劉數(shù)敬，喻瑛瑛，繆煒程，王 昊

研究報(bào)道，股骨頸與髖臼的異常是造成髖關(guān)節(jié)炎的潛在因素[1-3]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道了1例在特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的X線(xiàn)片上發(fā)現(xiàn)異常的頭頸部關(guān)系的案例，但沒(méi)有闡明造成這種畸形的機(jī)制。直到2001年，Ganz等[4]提出了股骨髖臼撞擊綜合征的概念：股骨髖臼撞擊綜合征是由股骨近端和(或)髖臼的異常解剖關(guān)系或者髖關(guān)節(jié)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍而引起的股骨與髖臼之間不正常的撞擊，從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一種疾病。2003年，Ganz等[3]又提出了股骨髖臼撞擊綜合征與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的假說(shuō)，并將股骨髖臼撞擊綜合征分為兩個(gè)類(lèi)型：凸輪型撞擊，是由異常增大的股骨頭在用力運(yùn)動(dòng)時(shí)撞擊髖臼導(dǎo)致，尤其在屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)容易發(fā)生，此型常導(dǎo)致深部軟骨損傷和廣泛的唇瓣撕裂，易發(fā)于年輕、運(yùn)動(dòng)活躍的男性；鉗夾型撞擊，是由髖臼過(guò)深或者髖臼后傾導(dǎo)致，常見(jiàn)于對(duì)運(yùn)動(dòng)有需求的中年女性。目前治療股骨髖臼撞擊綜合征的方法主要有開(kāi)放性手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和非手術(shù)治療，其中關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征在近年來(lái)發(fā)展迅速[5-7]，但目前尚不清楚關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能否延緩關(guān)節(jié)的早期退行性變[8]，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道了許多關(guān)于股骨髖臼撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的研究，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是否優(yōu)于非手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議[9]，本文采用Meta分析比較兩種方法治療股骨髖臼撞擊綜合征的治療效果，以期對(duì)臨床治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法， 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集了符合條件的論文全文之后，對(duì)其參考文獻(xiàn)和參考書(shū)目進(jìn)行審查，以查找有無(wú)其他任何可能符合條件的研究。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。英文檢索詞：“femoroacetabular impingement,surgery，conservative treatment，non-surgical，arthroscopic surgery”。中文檢索詞：“股骨髖臼撞擊綜合征、手術(shù)治療、非手術(shù)治療、關(guān)節(jié)鏡”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：比較股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療和非手術(shù)治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象不限制年齡、性別、人種等。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床隨機(jī)對(duì)照研究；明確髖關(guān)節(jié)炎患者；先天解剖異常；尸體試驗(yàn)或者動(dòng)物試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，如意見(jiàn)不一致則征求其他專(zhuān)業(yè)人士意見(jiàn)。文獻(xiàn)篩選完畢后根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[10]對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)提取 2名專(zhuān)業(yè)人員仔細(xì)閱讀納入的文獻(xiàn)后分別提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括樣本量、年齡、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間等。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括iHOT-33評(píng)分[11]和HOS-ADL評(píng)分[12-14]等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用 Review Manager 5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。采用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行效應(yīng)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用I2檢驗(yàn)。以I2<50%為同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。隨機(jī)效應(yīng)模型用于異質(zhì)性較大時(shí)(I2>50%且P<0.1)，異質(zhì)性較小時(shí)(I2≤50%且P≥0.1)使用固定效應(yīng)模型。P<0.05表示總效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)2789篇，初步篩選后剩余107篇，進(jìn)一步通讀全文排除104篇，其中95篇并非對(duì)非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征進(jìn)行比較的研究，7篇[15-21]是關(guān)于臨床隨機(jī)對(duì)照研究的草案，2篇[9，22]為非臨床隨機(jī)對(duì)照研究，最終納入3篇[23-25]臨床隨機(jī)對(duì)照研究，共包括650例患者，其中手術(shù)組323例，非手術(shù)組327例。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和基本特征 納入研究的基本特征歸納見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

表1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療納入文獻(xiàn)特征表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 iHOT-33評(píng)分 共2篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后的iHOT-33評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示，iHOT-33評(píng)分存在異質(zhì)性(I2=62%，P=0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=2.35，95%CI：-12.62～17.33，P>0.05)(圖2)。

圖2 股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療iHOT-33評(píng)分森林圖

2.3.2 HOS-ADL評(píng)分 共2篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療后的HOS-ADL評(píng)分，Meta 分析結(jié)果顯示，HOS-ADL評(píng)分存在異質(zhì)性(I2=43%，P=0.30)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組評(píng)分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.38，95%CI：0.12～0.64，P<0.05)(圖3)。

圖3 股骨髖臼撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療與非手術(shù)治療HOS-ADL評(píng)分森林圖

3 討 論

股骨髖臼撞擊綜合征的診斷主要通過(guò)臨床癥狀、體格檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)三個(gè)方面進(jìn)行[26-29]：臨床癥狀主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的彈響、絞索、僵硬，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較小以及與運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)有關(guān)的髖部疼痛；體格檢查包括被動(dòng)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋患者髖關(guān)節(jié)等，但應(yīng)注意與其他疾病相鑒別；影像學(xué)檢查包括髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線(xiàn)片、CT檢查、MRI檢查，并可以通過(guò)這些檢查計(jì)算α角、頸干角等。但目前股骨髖臼撞擊綜合征仍缺乏具體統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年發(fā)表的關(guān)于股骨髖臼撞擊綜合征的沃里克協(xié)議提出治療股骨髖臼撞擊綜合征方法主要有非手術(shù)治療、康復(fù)治療及手術(shù)治療，同時(shí)該協(xié)議提出目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明哪種治療方法更佳[27]。

近年來(lái)，國(guó)外發(fā)表了三項(xiàng)比較非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[23-25]，從短期效果來(lái)看，其中兩項(xiàng)研究報(bào)告顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與非手術(shù)治療相比在8個(gè)月至1年內(nèi)與髖關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量方面有更大的改善，但另一項(xiàng)在軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)物理治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯差異，然而在這項(xiàng)研究中70%非手術(shù)治療組的患者在隨訪期內(nèi)進(jìn)一步進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，這降低了此項(xiàng)研究的證據(jù)水平，而目前尚未有高質(zhì)量的進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的關(guān)于非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表。

針對(duì)目前臨床上存在的爭(zhēng)議，本文采用Meta分析比較了兩種治療方法的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征能夠取得較高的HOS-ADL評(píng)分，而iHOT-33評(píng)分兩種治療方法的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中iHOT-33評(píng)分側(cè)重于日常生活的自理能力，不能反映運(yùn)動(dòng)能力和勞動(dòng)能力的提高，沒(méi)有體現(xiàn)疼痛的頻次和對(duì)心理的影響，而HOS-ADL評(píng)分更側(cè)重于對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)，因此通過(guò)本研究結(jié)果可以推斷，股骨髖臼撞擊綜合征采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，并對(duì)疼痛癥狀有所緩解。

目前國(guó)外學(xué)者從診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以及治療等不同角度對(duì)股骨髖臼撞擊綜合征進(jìn)行了綜述[8，30-32]，但未提供有效的循證依據(jù)，2014年發(fā)表的一篇Meta分析未納入臨床隨機(jī)對(duì)照研究[33]，因此本研究是首次納入臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)非手術(shù)治療與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征進(jìn)行比較的Meta分析，并按照 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則逐步制作了評(píng)價(jià)報(bào)告，研究質(zhì)量較可靠。但本文仍有一定的局限性，首先，本研究納入的隨機(jī)對(duì)照研究較少，僅納入3篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；其次，納入的研究中非手術(shù)治療的方法存在差異，這可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，需要進(jìn)一步納入更多、更高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以提高質(zhì)量。