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        股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果比較的Meta分析

        2021-12-30 07:58:50劉數(shù)敬喻瑛瑛繆煒程
        武警醫(yī)學(xué) 2021年12期
        關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療髖臼關(guān)節(jié)鏡

        劉數(shù)敬,喻瑛瑛,繆煒程,王 昊

        研究報(bào)道,股骨頸與髖臼的異常是造成髖關(guān)節(jié)炎的潛在因素[1-3]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道了1例在特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的X線(xiàn)片上發(fā)現(xiàn)異常的頭頸部關(guān)系的案例,但沒(méi)有闡明造成這種畸形的機(jī)制。直到2001年,Ganz等[4]提出了股骨髖臼撞擊綜合征的概念:股骨髖臼撞擊綜合征是由股骨近端和(或)髖臼的異常解剖關(guān)系或者髖關(guān)節(jié)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍而引起的股骨與髖臼之間不正常的撞擊,從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一種疾病。2003年,Ganz等[3]又提出了股骨髖臼撞擊綜合征與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的假說(shuō),并將股骨髖臼撞擊綜合征分為兩個(gè)類(lèi)型:凸輪型撞擊,是由異常增大的股骨頭在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)撞擊髖臼導(dǎo)致,尤其在屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)容易發(fā)生,此型常導(dǎo)致深部軟骨損傷和廣泛的唇瓣撕裂,易發(fā)于年輕、運(yùn)動(dòng)活躍的男性;鉗夾型撞擊,是由髖臼過(guò)深或者髖臼后傾導(dǎo)致,常見(jiàn)于對(duì)運(yùn)動(dòng)有需求的中年女性。目前治療股骨髖臼撞擊綜合征的方法主要有開(kāi)放性手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和非手術(shù)治療,其中關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征在近年來(lái)發(fā)展迅速[5-7],但目前尚不清楚關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能否延緩關(guān)節(jié)的早期退行性變[8],近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道了許多關(guān)于股骨髖臼撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的研究,但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是否優(yōu)于非手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議[9],本文采用Meta分析比較兩種方法治療股骨髖臼撞擊綜合征的治療效果,以期對(duì)臨床治療提供循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法, 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù),收集了符合條件的論文全文之后,對(duì)其參考文獻(xiàn)和參考書(shū)目進(jìn)行審查,以查找有無(wú)其他任何可能符合條件的研究。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。英文檢索詞:“femoroacetabular impingement,surgery,conservative treatment,non-surgical,arthroscopic surgery”。中文檢索詞:“股骨髖臼撞擊綜合征、手術(shù)治療、非手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡”。

        1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):比較股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療和非手術(shù)治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象不限制年齡、性別、人種等。排除標(biāo)準(zhǔn):非臨床隨機(jī)對(duì)照研究;明確髖關(guān)節(jié)炎患者;先天解剖異常;尸體試驗(yàn)或者動(dòng)物試驗(yàn)。

        1.3 文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,如意見(jiàn)不一致則征求其他專(zhuān)業(yè)人士意見(jiàn)。文獻(xiàn)篩選完畢后根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[10]對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

        1.4 數(shù)據(jù)提取 2名專(zhuān)業(yè)人員仔細(xì)閱讀納入的文獻(xiàn)后分別提取相關(guān)數(shù)據(jù),包括樣本量、年齡、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間等。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括iHOT-33評(píng)分[11]和HOS-ADL評(píng)分[12-14]等。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用 Review Manager 5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。采用均數(shù)差(mean difference,MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)進(jìn)行效應(yīng)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用I2檢驗(yàn)。以I2<50%為同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。隨機(jī)效應(yīng)模型用于異質(zhì)性較大時(shí)(I2>50%且P<0.1),異質(zhì)性較小時(shí)(I2≤50%且P≥0.1)使用固定效應(yīng)模型。P<0.05表示總效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)2789篇,初步篩選后剩余107篇,進(jìn)一步通讀全文排除104篇,其中95篇并非對(duì)非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征進(jìn)行比較的研究,7篇[15-21]是關(guān)于臨床隨機(jī)對(duì)照研究的草案,2篇[9,22]為非臨床隨機(jī)對(duì)照研究,最終納入3篇[23-25]臨床隨機(jī)對(duì)照研究,共包括650例患者,其中手術(shù)組323例,非手術(shù)組327例。

        2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和基本特征 納入研究的基本特征歸納見(jiàn)表1,偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖1。

        圖1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

        表1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療納入文獻(xiàn)特征表

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 iHOT-33評(píng)分 共2篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后的iHOT-33評(píng)分,Meta 分析結(jié)果顯示,iHOT-33評(píng)分存在異質(zhì)性(I2=62%,P=0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=2.35,95%CI:-12.62~17.33,P>0.05)(圖2)。

        圖2 股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療iHOT-33評(píng)分森林圖

        2.3.2 HOS-ADL評(píng)分 共2篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后的HOS-ADL評(píng)分,Meta 分析結(jié)果顯示,HOS-ADL評(píng)分存在異質(zhì)性(I2=43%,P=0.30),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組評(píng)分高于非手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.38,95%CI:0.12~0.64,P<0.05)(圖3)。

        圖3 股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療HOS-ADL評(píng)分森林圖

        3 討 論

        股骨髖臼撞擊綜合征的診斷主要通過(guò)臨床癥狀、體格檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)三個(gè)方面進(jìn)行[26-29]:臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的彈響、絞索、僵硬,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較小以及與運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān)的髖部疼痛;體格檢查包括被動(dòng)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋患者髖關(guān)節(jié)等,但應(yīng)注意與其他疾病相鑒別;影像學(xué)檢查包括髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線(xiàn)片、CT檢查、MRI檢查,并可以通過(guò)這些檢查計(jì)算α角、頸干角等。但目前股骨髖臼撞擊綜合征仍缺乏具體統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年發(fā)表的關(guān)于股骨髖臼撞擊綜合征的沃里克協(xié)議提出治療股骨髖臼撞擊綜合征方法主要有非手術(shù)治療、康復(fù)治療及手術(shù)治療,同時(shí)該協(xié)議提出目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明哪種治療方法更佳[27]。

        近年來(lái),國(guó)外發(fā)表了三項(xiàng)比較非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[23-25],從短期效果來(lái)看,其中兩項(xiàng)研究報(bào)告顯示,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療相比在8個(gè)月至1年內(nèi)與髖關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量方面有更大的改善,但另一項(xiàng)在軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)物理治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯差異,然而在這項(xiàng)研究中70%非手術(shù)治療組的患者在隨訪期內(nèi)進(jìn)一步進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù),這降低了此項(xiàng)研究的證據(jù)水平,而目前尚未有高質(zhì)量的進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的關(guān)于非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表。

        針對(duì)目前臨床上存在的爭(zhēng)議,本文采用Meta分析比較了兩種治療方法的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征能夠取得較高的HOS-ADL評(píng)分,而iHOT-33評(píng)分兩種治療方法的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中iHOT-33評(píng)分側(cè)重于日常生活的自理能力,不能反映運(yùn)動(dòng)能力和勞動(dòng)能力的提高,沒(méi)有體現(xiàn)疼痛的頻次和對(duì)心理的影響,而HOS-ADL評(píng)分更側(cè)重于對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià),因此通過(guò)本研究結(jié)果可以推斷,股骨髖臼撞擊綜合征采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)能力,并對(duì)疼痛癥狀有所緩解。

        目前國(guó)外學(xué)者從診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及治療等不同角度對(duì)股骨髖臼撞擊綜合征進(jìn)行了綜述[8,30-32],但未提供有效的循證依據(jù),2014年發(fā)表的一篇Meta分析未納入臨床隨機(jī)對(duì)照研究[33],因此本研究是首次納入臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征進(jìn)行比較的Meta分析,并按照 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則逐步制作了評(píng)價(jià)報(bào)告,研究質(zhì)量較可靠。但本文仍有一定的局限性,首先,本研究納入的隨機(jī)對(duì)照研究較少,僅納入3篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);其次,納入的研究中非手術(shù)治療的方法存在差異,這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,需要進(jìn)一步納入更多、更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以提高質(zhì)量。

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