趙甫兵 秦勝文 楊相國

雙相情感障礙(Bipolar Disorder，BD)是一種嚴(yán)重的精神疾病，其特點是反復(fù)發(fā)作，該病的發(fā)病率和病死率均較高[1，2]。BD有三個主要階段：抑郁期、躁狂期和低躁狂期，BD患者可以在這些階段之間循環(huán)[3]。據(jù)統(tǒng)計BD患者預(yù)期壽命較健康人群短8～12歲，可能與BD患者糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)的發(fā)病率較高有關(guān)，40歲以下BD患者CVD相關(guān)病死率是健康人群的8倍[4]。精神疾病患者CVD病死率增加的常見危險因素除吸煙、不健康飲食和缺乏鍛煉等個人因素之外，精神藥物使用及BD病理生理學(xué)改變也發(fā)揮著重要的作用?；谏鲜稣J(rèn)識，恐慌癥、強迫癥(Obsessive Compulsive Disorder，OCD)、軀體形式障礙和精神分裂癥等精神疾病均被證實與CVD的發(fā)生有密切的關(guān)系[5]，BD躁狂期同樣為精神疾病，該病是否與CVD相關(guān)目前尚無定論，BD躁狂期與其他精神疾病相比需要高劑量治療，且已被證明與自主神經(jīng)系統(tǒng)(Autonomic Nervous System，ANS)異常有關(guān)[6]。QT離散度是心室復(fù)極異常的一種無創(chuàng)測量指標(biāo)，與心率變異性相似，QT離散度與ANS不平衡有關(guān)，隨著副交感神經(jīng)張力的降低，QT離散度增加[7]。P波離散度是12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波最大時限與最小時限的差值，該指標(biāo)被認(rèn)為是心房顫動的預(yù)測指標(biāo)[8]。本研究的目的是比較躁狂型BD患者與健康對照者的QT離散度和P波離散度值，了解BD躁狂期患者QT離散度和P波離散度的變化以及潛在的ANS異常,以期為此類患者的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選擇2019年2月～2020年10月在重慶市永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院就診的BD躁狂期患者91例作為研究組，并以性別、年齡(±5)進(jìn)行1∶1配對選擇同期健康體檢者91名作為對照組。研究組納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)參照ICD-10精神與行為障礙分類[9]診斷為BD躁狂期；(2)無共患精神障礙及神經(jīng)系統(tǒng)或肝、肺、腎等重要臟器疾?。?3)患者家屬已獲知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過去6個月內(nèi)有酒精或藥物濫用史；(2)有心力衰竭、心肌病等心血管病史；(3)有高血壓病史。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無精神病史；(2)過去3個月內(nèi)沒有疾病治療史；(3)血液常規(guī)及血脂、空腹血糖、肝腎功能等生化指標(biāo)檢測無異常；(4)受試者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高血壓、心肌病等心血管病史；(2)有癲癇等可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)近6個月有酒精或藥物濫用史。本研究已獲重慶市永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院倫理委員會審核通過。其中研究組男55例，女36例；年齡29～63歲，平均(41.85±7.03)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.85±3.73)kg/m2；有吸煙史19例；合并糖尿病8例，合并高脂血癥5例。對照組男61名，女30名；年齡32～61歲，平均(42.51±6.84)歲；BMI 19～25 kg/m2，平均(22.18±3.59) kg/m2；有吸煙史24名；合并糖尿病11名，合并高脂血癥8名。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 P波離散度的檢測 受試對象在安靜環(huán)境下平臥5 min，待呼吸平穩(wěn)后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，紙速50 mm/s。取基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動周期作為測量點，連續(xù)測量3～5個P波，以P波起點及等電位線交點為P波測量起點，以 P波終點及等電位交點為P波測量的終點，以12導(dǎo)聯(lián)中最大P波時限與P波最小時限差值為P波離散度。

1.2.2 QT離散度的檢測 以T波下降支或降支切線與等電位線交點為T波終點，若出現(xiàn)U波時則以T波U波間切跡為準(zhǔn)，以最長QT間期與最短QT間期差值為QT離散度，并根據(jù)Bazett公式計算出校正QT離散度。

1.2.3 研究組分組 參照文獻(xiàn)根據(jù)患者年齡、性別、吸煙史、收縮壓等參數(shù)計算出研究組患者Framingham 心血管病風(fēng)險評分[10]，根據(jù)評分結(jié)果將患者分為低危組(10年心血管風(fēng)險<10%)、中危組(10年心血管風(fēng)險10%～19%)、高危組(10年心血管風(fēng)險≥20%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組QT和P波離散度比較 研究組P波離散度、QT離散度、校正QT離散度均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組QT和P波離散度比較

2.2 不同心血管病危險程度躁狂期BD患者QT和P波離散度比較 不同心血管病危險程度躁狂期BD患者P波離散度、QT離散度、校正QT離散度比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，P波離散度、QT離散度、校正QT離散度比較低危組<中危組<高危組(P<0.05)。見表2。

表2 不同心血管病危險程度躁狂期BD患者QT和P波離散度比較

2.3 QT和P波離散度與躁狂期BD患者Framingham 心血管病風(fēng)險評分相關(guān)性分析 躁狂期BD患者Framingham總分9～23分，平均(15.27±3.81)分。躁狂期BD患者P波離散度(r=0.572,P=0.008)、QT離散度(r=0.713,P=0.001)、校正QT離散度(r=0.625,P=0.028)與Framingham 心血管病風(fēng)險評分均呈正相關(guān)。

3 討論

BD是一種臨床常見病，國內(nèi)發(fā)病率約為1%～3%，流行病學(xué)研究表明，CVD疾病是躁狂期BD死亡的重要危險因素[11]。CVD的高病死率被認(rèn)為與血脂異常有關(guān)，特別是低高密度脂蛋白水平，此外炎癥因子、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子和微血管事件等多種生物學(xué)因素可能增加CVD的患病風(fēng)險，如在躁狂期BD患者中C-反應(yīng)蛋白、IL-6和TNF-α升高，這種促炎癥標(biāo)志物可引起動脈粥樣硬化而增加BD躁狂期患者CVD的患病風(fēng)險[12]。同時有研究認(rèn)為躁狂期BD患者 ANS失調(diào)與心血管事件的發(fā)生也有密切的關(guān)系，尤其是心率變異性降低作為躁狂期BD患者ANS失衡的一個重要標(biāo)志受到了廣泛的關(guān)注[13]。心電圖是一種簡單、無創(chuàng)的檢測方法，可以提供ANS及其兩個分支(交感神經(jīng)和副交感神經(jīng))的功能信息。QT及P波離散度常作為心電圖的常用指標(biāo)，其被證實與多種精神疾病ANS失調(diào)有關(guān)[14]。目前關(guān)于躁狂期BD患者QT和P波離散度的研究較少，本研究旨在測定躁狂期BD患者與健康志愿者的QT離散度和P波離散度，并分析其與Framingham 心血管病風(fēng)險評分的相關(guān)性，以分析QT和P波離散度能否作為躁狂期BD患者CVD或病死率的預(yù)測因素。

本研究研究組P波離散度、QT離散度、校正QT離散度均高于對照組，且不同心血管病危險程度躁狂期BD患者P波離散度、QT離散度、校正QT離散度比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，且低危組<中危組<高危組(P<0.05)。P波主要用于反映心房去極化，P波離散度表示最大和最小P波持續(xù)時間的差異，P波離散度常被作為房顫的一種敏感和特異的預(yù)測指標(biāo)，其水平升高主要與心房傳導(dǎo)改變與焦慮發(fā)作時出現(xiàn)的系統(tǒng)性自主神經(jīng)癥狀有關(guān)。在國外一項研究中發(fā)現(xiàn)合并有焦慮障礙的心律失常患者存在P波離散度延長，該研究發(fā)現(xiàn)狀態(tài)焦慮對PD的影響大于特質(zhì)焦慮[15]。在另一項對驚恐障礙患者的研究中，對40例患者和對照組進(jìn)行了檢查，在驚恐障礙患者中，P波離散度也被發(fā)現(xiàn)延長[16]。在本研究中，躁狂期BD患者P波離散度延長可能與躁狂期BD患者交感神經(jīng)活動增加，心率變異性增加，副交感神經(jīng)活動減少有關(guān)[17]。QT離散度是體表心電圖12導(dǎo)聯(lián)QT間期最大差，反映心室復(fù)極的區(qū)域異質(zhì)性，該指標(biāo)被認(rèn)為是除QT間期外心律失常危險性的重要指標(biāo)。本研究中研究組QT離散度及校正QT離散度均更高，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[18]。該研究在恐慌癥和社交恐懼癥等焦慮癥中，QT間期高于對照組，這可能與長期焦慮導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮有關(guān)。另外一項針對焦慮患者的研究中，焦慮患者交感神經(jīng)活動增加、QT間期延長，同時該研究發(fā)現(xiàn)在焦慮程度較高的患者中QT間期增加更明顯，這可能與交感神經(jīng)增加和副交感神經(jīng)調(diào)制減少有關(guān)[19]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，躁狂期BD患者P波離散度、QT離散度、校正QT離散度與Framingham 心血管病風(fēng)險評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。Framingham 心血管病風(fēng)險評分為臨床常用的CVD風(fēng)險評估方法，可用于預(yù)測患者10年內(nèi)CVD的發(fā)病風(fēng)險，但該評分涉及指標(biāo)較多，躁狂型BD患者配合程度較低，指標(biāo)獲取難度較大，12導(dǎo)聯(lián)心電圖操作簡便、患者配合程度較低且容易獲取， P波離散度、QT離散度、校正QT離散度可考慮作為CVD的預(yù)測指標(biāo)[20]。

綜上所述，BD躁狂期患者P波離散度、QT離散度、校正QT離散度均高于對照組，且躁狂期BD患者P波離散度、QT離散度、校正QT離散度與Framingham 心血管病風(fēng)險評分均呈正相關(guān)。本研究在幾方面受到限制，首先，盡管本研究采取以性別、年齡(±5歲)進(jìn)行1∶1配對的方法選擇躁狂期BD患者和對照組，但仍無法排除生活方式、身體活動模式和飲食等個體因素可能會對心電圖參數(shù)造成的影響。第二，本研究樣本量小。第三，本研究未選擇抑郁癥等其他精神障礙患者作為對照組。