楊麗華 焦明芝 徐晨曦 賈曰林 孟龍騰

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種主要的呼吸性非傳染性疾病，目前是全球第三大死因[1]。COPD患者因其疾病特殊性易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，不利于患者疾病的治療與預(yù)后[2]。部分醫(yī)護(hù)人員存在著重軀體疾病、輕心理疾患的傾向，而人文社會(huì)的發(fā)展促進(jìn)了人們對(duì)心理健康的重視[3]。目前COPD患者的焦慮、抑郁情緒受到臨床廣泛關(guān)注[4]，但對(duì)COPD患者進(jìn)行心理干預(yù)的方法尚欠完善，本研究對(duì)30例COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)，包括心理狀態(tài)評(píng)估、遵循個(gè)體化原則、注意心理干預(yù)的時(shí)間性、與患者(家屬)建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系、提高患者的自我管理能力等，收到了良好的效果，能改善COPD肺康復(fù)患者的焦慮、抑郁情況，改善肺功能、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果和呼吸困難癥狀?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年8月～2020年8月于山東省第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的COPD患者60例，以隨機(jī)方法分為心理干預(yù)組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2020 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略(修訂版)》[5]；(2)配合肺功能檢查，認(rèn)知功能正常，無(wú)溝通交流障礙，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管哮喘、肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾?。?2)嚴(yán)重糖尿病、頑固性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及腦卒中患者遺留肢體活動(dòng)障礙等；(3)有精神障礙性疾病。其中心理干預(yù)組男19例，女11例；年齡64～82歲，平均(68.5±8.2)歲；文化程度小學(xué)及以下10例，初中7例，高中或中專(zhuān)11例，大學(xué)或以上2例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況(家庭成員月平均經(jīng)濟(jì)收入)1 500元以下3例，1 500～3 000元15例，3 000元以上12例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡63～81歲，平均(67.2±5.6)歲；文化程度小學(xué)及以下9例，初中6例，高中或中專(zhuān)13例，大學(xué)或以上2例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況(家庭成員月平均經(jīng)濟(jì)收入)1 500元以下3例，1 500～3 000元14例，3 000元以上13例。兩組在性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括把COPD的相關(guān)知識(shí)以圖片、文字、視頻的形式，向患者及家屬進(jìn)行宣教；宣講飲食注意事項(xiàng)，適當(dāng)多進(jìn)食新鮮水果及蔬菜，嚴(yán)禁進(jìn)食油膩、高脂肪的食物，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等。心理干預(yù)組給予下述的心理干預(yù)措施。患者出院后由院外延伸服務(wù)小組的醫(yī)護(hù)人員，繼續(xù)以電話、微信、視頻、上門(mén)服務(wù)等方式，進(jìn)行在院期間的心理干預(yù)措施，隨訪頻率：出院后1個(gè)月內(nèi)為每周1次，出院后2～3個(gè)月內(nèi)為每?jī)芍?次。兩組患者分別在入院時(shí)和出院后第3個(gè)月末，進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評(píng)定，肺功能檢測(cè)及呼吸困難分級(jí)評(píng)價(jià)。心理干預(yù)組的心理干預(yù)措施如下。

1.2.1.1 進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)癥施護(hù) 入院時(shí)，運(yùn)用SAS、SDS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分判斷其焦慮、抑郁程度。對(duì)患者多給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，把患者每一點(diǎn)生理和心理的改善，都及時(shí)反饋給患者及家屬，使其看到自己的點(diǎn)滴進(jìn)步；了解患者的社會(huì)及家庭背景及在疾病治療過(guò)程中存在的困惑、困難，鼓勵(lì)他們表達(dá)自己的情感需求，視患如親，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。向患者及家屬詳盡做疾病知識(shí)的健康宣教，宣講心理干預(yù)的重要性，使其在“知、信、行”理念指導(dǎo)下，提高遵醫(yī)行為，轉(zhuǎn)變思想觀念：在肺康復(fù)鍛煉方面從“要我做”，變成“我要做”，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。

1.2.1.2 注意心理干預(yù)的時(shí)間性 科室聘請(qǐng)?jiān)和庑睦韺?zhuān)家及院內(nèi)心理咨詢師做專(zhuān)題講座，科室護(hù)士善于學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，運(yùn)用最佳心理干預(yù)時(shí)間。心理學(xué)研究表明，人體每天9：00～11：00、16：00～17：00、19：00～21：00為精神活性提高的時(shí)間區(qū)，而夜間19：00～21：00護(hù)理人員大多完成了護(hù)理工作，此時(shí)是進(jìn)行周密、細(xì)致的心理干預(yù)的良好時(shí)機(jī)，患者大多也完成了日間治療，身心比較放松，體力和精力方面均易于接納醫(yī)護(hù)人員的心理施護(hù)，有利于充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性和主動(dòng)性，使之臻于最佳心理狀態(tài)，全面提高其接受心理干預(yù)的依從性。

1.2.1.3 個(gè)體化原則 針對(duì)患者的病情輕重、經(jīng)濟(jì)條件、家庭背景、文化程度、家庭和社會(huì)支持等各不相同的情況，實(shí)施個(gè)體化的心理干預(yù)措施。如因?qū)OPD疾病認(rèn)知缺乏或不足而導(dǎo)致的焦慮、抑郁，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有關(guān)COPD疾病知識(shí)健康教育，從而提高其對(duì)疾病的認(rèn)知；對(duì)家庭支持力度不夠的患者，積極做好其家屬的工作，使家屬?gòu)慕?jīng)濟(jì)方面及心理方面給予患者足夠的支持，從而使患者能解除后顧之憂，積極配合治療和護(hù)理。

1.2.1.4 運(yùn)用放松訓(xùn)練法減輕焦慮、抑郁情緒 深呼吸放松法：讓患者安靜地閉上雙眼，規(guī)律、緩慢地做深呼吸，每次15 min，每日3次。想象放松法：讓患者閉上雙眼，放松，在護(hù)士語(yǔ)言指導(dǎo)下自行想象，以使患者達(dá)到最感舒適、愜意的情境，每次5 min，每日3次。音樂(lè)治療：使用音樂(lè)欣賞療法，選取患者喜歡聆聽(tīng)的舒緩音樂(lè)，按時(shí)播放，每次15～30 min，每日3次。

1.2.1.5 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的心理干預(yù) 由于COPD急性發(fā)作可導(dǎo)致呼吸衰竭，部分患者在院及出院后使用無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助呼吸，與患者及家屬做好良好溝通，從經(jīng)濟(jì)效益及個(gè)人的疾病受益方面為患者及家屬講解購(gòu)進(jìn)及使用無(wú)創(chuàng)面罩呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸的重要性及必要性，使患者及家屬欣然接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，積極配合診療措施，并于出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療?？剖业姆慰祻?fù)治療小組成員和責(zé)任護(hù)士向患者講解使用呼吸機(jī)的目的、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如口咽干燥、面罩漏氣、胃腸脹氣、排痰障礙、面罩壓傷、誤吸等缺點(diǎn)及預(yù)防方法，尤其讓呼吸機(jī)廠家工程師教會(huì)患者正確佩戴呼吸機(jī)面罩，正確開(kāi)關(guān)機(jī)器，及時(shí)加放呼吸機(jī)濕化水，正確觀察有效的壓力指標(biāo)，在緊急情況(如痰多、憋氣)下如何快速摘除呼吸機(jī)面罩改用氧氣處理緊急情況，正確消毒及更換管路及面罩等，使患者和家屬對(duì)呼吸機(jī)的使用了然于心、得心應(yīng)手，才能在“知、信、行”理念指導(dǎo)下，欣然接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療。向患者(家屬)宣教長(zhǎng)期家庭氧療(吸氧時(shí)間≥15 h/d)的重要性和必要性，提高患者(家屬)對(duì)氧療的依從性，遵醫(yī)囑正確實(shí)施家庭氧療，以利于改善肺功能，從而改善其焦慮、抑郁情緒。

1.2.1.6 重視社會(huì)支持的作用，實(shí)行“同伴教育” 科室聘請(qǐng)兩名(男、女各1名)在COPD心理康復(fù)方面有成功經(jīng)驗(yàn)的出院患者做義務(wù)宣傳員，在符合疫情防控要求的前提條件下，每周1次到科室言傳身教，“榜樣的力量是無(wú)窮的”，他們用自己的切身經(jīng)歷來(lái)教育患者，提高患者對(duì)心理治療的認(rèn)知，使其懂得心理治療的重要性，并積極配合護(hù)士的心理干預(yù)措施，收到事半功倍的良好效果。

1.2.1.7 提高COPD患者自我管理能力 由于文化和經(jīng)濟(jì)的原因，患者的自我癥狀管理能力往往非常有限[6]。在患者出院前，著重采用以下綜合干預(yù)措施，提高COPD患者的自我管理能力，包括患者教育(從對(duì)疾病認(rèn)知、各種口服藥物及霧化吸入藥物正確使用方法的宣教、飲食護(hù)理、家庭氧療指導(dǎo)、肺康復(fù)方法的宣教、每3～6個(gè)月檢測(cè)肺功能，并據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果以指導(dǎo)改進(jìn)治療方案等諸方面進(jìn)行宣教)、行為技能、自我獎(jiǎng)勵(lì)、家庭和社會(huì)支持、電話隨訪等，全面提高患者的自我管理能力。

1.2.1.8 院外延伸服務(wù) 由于COPD患者的平均住院時(shí)間為10 d左右，患者出院后由院外延伸服務(wù)醫(yī)護(hù)小組成員，繼續(xù)以電話、微信、視頻、上門(mén)服務(wù)等方式，進(jìn)行在院期間的心理干預(yù)措施。并讓患者建立微信交流群，互通正面、積極向上的信息，使患者產(chǎn)生一種“在同一個(gè)戰(zhàn)壕里共同奮戰(zhàn)”的歸屬感，從而不再感到孤單，共同戰(zhàn)勝疾病。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于入院時(shí)及出院后第3個(gè)月末對(duì)兩組進(jìn)行SAS和SDS評(píng)定。SAS問(wèn)卷由Zung于1971年編制，包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目的評(píng)分相加得到總粗分，總粗分乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分范圍為0～80分，標(biāo)準(zhǔn)分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS問(wèn)卷由William WK、Zung于1965年編制，包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目的評(píng)分相加得到總粗分，總粗分乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分范圍為0～80分，標(biāo)準(zhǔn)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

采用肺功能指標(biāo)[第一秒用力呼氣容積(FEV1)]、血?dú)夥治鯷動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]、功能性呼吸困難分級(jí)進(jìn)行效果評(píng)定。功能性呼吸困難分級(jí)采用呼吸困難量表(Modified Medical British Research Council, mMRC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表在慢性呼吸疾病中應(yīng)用廣泛，采用5級(jí)評(píng)分法,分值為0～4級(jí)，分級(jí)越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重。0級(jí)表示除了劇烈運(yùn)動(dòng)之外沒(méi)有呼吸困難，1級(jí)表示快速活動(dòng)或爬一座小山時(shí)有呼吸困難，2級(jí)表示由于呼吸困難比同齡人步行速度慢或當(dāng)按照自己的步速步行時(shí)由于呼吸困難而需要停下來(lái)，3級(jí)表示步行大約100 m或幾分鐘后需要停下來(lái)呼吸，4級(jí)表示離開(kāi)房間或穿脫衣服都有呼吸困難。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R(3.6.3版本)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組組間干預(yù)前后患者焦慮抑郁評(píng)分及肺康復(fù)方面的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行差異分析；采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組組內(nèi)干預(yù)前后患者焦慮抑郁評(píng)分改變及肺康復(fù)方面的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行差異分析。采用Fisher精確檢驗(yàn)判斷干預(yù)后兩組呼吸困難改善情況是否存在差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均較各自干預(yù)前降低(P<0.01);且心理干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治觥⒐δ苄院粑щy分級(jí)等比較 干預(yù)后，兩組FEV1、PaO2均較各自干預(yù)前升高(P<0.01)，PaCO2較干預(yù)前降低(P<0.01)；心理干預(yù)組FEV1、PaO2均高于對(duì)照組(P<0.01)，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。根據(jù)呼吸困難分級(jí)，干預(yù)前兩組均有6例為3級(jí)、24例為2級(jí)；干預(yù)后，心理干預(yù)組有5例為1級(jí)、25例為2級(jí)，對(duì)照組有4例為3級(jí)、26例為2級(jí)。干預(yù)后，心理干預(yù)組有11例呼吸困難癥狀改善，而對(duì)照組僅有2例呼吸困難癥狀改善，心理干預(yù)組呼吸困難改善情況優(yōu)于對(duì)照組(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.01)。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)、血?dú)夥治龅缺容^

3 討論

從以上結(jié)果可以看出，對(duì)COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)，包括心理狀態(tài)評(píng)估、遵循個(gè)體化原則、注意心理干預(yù)的時(shí)間性、與患者(家屬)建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系、提高患者的自我管理能力等，收到了良好的效果，能改善COPD肺康復(fù)患者的焦慮抑郁情況：干預(yù)后心理干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；在改善肺功能、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果方面：干預(yù)后，心理干預(yù)組FEV1、PaO2、PaCO2指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；在改善呼吸困難癥狀方面，干預(yù)后，心理干預(yù)組呼吸困難改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P=0.01)。

目前，全球受COPD困擾的患者多達(dá)6億[7]。有報(bào)道稱(chēng)COPD是一種軀體心理疾病，氣道分泌的炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)和全身性疾病，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、焦慮、抑郁和代謝綜合征[8]。COPD患者生理機(jī)能和心理狀態(tài)互為因果，進(jìn)行心理干預(yù)后其焦慮、抑郁情緒的減輕，可以改善患者對(duì)慢性缺氧、呼吸困難的適應(yīng)性，積極應(yīng)對(duì)較差的肺功能狀態(tài)，以積極向上的心態(tài)和生活態(tài)度正視自己的疾病，與疾病和平共處，從而提高生活質(zhì)量。

盡早穩(wěn)定患者的情緒對(duì)COPD患者的康復(fù)意義重大。前述COPD具有身心疾病的特質(zhì)，藥物治療是一方面，“心病還需心藥治”，在此類(lèi)患者中廣泛存在的焦慮、抑郁情緒(嚴(yán)重者導(dǎo)致患者自殺)會(huì)讓患者及家屬產(chǎn)生萬(wàn)念俱灰、生不如死的情感體驗(yàn)，從而導(dǎo)致患者厭食，加之疾病本身帶來(lái)的消化不良，更使患者消瘦，對(duì)各種應(yīng)激的耐力減低，嚴(yán)重影響治療效果。因此，患者入院后盡早穩(wěn)定患者情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣尤為重要。

待患如親，用積極向上的情緒感染患者。護(hù)士積極的語(yǔ)言、開(kāi)心的言語(yǔ)勸慰、樂(lè)觀的動(dòng)作表達(dá)，使患者及家屬產(chǎn)生“如家”的感覺(jué)，從而從內(nèi)心深處獲得積極向上的情感體驗(yàn)和健康動(dòng)力，這種動(dòng)力會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)驅(qū)力，使患者自愿參與到肺康復(fù)的各種治療和護(hù)理工作中，從而促進(jìn)早日康復(fù)。放松訓(xùn)練法在減輕患者的焦慮、抑郁情緒方面起著舉足輕重的作用。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的治療護(hù)理情況和自己的工作安排，每日三次指導(dǎo)患者做放松訓(xùn)練，以使患者情緒漸趨平復(fù)，改善其焦慮和抑郁狀況。

對(duì)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者(家屬)應(yīng)給予特別的關(guān)注。此類(lèi)患者通常病情較重，反復(fù)的住院檢查和治療，使患者及其家屬承受著極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，尤其是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較低的患者。幫助他們優(yōu)選性價(jià)比高的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，實(shí)現(xiàn)售后服務(wù)的及時(shí)性，能使患者樂(lè)于接受此項(xiàng)治療，從而維持或改善肺功能，進(jìn)而減輕其焦慮、抑郁情緒。院外建立病友交流微信群，實(shí)現(xiàn)出院后的互教互助[9]，這是緣于社會(huì)支持在心理干預(yù)中起著重要作用[10]。特別是在發(fā)展中國(guó)家，缺乏對(duì)老年人的社會(huì)支持機(jī)制，可能會(huì)加劇老年人的心理問(wèn)題[11]，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，此問(wèn)題也會(huì)日益彰顯，隨之而來(lái)的諸多問(wèn)題也會(huì)愈加突出，政府從國(guó)家層面做了相關(guān)的政策引導(dǎo)，落地執(zhí)行方面需進(jìn)一步加強(qiáng)。

國(guó)內(nèi)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員日常工作普遍繁忙，心理干預(yù)方面的工作尚有所欠缺，在以后的臨床醫(yī)療護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)此項(xiàng)工作。本次研究樣本量偏小，可加大樣本量，以期提供更加全面、翔實(shí)的信息和資料，為肺康復(fù)工作提供心理方面的支持。

綜上，心理干預(yù)能顯著改善COPD患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的肺功能、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及呼吸困難癥狀。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要積極探索心理干預(yù)的有效方法，加強(qiáng)與患者溝通，在患者住院時(shí)及出院后進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理健康指導(dǎo)，積極引導(dǎo)患者，使患者增強(qiáng)抵抗疾病的信心，保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，改善焦慮、抑郁情緒，從而提高COPD患者的生活質(zhì)量。