覺改變會對患者的生活造成負面影響，除了痛覺和感覺改變外，還可導致單側(cè)咀嚼，常引起顳下頜關節(jié)紊亂和咀嚼痛[55]，并影響到患者日常生活和社交活動，引起心理障礙，影響幸福感[25,51]。在局麻藥注射引起的舌神經(jīng)損傷中，部分患者報告金屬味，部分對咸味及甜味敏感性下降[25]，個別出現(xiàn)菌狀乳頭減少。也有部分患者神經(jīng)損傷但無功能障礙[56]。多數(shù)患者在恢復過程中癥狀分布不變，少數(shù)會出現(xiàn)新的癥狀。最常見持續(xù)麻木，或在幾天或幾周后出現(xiàn)疼痛并伴頻率和持續(xù)時間的增加，常與口腔運動有關。有報道顯示，種植引起的下牙槽神經(jīng)損傷轉(zhuǎn)歸為慢性期(20個月)后會出現(xiàn)疼痛的敏化和擴散，表現(xiàn)為繼發(fā)性對側(cè)鏡像疼痛[57]。但具體恢復條件、恢復時間與恢復面積之間的關系有待更多臨床觀察[58]。

4 結(jié) 論

建議將仔細評估、早期診斷、精心記錄和定期隨訪作為患者初始治療的最佳臨床實踐，施行及時和正確的治療流程。在不同時間節(jié)點內(nèi)施行階段性的非手術治療能最大限度發(fā)揮神經(jīng)自發(fā)恢復的潛能，把握轉(zhuǎn)診時機可將損傷控制在最小程度，防止轉(zhuǎn)變?yōu)楦y以治療或預后無望的慢性疼痛。臨床醫(yī)生必須提前判斷預后情況，管理患者對預后的期望，充分的知情同意和持續(xù)進行的對話十分必要。