秦紅菱，陳莉麗

種植義齒在修復牙列缺損和牙列缺失中得到了廣泛的應用，種植體周圍角化黏膜的量對種植修復的影響成為相關學者關注的焦點。角化黏膜在口腔中形成一個隔絕細菌感染的機械屏障，可隔絕細菌等有害物質的入侵。研究普遍認為角化黏膜寬度不足不利于種植體周圍健康的維護[1]。近年來臨床研究發(fā)現薄齦生物型或牙齦退縮等原因造成的種植體周圍角化黏膜厚度不足也可降低種植體的穩(wěn)定性，導致種植體周圍疾病的發(fā)生。種植體周圍角化黏膜厚度正逐漸成為臨床醫(yī)師關注的熱點。

1 角化黏膜的解剖結構

天然牙周圍的角化齦由游離齦和附著齦組成，富含膠原纖維，可抵抗膠原酶的水解作用，有利于提高種植體與周圍組織的相容性，同時角化齦作為抵御細菌入侵的屏障為口腔環(huán)境提供了良好的軟組織封閉[2]。種植體周圍角化黏膜的上皮結合為半橋粒形式，由于無Sharpey纖維和牙骨質的支持，結締組織纖維平行于種植體表面插入組織中而非直接以纖維形式定植于天然牙，這種生物屏障的缺乏可能使種植體周圍組織更易受到菌斑等致病因素的刺激，最終導致種植體周圍炎的發(fā)生[3]。

2 角化黏膜對種植體周圍健康的影響

足量角化黏膜是維持種植體周圍健康的必要條件這一結論始終存在爭議。有研究認為，足夠的角化黏膜寬度有利于牙周軟、硬組織穩(wěn)定性，減少菌斑積聚，并降低種植體周圍疾病的發(fā)生率[4]。因此，建議在角化黏膜寬度不足位點行軟組織增量手術[5]。然而Newman等[6]于1994年提出，角化黏膜寬度小于2 mm不足以成為牙周手術的指征，應考慮角化黏膜厚度對種植體周圍健康的影響。

Galindo-Moreno等[7]對208例患者的508顆種植體進行邊緣骨喪失率分析后證實，減少骨吸收量可降低罹患種植體周圍疾病的風險，種植體周圍進行性邊緣骨喪失是種植體周圍炎的早期癥狀。Berglundh等[8]對5只比格犬進行拔牙后種植實驗，6個月隨訪后發(fā)現，種植體周圍如無法維持一定厚度(大于2 mm)的角化黏膜，將發(fā)生邊緣骨吸收。為直觀進行對比，有學者將80例患者的80顆種植體分為角化黏膜厚、薄兩組，負載1年后進行檢測，發(fā)現在角化黏膜厚度小于2 mm的位點，種植體周圍骨吸收比角化黏膜大于2 mm的位點多0.96 mm[9]。種植體周圍大于2 mm的角化黏膜厚度對于維護軟組織健康十分重要，且較厚的黏膜可減少邊緣骨吸收，有利于種植體的穩(wěn)固[10]。此外，部分學者指出角化黏膜厚度不足可加速種植體周圍炎的發(fā)展，且與探診出血、黏膜退縮、臨床附著水平喪失等呈正相關性[11]。然而Canullo等[12]提出與前述研究[8-10]相反的結論，其通過對26例患者的68顆種植體進行為期3年的跟蹤隨訪，發(fā)現角化黏膜厚度與種植體周圍邊緣骨喪失量之間無明顯相關性。

綜上，種植體周圍一定厚度的角化黏膜可穩(wěn)定種植體周圍邊緣骨水平，改善探診深度和附著水平，減少種植體周圍疾病的患病風險。為預防黏膜退縮和邊緣骨喪失，協調種植位點的功能和美學效果，可考慮采用角化黏膜增厚手術改善黏膜厚度不足的問題[1]。

3 臨床測量種植體周圍角化黏膜厚度的方法

測量種植體周圍角化黏膜厚度的方法分為二維和三維法。二維法根據測量工具和儀器不同又細分為采用牙周探針、光滑髓針和超聲設備等[13-14]。

3.1 二維法

3.1.1 牙周探針法 將牙周探針輕插于種植體周圍黏膜溝內，術者在角化黏膜厚度不足處可觀察到探針輪廓[14]，此方法無創(chuàng)、安全、易于操作，但無法獲得準確的黏膜厚度量化數據。

3.1.2 光滑髓針法 將光滑髓針垂直于黏膜表面插入，輕壓抵至硬組織表面，使橡皮片與軟組織表面緊密接觸，固定后拔出光滑髓針，游標卡尺測得針尖到橡皮片之間的距離即為該處角化黏膜厚度(圖1)[13]。此方法雖有創(chuàng)，但操作簡便，創(chuàng)傷小，可獲得角化黏膜厚度的直觀數據，為臨床常用測量手段之一。

3.1.3 超聲設備 超聲基于脈沖回聲原理，其中超聲脈沖通過角化黏膜傳輸并在硬組織表面反射，通過定時通過接收回聲確定角化黏膜厚度[15]。超聲設備用于評估黏膜厚度是一種非侵入性、可重復的方法，但其難以進入口內后牙區(qū)域，經二維法重現三維變化存在偏差[16]。

3.2 三維法

常用于測量角化黏膜厚度的三維法包括軟組織錐形束CT和激光及計算機輔助設計/計算機輔助制造(computer aided design/computer aided manufacture, CAD/CAM)設備等[14]。軟組織錐形束CT既可明確角化黏膜的厚度，還可分別測定患者角化黏膜邊緣到骨嵴頂和釉牙骨質界的距離。該方法準確、無痛，但輻射量高[17]。CAD/CAM設備精度高，可進行三維成像,但其操作技術要求高，耗資大，具體使用還受操作者技術和儀器使用時間等多因素的限制[18]。

4 種植體周圍角化黏膜厚度不足的處理方法

常用的增加角化黏膜厚度的方式有：①自體移植，如上皮下結締組織移植術(subepithelial connective tissue graft, SCTG)；②采用移植替代材料，如脫細胞真皮基質(acellular dermal matrix, ADM)、異種膠原基質(xenogeneic collagen matrix, XCM)；③使用自體生物制品，如富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)等。

4.1 結締組織移植(CTG)

SCTG簡稱為結締組織移植術(CTG)，是一種將自體游離結締組織移植于帶蒂的半厚瓣下方以覆蓋裸露根面的膜齦手術[19]。Thoma等[1]的一項Meta分析表明，通過自體移植對角化黏膜進行增量是維持種植體周圍健康的最可靠技術，其中SCTG可增加軟組織厚度、覆蓋暴露的種植體、重建牙間乳頭[20]，被認為是天然牙和種植體周圍軟組織增強的金標準[21-22]。CTG不僅增加種植體周圍軟組織厚度，還可增加角化黏膜的寬度[23]。值得一提的是，游離齦移植術(free gingival graft，FGG)對種植體周圍角化黏膜也可同時發(fā)揮增寬和增厚的作用，然而多數文獻著眼于其對寬度的增加，將角化黏膜增厚作為次要指標。因此在種植體周圍角化黏膜厚度不足且伴有種植體周圍黏膜退縮的患者中推薦使用CTG進行軟組織增量。有文獻通過15年隨訪發(fā)現，相較于未進行治療組，CTG移植組可有效增加角化黏膜厚度，且明顯降低黏膜炎癥和退縮的發(fā)生率[24]。然而CTG需要開辟第二術區(qū)，手術時間較長，患者術后易伴發(fā)疼痛不適。基于這些問題，越來越多的研究者考慮采用移植替代材料增加種植體周圍角化黏膜厚度。

4.2 移植替代材料

4.2.1 ADM ADM由異體凍干結締組織基質組成，無上皮和細胞成分，富含Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維束和彈性纖維。ADM是一種具有生物活性的支架，可將成纖維細胞、上皮細胞和內皮細胞遷移并整合到受體組織中[25]。近年來異種ADM因不涉及倫理問題而又易于獲得，成為一種具有應用前景的移植替代材料。然而，與自體移植相比，ADM存在收縮率高、易變色且遠期療效難以預測等缺點，還需大量隨機對照試驗探究其生物安全性能和具體的臨床療效。

4.2.2 XCM XCM是來源于豬的可吸收雙層膠原基質膜，主要成分為Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白，由彈性及封閉作用良好的致密層及促進細胞粘附和新生血管形成的海綿狀多孔膠原層構成[26]。有研究證實XCM是一種可靠的移植替代材料，術中應用XCM后角化黏膜增厚與CTG效果相似[27]，可作為CTG的理想替代物。但其手術操作要求高，在較大創(chuàng)面上使用的遠期療效仍有待進一步考證。

目前移植替代材料ADM和XCM用于增加種植體周圍角化黏膜厚度多報道于國外手術案例中，國內尚未開展廣泛應用。因此還需更多的國內治療案例以探尋此兩種材料在我國人群中的使用情況。

4.3 自體生物制品

PRF為第2代血小板濃縮物，是一種富含祖細胞、細胞因子和生長因子的纖維蛋白基質[28]。研究表明，PRF可穩(wěn)定釋放血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)及轉化生長因子(transforming growth factor，TGF-β)，引導上皮細胞向其表面遷移，加速組織愈合[29]。Hehn等[30]采用隨機對照試驗評估半厚瓣(split-flap)聯合PRF對種植體周圍軟組織的增厚效果，隨訪6個月的結果顯示，所有種植體均發(fā)生骨整合，并且角化黏膜厚度由(2.20±0.48)mm降至(0.90±1.02)mm。因此，該試驗不建議采用半厚瓣聯合PRF進行種植體周圍角化黏膜增厚。相比PRF，鈦制富血小板纖維蛋白(titanium prepared platelet-rich fibrin，T-PRF)是一種更成熟和聚合的纖維蛋白基質。該方法將取自患者的血液在鈦管中離心，可消除PRF的玻璃管中用于激活血小板的二氧化硅帶來的影響。此外，T-PRF獲得的纖維蛋白具有更多的纖維蛋白結構和更長的吸收時間?，F已廣泛應用于治療牙齦退縮、位點保存、腭部創(chuàng)傷修復、骨內缺損再生和上頜竇提升等手術治療中[31-34]。

4.4 其他方法

Salehi等[35]提出一種用于增加上頜種植體周圍角化黏膜厚度的新型方式，即改良帶蒂軟組織瓣移植術(modified pedicle grafting)。該方法在腭部設計帶蒂軟組織瓣，將梯形半厚瓣抬高并固定在頰側，種植體基臺頸部做與主切口平行的小切口，并通過該切口將愈合基臺與種植體連接，將帶蒂軟組織瓣采用懸吊縫合的方式固定在愈合基臺上，術后6個月種植體周圍角化黏膜厚度平均可增加4.3 mm。 此種手術方式移植后血供良好，組織損傷少，術后組織收縮量較小(約13.8%)，可有效增加種植體周圍角化黏膜穩(wěn)定性，提高其對外界刺激的抵抗力，且患者美學滿意度較高[35]。

5 增加種植體周圍角化黏膜厚度的時機

增加種植體周圍角化黏膜厚度的時機可分為種植術前、種植體植入同期、二期手術愈合期及修復完成后。根據近期的研究，在種植同期與其他任一階段行角化黏膜增厚術療效無明顯差別，且均可獲得可觀的厚度增加[36-39]。Zucchelli等[36]在種植修復完成后采用冠向復位瓣聯合黏膜增厚術治療種植體周圍軟組織開裂的患者，術后1年測量所得角化黏膜厚度相比術前增加(1.58±0.21)mm，可實現種植體周圍的完全覆蓋。而D′Elia等[37]在種植同期行角化黏膜增厚術，術后1年角化黏膜厚度為(3.73±1.13)mm，種植體表面形成穩(wěn)定的骨整合。目前多數研究認為在即刻種植同期行骨增量結合角化黏膜增厚術可明顯降低種植體周圍角化黏膜退縮和種植體暴露的可能[40-41]。有研究發(fā)現在種植體植入同期行角化黏膜增厚手術還可以減少骨整合時期骨嵴的吸收，有利于種植體周圍健康的長期維持[42]。另有研究者在種植二期手術愈合期增加角化黏膜厚度，術后5年種植體周圍軟組織穩(wěn)定性良好[43]。部分研究發(fā)現，在最終修復完成后行角化黏膜增厚術遠期療效不佳，其原因可能是這一時段對于手術的專業(yè)技術要求更高，操作難度更大[22,44]。研究者們尚未就角化黏膜增厚的手術時機對種植體周圍健康的影響達成共識。關于增加種植體周圍角化黏膜厚度的手術指征、最佳手術時機、不同時機對于角化黏膜增厚的效果仍需進一步研究。

6 增加種植體周圍角化黏膜厚度各方法的療效

6.1 角化黏膜厚度增量

評估各手術臨床療效差異最直觀的數據即術后種植體周圍角化黏膜厚度的增量。一項隨機對照臨床試驗對比了SCTG和ADM對種植體周圍角化黏膜厚度的增量，結果顯示二者臨床療效相似[45]。但ADM術后收縮率較SCTG組更高，為6.4%～40.0%[22]。Cairo等[46]在術后1、2和4周及3、6個月比較了XCM和CTG的療效，結果顯示，CTG組角化黏膜厚度平均比XCM組高0.3 mm。而另一項試驗比較了PRF組和CTG組對于牙槽嵴處(occlusal part of the alveolar crest, OAC)、頰側正中點(midbuccal mucosa level, MBML)和膜齦聯合上方1 mm處(1 mm above the mucogingival junction, MGJ1)的黏膜厚度增量，術后3個月發(fā)現，二者在OAC處療效無明顯差異，而在MBML和MGJ1處，CTG組對于種植體周圍黏膜增厚療效明顯高于PRF組(MBML:P=0.019；MGJ1:P=0.030)[42]。

對比以上各術式可知，CTG的療效最穩(wěn)定，ADM和XCM次之，術后組織收縮更明顯。最近有文獻指出，由于修復治療后各臨床數據測量困難，種植術后3個月即可進行角化黏膜增厚的療效評價[47]。

6.2 種植體周圍邊緣骨水平變化和種植體存留率

Hutton等[45]在ADM和SCTG兩組間未發(fā)現異常的邊緣骨喪失，在結束16周隨訪時所有種植體均良好留存。 XCM和CTG組6個月后邊緣骨水平穩(wěn)定，二者差異為0.1 mm，無統計學意義，且所有種植體均在骨中穩(wěn)定存在[46]。有學者就種植體周圍邊緣骨吸收差異對CTG和T-PRF組進行對比，術后3個月，所有種植體穩(wěn)定性良好，無并發(fā)癥[33]。綜上，各針對黏膜厚度不足的處理方法均可維持邊緣骨水平穩(wěn)定，然而種植體存留率為一項術后長期觀察指標，通常需要長達5～10年的隨訪才能獲得可信度高的數據，因此還需要更多長期的回顧性研究對該臨床指標進行報告。

6.3 患者疼痛不適和美學評估

為改善患者手術體驗，應對手術伴發(fā)的疼痛和術后美觀等指標進行監(jiān)控。研究者采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)在術后2、4、8和16周分別記錄患者的術后不適，結果顯示ADM和SCTG兩組的評分在統計學上無顯著差異，但在術后2周和4周SCTG組患者平均感覺不適是ADM組的2倍以上，兩者均可獲得較好的組織外觀[45]。Cairo等[46]采用相同方式對XCM和CTG組進行評價，發(fā)現XCM組VAS得分更高(具體數值未見報道)。CTG組的手術時間比XCM組長16 min，可導致患者的術后不適明顯增加，二者美學效果相似。目前尚無研究提及PRF和CTG在種植體周圍角化黏膜增厚術后患者滿意度及美觀效果的差異。上述研究表明，移植替代材料ADM和XCM在角化黏膜增厚手術中可獲得良好的美觀效果，相較CTG可明顯減少患者的疼痛不適。

7 小 結

臨床中應重視角化黏膜厚度對種植體周圍健康的影響。種植體周圍角化黏膜寬度不足的患者如合并黏膜厚度不足，除行種植體周圍角化黏膜增寬術外還應綜合考慮軟組織厚度對維持種植體周圍健康的作用，對角化黏膜進行增厚。為增加角化黏膜厚度測量數據的可信度，應盡快推進測量方法的統一。目前尚無增加種植體周圍角化黏膜厚度的臨床指南，應盡快出臺相關專家共識指導臨床工作。此外，術者應注重減輕患者疼痛不適，減少手術操作時間，完善患者術后的隨訪評估，推動臨床技術的革新。