熊煜華，陸亞倩，蔡逸馨，王畇欽，李 謹(jǐn)

隨著年齡增長(zhǎng)，牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體分泌形成繼發(fā)性牙本質(zhì)以及修復(fù)性牙本質(zhì)，導(dǎo)致髓腔縮小、根管縮窄[1]，增加了根管治療的難度。牙髓隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生的改變還包括纖維化、成牙本質(zhì)細(xì)胞變性和細(xì)胞密度降低，牙髓組織維持生理穩(wěn)態(tài)和愈合過(guò)程的能力也隨之降低[2]。有研究表明，年輕牙髓中的細(xì)胞在增殖和分化方面的活性較高，而在老年的牙髓中細(xì)胞凋亡通路被高度表達(dá)[3]，且成牙本質(zhì)細(xì)胞和牙髓干細(xì)胞數(shù)量在年長(zhǎng)的供體中明顯減少[4]。從不同年齡供體提取的牙髓中觀察到的細(xì)胞形態(tài)、增殖和分化能力以及自噬活性的改變，均可能影響牙髓的自我修復(fù)潛力，提示老化的牙髓組織對(duì)外來(lái)刺激的抵御能力較差[5]。因此，臨床上基本不在中老年患者中開展活髓保存治療，對(duì)中老年患者活髓治療成功率的研究更是少之又少[6]。

隨著蓋髓材料的改進(jìn)，近年來(lái)陸續(xù)出現(xiàn)了將常用于乳牙和年輕恒牙的活髓切斷術(shù)應(yīng)用于不可逆性牙髓炎的成熟恒牙的臨床研究[7-10]，并且2年復(fù)查成功率較為良好。上述國(guó)際上的成熟恒牙活髓切斷臨床研究中納入了年齡從18歲到68歲的患者，但在對(duì)治療效果的分析中，年齡并未被視為顯著影響治療結(jié)果的因素[8-9]。在對(duì)1例62歲患者的尖牙進(jìn)行活髓切斷的報(bào)道中，患牙在術(shù)后34 d拔除并行病理切片觀察，未見(jiàn)礦化屏障形成，牙髓中未見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[11]。近期的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，40歲及以上的成年患者直接蓋髓的成功率與40歲以下者存在顯著差異[12]。中老年人群中進(jìn)行活髓切斷術(shù)的研究較少[13]，本研究旨在評(píng)估不同年齡患者活髓切斷術(shù)的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗(yàn)已獲得南京醫(yī)科大學(xué)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的倫理批準(zhǔn)(PJ2018-058-001)。所有患者治療前已簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

患者的篩選和招募自2019年5月至2020年5月本院特診科就診人群，共納入了67顆患牙。參考現(xiàn)有研究結(jié)果[12,14]以及WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[15]將患者按年齡分為3組：青年組(18～39歲)30例患者32顆患牙，中年組(40～59歲)17例患者19顆患牙及老年組(60歲及以上)14例患者16顆患牙。Zanini等對(duì)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行綜述后建議采用現(xiàn)有研究質(zhì)量較高并且成功率較高的活髓切斷臨床試驗(yàn)方法，有利于今后試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和綜合分析[16]，因此本試驗(yàn)借鑒并結(jié)合了Taha及Asgary等的臨床研究[7,10]，制定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)如下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18周歲并且無(wú)影響口腔治療的系統(tǒng)性疾病史；②因齲壞或重度磨耗引起牙髓炎的前磨牙或磨牙；③患牙冷診敏感，垂直或側(cè)向叩診均無(wú)叩痛；④剩余牙體足夠進(jìn)行冠部修復(fù)；⑤牙周組織健康；⑥根尖片示根尖周指數(shù)(PAI)≤1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳牙或根尖未發(fā)育完全的年輕恒牙；②因牙隱裂或外傷引起的牙髓炎；③有劇烈的夜間痛，疼痛程度可隨體位改變；④去齲后未見(jiàn)穿髓；⑤冷診遲鈍或無(wú)反應(yīng)，或熱刺激痛明顯且冷刺激可緩解疼痛；⑥垂直或側(cè)向叩診疼痛；⑦牙體松動(dòng)、探及深牙周袋或牙齦紅腫見(jiàn)瘺管；⑧根尖片示PAI≥2；⑨去除冠髓后根髓顏色灰白無(wú)出血或血液呈暗紅色，沖洗5 min后仍無(wú)法止血。

1.2 臨床治療過(guò)程

所有臨床治療操作由本院特診科牙體牙髓醫(yī)生在主任醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行。過(guò)程如下：囑患者用3%H2O2漱口30 s后，用含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因(Septodont，Saint-Maur-desFosses，法國(guó))進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。上橡皮障，去齲之前用75%的乙醇對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒。使用高速渦輪機(jī)和慢速渦輪機(jī)球鉆去齲開髓，牙髓暴露后，用1 mm直徑的刮匙(exc246，HuFriedy，美國(guó))挖去冠髓。過(guò)程中使用0.9%生理鹽水和1%次氯酸鈉交替沖洗，根髓在去除冠髓后5 min之內(nèi)自行止血?；旌螹TA(ProRoot MTA，Dentsply，美國(guó))，在根管口處蓋約2 mm厚，并用干凈的棉球?qū)⑵漭p輕壓實(shí)。待初期固化后，將一層流動(dòng)樹脂(Filtek Supreme，3M，美國(guó))墊于MTA上并光固化。使用玻璃離子水門汀暫封，在2周后的復(fù)診時(shí)根據(jù)患者的需求使用樹脂復(fù)合材料(Z250，3M ESPE)或CAD/CAM嵌體(3shape TRIOS，3Shape，丹麥)進(jìn)行永久牙體修復(fù)。對(duì)活髓切斷術(shù)治療時(shí)間以及患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行記錄。

1.3 術(shù)后復(fù)查

所有病例在術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查，在本院特診科主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床和X線片檢查。如果出現(xiàn)以下情況，則認(rèn)為治療結(jié)果成功：①患者否認(rèn)疼痛或不適；②在臨床檢查過(guò)程中無(wú)不適感，包括探診、叩診、冷診及牙髓電活力測(cè)試；③未見(jiàn)根部吸收、根管鈣化、根折、根尖低密度影等影像學(xué)異常；④牙本質(zhì)橋形成。

2 結(jié) 果

本試驗(yàn)總共對(duì)67顆來(lái)自61例年齡在18～76歲(平均41歲)的患者的前磨牙或磨牙進(jìn)行了活髓切斷治療。青年組32顆，中年組19顆，老年組16顆。青年組和老年組各有1顆失訪。隨訪患者中男性30例，女性35例。13例患者的15顆患牙因重度磨耗納入本試驗(yàn)，46例患者的共50顆患牙因齲源性牙髓炎納入本試驗(yàn)。所有患牙中有2顆第二前磨牙，41顆第一磨牙，21顆第二磨牙以及1顆第三磨牙，術(shù)后使用樹脂進(jìn)行永久修復(fù)的共有28顆，其余37顆行嵌體冠修復(fù)。通過(guò)Fisher精確檢驗(yàn)及四格表卡方檢驗(yàn)對(duì)性別、牙位、病因、術(shù)后修復(fù)類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)上述因素對(duì)治療效果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。治療總體成功率為92%。齲源性牙髓炎的活髓切斷治療總成功率為94%，重度磨耗患牙進(jìn)行活髓切斷治療的總成功率為87%。平均治療時(shí)間為47.7 min，并且55%的患者主訴在麻醉消失后沒(méi)有疼痛。隨訪過(guò)程中，15%的患者反應(yīng)治療牙術(shù)后在進(jìn)食過(guò)冷過(guò)熱食物時(shí)偶有不適，在各年齡組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

共有65顆患牙已完成6個(gè)月的隨訪復(fù)查，其中有38顆患牙已完成1年隨訪復(fù)查，半年隨訪情況見(jiàn)表1。隨訪過(guò)程中普遍觀察到治療牙的牙體變色(圖1)。在隨訪期間，有5例患者的5顆治療牙出現(xiàn)疼痛或不適后改行根管治療(表2)。其余治療牙在隨訪期間未觀察到影像學(xué)異常，暫未見(jiàn)牙本質(zhì)橋的形成(圖2、3)。

表1 治療及隨訪統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.1 Statistics of participants

青年組中未出現(xiàn)失敗病例，而中年組出現(xiàn)2例2顆失敗病例，老年組出現(xiàn)3例3顆失敗病例，均已改行根管治療。各年齡段的總體成功率分別為青年組100%，中年組89%以及老年組80%。使用Fisher精確檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在青年組與老年組之間存在顯著差異(P=0.035)，而青年組與中年組(P=0.139)、中年組與老年組(P=0.634)之間未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。使用Fisher精確檢驗(yàn)及四格表卡方檢驗(yàn)對(duì)牙位、性別、病因、術(shù)后修復(fù)類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以上因素均對(duì)治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。

A：術(shù)前片示面深齲于近中髓角處穿髓；B：術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查牙片；C：術(shù)后半年隨訪復(fù)查牙片；D：術(shù)后1年隨訪復(fù)查牙片；E：隨訪復(fù)查見(jiàn)牙體變色

表2 失敗病例情況Tab.2 Characteristics of failed cases

A：術(shù)前片；B：術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查牙片；C：術(shù)后半年隨訪復(fù)查牙片

A：術(shù)前片；B：術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查牙片；C：術(shù)后半年隨訪復(fù)查牙片

3 討 論

本臨床研究報(bào)道了不同年齡患者活髓切斷術(shù)后半年的治療結(jié)果，并將繼續(xù)對(duì)參加試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)以研究長(zhǎng)期治療效果。本研究納入了因深齲或重度磨耗引起的牙髓炎，5例失敗病例患者年齡均在40歲以上，這可能與老年患者牙髓的修復(fù)潛力受損以及對(duì)外部刺激的抵御能力下降有關(guān)[5]。由于牙髓的防御和修復(fù)能力隨年齡增長(zhǎng)而降低，因此中年組和老年組中相對(duì)較低的成功率符合本試驗(yàn)預(yù)期，也與以往的活髓治療臨床研究結(jié)果一致[12,14]。由于牙髓炎的臨床診斷缺少與牙髓炎病理分類之間確切的聯(lián)系，而本試驗(yàn)中納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較為主觀，在中年組及老年組的診斷過(guò)程中可能存在一定的偏差。

本臨床試驗(yàn)中仍存在其他潛在的不可控的影響治療成功率的因素。首先，因個(gè)體對(duì)疼痛的耐受程度不同，且中老年人牙髓退行性變化個(gè)體之間存在差異，造成診斷過(guò)程中發(fā)生較高的偏倚。其次，局部麻醉時(shí)含腎上腺素的阿替卡因作為局麻藥物是否對(duì)牙髓血供產(chǎn)生影響，有研究發(fā)現(xiàn)含1∶100 000腎上腺素的4%阿替卡因?qū)ο骂M尖牙及磨牙的牙髓血液流速?zèng)]有明顯影響[18]，但沒(méi)有對(duì)所有牙位的全面研究結(jié)果。

與根管治療相比，對(duì)不可逆性牙髓炎進(jìn)行活髓切斷術(shù)遵循了微創(chuàng)治療的原則。一項(xiàng)針對(duì)臨床診斷為不可逆性牙髓炎患牙的組織病理學(xué)研究中，在最靠近齲病進(jìn)展部位的髓角中觀察到液化壞死區(qū)域，而靠近根髓的牙髓組織以及根髓未見(jiàn)炎性浸潤(rùn)[19]，表明在牙髓炎的根管治療中，根管的預(yù)備過(guò)程會(huì)導(dǎo)致大量健康牙體組織的喪失。牙髓的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能在保存牙體的完整性和功能性方面至關(guān)重要[20]。根管預(yù)備中去除根髓和根部牙本質(zhì)導(dǎo)致牙體失去牙髓的營(yíng)養(yǎng)，抗應(yīng)力能力降低，易發(fā)生牙折[21]。此外，活髓切斷治療耗時(shí)少，操作簡(jiǎn)便，醫(yī)源性并發(fā)癥也較少。尤其是由于重度磨耗而對(duì)冷熱刺激十分敏感或在咀嚼的機(jī)械摩擦過(guò)程中出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀的牙齒，活髓切斷術(shù)可能為消除癥狀提供了獨(dú)特的解決方案，這在本研究中得到證實(shí)，即所有重度磨耗病例都反映術(shù)后冷熱敏感和咀嚼不適癥狀消失。

隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)以及60歲以上人口的數(shù)量和比例的增加，對(duì)老年口腔保健的需求空前高漲。在老年口腔中，重度磨耗和齲病是兩大常見(jiàn)病，常規(guī)治療方案為根管治療。在中國(guó)人群中的研究顯示，在54～73歲的人群中，牙齒磨耗的發(fā)生率為100%，而磨耗至牙本質(zhì)者多達(dá)98.3%[22]。由于牙齒受到嚴(yán)重磨損，牙本質(zhì)暴露，在外界長(zhǎng)期慢性刺激下，導(dǎo)致修復(fù)性牙本質(zhì)沉積，髓腔變窄，牙根鈣化，增加了根管治療的難度。在本研究中，重度磨耗患牙的活髓切斷術(shù)臨床成功率達(dá)到了87%，并且術(shù)后檢查未見(jiàn)根管鈣化、根尖周暗影等影像學(xué)異常，初步驗(yàn)證了活髓切斷術(shù)在治療重度磨耗患牙中的可行性。為了獲取更有說(shuō)服力的證據(jù)，需進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)期隨訪以及進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以比較根管治療和活髓切斷術(shù)對(duì)磨耗患牙治療效果的差異。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)保守。根據(jù)Wolters的“Endolight”微創(chuàng)牙髓診斷治療方法[23]，建議將嚴(yán)重的牙髓炎伴夜間疼痛加重患牙進(jìn)行活髓切斷術(shù)，但考慮到在牙髓炎晚期難以判斷根髓是否出現(xiàn)炎性壞死，本研究將其排除在外，因此在一定程度上解釋了本臨床研究相對(duì)較高的成功率。并且出于美學(xué)考慮，排除了前牙。MTA作為蓋髓材料優(yōu)于氫氧化鈣[24]，但據(jù)報(bào)道，MTA具有可操作性強(qiáng)，凝固時(shí)間長(zhǎng)，材料成分中存在有毒元素以及引起牙齒變色的可能性[25-26]。現(xiàn)市面上已開發(fā)出諸如Biodentine，iRoot BP，NeoMTA等改良蓋髓材料來(lái)消除上述缺點(diǎn)，并已應(yīng)用于成熟恒牙的活髓切斷治療。今后，通過(guò)使用改良的蓋髓材料，或?qū)⒂兄谶M(jìn)一步降低活髓切斷治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。而因新興蓋髓材料具有更好的生物活性以及更高的生物相容性，對(duì)于其是否能減少年齡對(duì)活髓切斷治療效果的影響，是否能在中老年患者活髓治療中推廣使用等問(wèn)題，可開展更多臨床和基礎(chǔ)試驗(yàn)研究。

4 總 結(jié)

活髓切斷治療在成年人齲源性牙髓炎和重度磨耗患牙中獲得了良好的療效，但60歲以上老年患者活髓切斷治療成功率相對(duì)較低，臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。