楊 樂，梁之孔，裴守科，李 亮，胡方勇，王長峰

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的4%，其中7%～44%的踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝[1,2]。研究顯示，當踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時，其治療效果通常不盡如人意，骨折復位不良可致畸形愈合、疼痛、活動受限等并發(fā)癥[3]。目前后踝骨折的手術(shù)方式主要分為后路直接切開復位內(nèi)固定和間接閉合復位經(jīng)皮由前向后螺釘固定。本研究旨在比較后路直接切開復位由后向前螺釘內(nèi)固定和間接閉合復位經(jīng)皮由前向后螺釘固定治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015-10至2018-10在我院手術(shù)治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折79例的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)影像學確診為Haraguchi Ⅰ型后踝骨折且行內(nèi)固定治療；(3)有完整病歷及影像學資料(包括手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建)，且CT橫斷面后踝骨折塊面積占比≥15%。排除標準：(1)病理性骨折；(2)既往有踝關(guān)節(jié)畸形或踝關(guān)節(jié)功能不良；(3)脛骨干骨折合并后踝；(4)隨訪不足2年。

根據(jù)術(shù)式不同分為兩組：直接切開組，采取后外側(cè)入路暴露后踝骨折直接復位由后向前螺釘內(nèi)固定，共41例；閉合復位組，經(jīng)皮由前向后螺釘內(nèi)固定后踝骨折，共38例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、損傷至手術(shù)時間、后踝骨折塊占比的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。按踝關(guān)節(jié)Lauge-Hansen分型，直接切開組：旋后外旋型35例，旋前外旋型6例。閉合復位組：旋后外旋型33例，旋前外旋型5例。

表1 兩組Haraguchi Ⅰ型后踝骨折患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 采取椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉，大腿根部使用止血帶。

1.2.1 閉合復位組 患者取仰臥位，先取腓骨外側(cè)入路，切開皮膚皮下，顯露外踝骨折端，牽引復位后以克氏針臨時固定，服帖放置外側(cè)解剖鎖定板，逐個鉆孔擰入螺絲固定外踝，術(shù)中C 形臂X線機透視確認外踝復位固定良好，此時大多后踝骨折即可自動復位，少數(shù)情況需手法復位。背屈踝關(guān)節(jié)，以彎血管鉗沿腓骨后緣插入后踝骨塊后方，撬撥復位透視滿意后，在踝穴上方由前向后置入1～2枚導針，正側(cè)位透視確認方向及深度合適，做兩小切口，測深、鉆孔打入1～2枚空心拉力螺釘固定后踝，下脛腓聯(lián)合分離者，在腓骨板的合適釘孔位置更換拉力螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，最后做內(nèi)踝標準切口，切開皮膚皮下，顯露內(nèi)踝骨折端，復位后鉆入導針，透視滿意后擰入空心螺釘固定內(nèi)踝。

1.2.2 直接切開組 先行俯臥位，在腓骨后緣和跟腱內(nèi)側(cè)緣中點線取切口，逐層切開，注意保護腓腸神經(jīng)，將腓骨長短肌牽向后方，顯露外踝骨折，牽引復位后以克氏針臨時固定，服帖放置外側(cè)解剖鎖定板，逐個鉆孔擰入螺絲固定外踝。再將腓骨長短肌牽向前方，從腓骨長短肌和拇長屈肌腱的間隙分離，顯露后踝骨折塊，直視下復位，克氏針臨時固定，透視下確認復位后拉力螺釘固定。下脛腓聯(lián)合分離者，在腓骨板的合適釘孔位置更換拉力螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。沖洗后縫合包扎。更換患者體位為仰臥位，重新消毒鋪巾，做內(nèi)踝標準切口，切開皮膚皮下，顯露內(nèi)踝骨折端，復位后以鉆入導針，透視滿意后擰入空心螺釘固定內(nèi)踝。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，予以消腫鎮(zhèn)痛等對癥處理。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預防感染。術(shù)后當天即開始足趾、踝關(guān)節(jié)主動和被動屈伸功能鍛煉。不使用石膏或支具固定。術(shù)后12周內(nèi)禁止下地，12周以后復查X線片示踝關(guān)節(jié)臨床愈合后逐步行下地負重鍛煉。下脛腓聯(lián)合固定者術(shù)后第10～12周取出下脛腓螺釘。術(shù)后1年復查X線片，骨愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

1.3 評價指標 (1)手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)術(shù)后1 d復查 X 線片評估后踝骨折的復位情況：骨折間隙<1 mm為優(yōu)，1～2 mm為良，>2 mm為差；(3)術(shù)后1年，行X線片檢查，評價骨折愈合及關(guān)節(jié)間隙情況；(4)初次內(nèi)固定術(shù)后2年(二次取內(nèi)固定術(shù)后1年)隨訪，采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分評定踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義；閉合復位組透視次數(shù)多于直接切開組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組各有1例發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)；閉合復位組1例足踇背伸時疼痛，取內(nèi)固定后癥狀消失；直接切開組1例切口愈合不良，經(jīng)換藥治療兩周后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%vs.4.88%)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組Haraguchi Ⅰ型后踝骨折患者術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后X線復查 直接切開組優(yōu)30例，良8例，差3例，優(yōu)秀率73.17%；閉合復位組優(yōu)12例，良20例，差6例，優(yōu)秀率31.58%，直接切開組較閉合復位組有更好的復位效果，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.70，P<0.05)。術(shù)后1年，兩組骨折均完全愈合，無內(nèi)固定松動、滑脫等，踝關(guān)節(jié)間隙均無狹窄表現(xiàn)。

2.3 術(shù)后2年隨訪 直接切開組的 AOFA 評分[(87.76±2.50)分]高于閉合復位組[(82.03±3.04)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.173，P<0.05)。

3 討 論

3.1 后踝骨折Haraguchi分型 Haraguchi等[4]根據(jù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面水平的CT圖像顯示的后踝骨折線方向，將后踝骨折分為三型：Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折塊呈楔形，累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面后外角；Ⅱ 型，內(nèi)側(cè)延伸型，占19%，骨折線自脛骨遠端腓切跡延伸至內(nèi)踝，其中9例后踝骨塊分為后外和后內(nèi)兩部分；Ⅲ型，小殼型(小片剝脫型)，占14%，特點為脛骨遠端后緣一個及以上小殼形骨片。

Haraguchi Ⅲ型骨折為小的撕脫骨片，一般認為當下脛腓聯(lián)合復位后可自動復位，無需特殊處理。Haraguchi Ⅱ 型骨折后內(nèi)側(cè)骨塊會增加后踝受累范圍和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定程度，因此醫(yī)師可能會更多地考慮手術(shù)固定[5]。通常從后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)復位固定。

而關(guān)于HaraguchiI型骨折的手術(shù)指征、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式爭議頗多。后踝骨折塊大小是決定治療方案的重要因素。傳統(tǒng)觀點認為，后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面超過25%會明顯影響踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布和穩(wěn)定性，應(yīng)該手術(shù)治療。近年來，很多學者對參考值意見不同。龔曉峰等[5]在分析骨塊大小對手術(shù)選擇的影響時，發(fā)現(xiàn)后踝骨塊面積占比達到15%時，醫(yī)師選擇手術(shù)的意愿明顯加強。廖明新等[6]發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊面積≥15%是后踝骨折手術(shù)固定的獨立危險因素，認為后踝骨塊面積占比≥15%是更好的手術(shù)指征。鑒于此，我們選擇后踝骨塊面積占比超過15%的HaraguchiI型骨折病例作為研究對象，以提高研究的同質(zhì)性。

3.2 本研究主要發(fā)現(xiàn)

3.2.1 直接切開組復位質(zhì)量優(yōu)于閉合復位組 誠然，后踝骨塊多無明顯移位或能夠閉合復位[7]，即使有移位，外踝復位后由于下脛腓后韌帶的牽拉，后踝常能自動復位[8]。然而，值得我們重視的是，由于夾層骨塊和關(guān)節(jié)面塌陷的存在，這種復位并非完美的解剖復位，通常關(guān)節(jié)面會殘留小的縫隙或臺階。

所謂夾層骨塊是指在后踝骨折中常可見到夾于后踝和脛骨遠端之間的單獨骨塊[9]。 Bartonícek等[10]在其提出的Bartonícek后踝分型時，在74例Bartonícek Ⅱ型骨折中有25例存在夾層骨塊，而Bartonícek Ⅱ型是指主要累及脛骨腓切跡后1/4～1/3的后外側(cè)骨折。王建衛(wèi)等[9]發(fā)現(xiàn)后踝夾層骨塊在后踝骨折中具有較高的發(fā)生率，達到42.91%，其中Bartonícek Ⅱ型發(fā)生率為40.16%。最近一篇關(guān)于夾層骨塊的文獻[11]也有類似發(fā)現(xiàn)，同時建議對于夾層骨塊的處理建議經(jīng)后方直接入路。我們在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，有時后踝骨塊不能與骨床完全契合匹配，將后踝骨塊掀開后發(fā)現(xiàn)中間的夾層骨塊，夾層骨塊的存在可影響后踝骨折的復位質(zhì)量，導致關(guān)節(jié)面分離。只有經(jīng)后方直接切開充分暴露，才能發(fā)現(xiàn)夾層骨塊，繼而將夾層骨塊復位，才能將后踝骨塊完美復位。

既往后踝關(guān)節(jié)面塌陷往往被忽視，然而隨著CT、MRI等檢查的廣泛應(yīng)用，許多學者發(fā)現(xiàn)此類情況并不罕見，Buchler等[12]報道在三踝骨折中后踝關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生率高達55%，而黃杰等[13]報道后踝骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷比例達36.7%～38.2%。關(guān)節(jié)面塌陷是影響踝關(guān)節(jié)骨折患者預后的重要因素[14]。塌陷的骨折塊應(yīng)盡量得到解剖復位，以恢復踝關(guān)節(jié)面的協(xié)調(diào)性[15]。

與間接閉合復位相比，直接切開復位可以對夾層骨塊和塌陷的關(guān)節(jié)面進行復位處理，這樣可以達到真正意義上的解剖復位，從而獲得更好的關(guān)節(jié)功能。本研究中，41例直接切開復位的患者，18例發(fā)現(xiàn)有夾層骨塊或關(guān)節(jié)面塌陷，占比達43.9%。顯然，這部分病例如果行間接閉合復位肯定不能做到完美的復位，繼而遠期的踝關(guān)節(jié)功能必然受到影響。

3.2.2 間接復位由前向后拉力螺釘?shù)墓潭ㄐЧ蝗缰苯訌臀挥珊笙蚯?由于不能直視下固定，由前向后的拉力螺釘可能發(fā)生過骨折線太短或者螺釘出口位置不理想，如偏斜、不在骨塊中心等情況。而關(guān)于拉力螺釘?shù)腁O原則告訴我們，當拉力螺釘螺紋部分穿過骨折線時，自前向后的螺釘不能提供足夠的骨塊間加壓[16]。此時拉力螺釘?shù)墓潭ㄐЧ厝淮蟠蛘劭?。Anwar等[17]通過有限元分析后踝骨折不同固定方式的生物力學效果，研究發(fā)現(xiàn),前向后螺釘固定模式的微動量是鋼板固定模式的 23 倍,后向前螺釘固定模式的微動量是鋼板固定模式的16倍。繼而認為，后向前螺釘是除鋼板以外的第二選擇，而前后向螺釘是最差的固定方式。也就是說，即使拉力螺釘?shù)拈L度方向角度均非常合適，前向后的固定牢靠程度仍明顯弱于后前向。此外，閉合復位后向前固定為了獲到拉力螺釘滿意的位置，明顯增加了透視次數(shù)，也是其不利的方面。

3.3 后踝骨折治療的對比研究 近年來，關(guān)于后踝骨折治療的對比研究并不少見，但由于骨折分型不統(tǒng)一、手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的多樣化，尚未達成共識的意見。不過，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)直接切開復位療效優(yōu)于間接閉合復位[18-20]。von Rüden等[18]發(fā)現(xiàn)，與間接閉合復位前后螺釘固定相比，采用后外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定可獲得更準確的骨折復位和明顯更好的功能結(jié)果。然而，其病例數(shù)較少，且直接復位組使用鋼板固定。Shi等[19]針對后踝骨塊超過25%且移位超過2 mm的病例，隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，直接切開組的解剖復位(移位<1 mm)率為53.1%,間接復位組的解剖復位率僅為30.8% ,且切開復位組病例的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于間接復位組。然而，其直接切開組內(nèi)固定有鋼板和拉力螺釘兩種，手術(shù)入路也不單一。Vidovic等[20]同樣針對后踝骨塊超過25%且移位超過2 mm的病例進行隨機對照研究，結(jié)論類似，但也存在內(nèi)固定物不統(tǒng)一的問題。盡管鋼板固定較螺釘更為牢靠，然而由于使用鋼板勢必增加暴露范圍，增加手術(shù)時間的同時也加重了軟組織的損傷，破壞局部血供，影響骨折愈合，因此，本院的Haraguchi I型骨折均未使用鋼板固定。而使用同樣的內(nèi)固定材料-拉力螺釘，更能體現(xiàn)不同術(shù)式的療效差異。

總之，我們針對后踝骨塊面積占比≥15%的Haraguchi Ⅰ型骨折回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與閉合復位由前向后拉力螺釘固定相比，后外側(cè)直接切開復位由后向前拉力螺釘固定可更好地復位和固定，并獲得更好的踝關(guān)節(jié)功能。對于此類骨折，筆者推薦采用后外側(cè)直接切開復位由后向前拉力螺釘固定。