李長生 李事成

創(chuàng)傷性腰椎滑脫是一種較為少見的急性損傷，常發(fā)生在第四及第五腰椎椎體[1]。臨床上多采用手術治療的方法進行固定融合。我們對目前臨床上常用的兩種手術方式進行對比，探究后路手術治療的臨床效果，具體報告如下。

1 一般資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年4月至2018年3月本院收治的70例急診創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組采用椎間植骨融合術(Posterior lumbar fusion, PLF)治療，觀察組采用后外側植骨融合術(Posterior lumbar interbody fusion, PLIF)治療，每組35例。其中，觀察組男性20例，女性15例；年齡18～73歲，平均(36.5±2.8)歲；致傷原因：重物砸傷10例，高處墜落14例，交通事故6例，其他5例，根據(jù)Meyerding分度：Ⅰ度14 例，Ⅱ度16 例，Ⅲ度4 例，Ⅳ度1 例。對照組男性19例，女性16例；年齡19～71歲，平均(35.2±3.8)歲；致傷原因：重物砸傷11例，高處墜落13例，交通事故5例，其他6例；根據(jù)Meyerding分度：Ⅰ度15 例，Ⅱ度15 例，Ⅲ度3 例，Ⅳ度2 例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)我市醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意。

1.2 方法

患者全麻，俯臥位，C臂機透視定位，取腰椎后路正中切口，剝離病變節(jié)段的骨膜充分暴露椎板、雙側橫突部位以及關節(jié)突部位，在相應節(jié)段椎弓根螺釘(Synthes 公司，美國)內(nèi)固定，然后根據(jù)患者情況決定是否進行椎管減壓。如行減壓，則對病變的節(jié)段椎板、肥厚的黃韌帶及增生的瘢痕組織進行清除。

對照組采用PLF治療，用骨刀等器械去除需融合部位的橫突及關節(jié)突表面皮質骨以作為融合床，然后將術中切除的碎骨進行壓碎處理，將其填充于患者兩側的橫突以及關節(jié)突之間。

觀察組采用PLIF治療，在椎管減壓后，小心的用神經(jīng)拉鉤牽開患者的神經(jīng)根及硬膜囊部位，顯露椎間隙，切開后縱韌帶以及病變的椎間盤，然后刮除上下終板軟骨，椎間隙植入足量的骨塊，透視滿意后，進行節(jié)段融合，適當加壓，之后沖洗縫合傷口。

術后常規(guī)護理，術后1 周復查。術后第1、3、6、12 個月均隨訪1次，詳細記錄隨訪結果。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間(min)、患者術中失血量(mL)、患者術后帶管時間(d)及術后住院時間(d)；采用Nakai評分對患者恢復情況進行評價[2]；常規(guī)進行腰椎X線檢查觀察腰椎情況，滑脫率用Boxall 方法測量，椎間高度與椎間孔面積分別用測量值與上位椎體的高度、椎間面積之比表示；術前、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)進行臨床評分。VAS、ODI分數(shù)越高表示患者疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 兩組患者手術結果比較Table 1 Comparison of surgical results between the two groups

2 結果

2.1 手術結果

如表2所示，兩組患者在術后住院時間上具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；在手術時間、術中出血量和術后引流量上無明顯差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效比較

觀察組中優(yōu)19例，良13例，優(yōu)良率為91.4%；對照組中優(yōu)18例，良11例，優(yōu)良率為82.9%。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 影像學指標

表2顯示，兩組患者術前，各項指標之間無明顯差異；術后1年，兩組各項指標均較術后明顯改善，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 術后1年VAS、ODI比較

表3顯示，兩組患者術前VAS和ODI評分無明顯差異。術后1年時，兩組均較術前有明顯改善，但觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳情見表5。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的診斷要點

創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的致傷原因多為高能量造成的損傷，患者多伴有全身多發(fā)性創(chuàng)傷，初診時容易誤診，忽視對創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的診斷，從而錯過最佳的治療時機[2]。通常，腰椎正側位X 線片是初步診斷創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的基本影像學檢查，但有時僅依靠X 線片較容易漏診一些不明顯的滑脫，需結合CT、MRI等進一步檢查的結果[3]。CT三維重建圖像能清楚地顯示患者細微的骨折情況以及關節(jié)突的位置關系、滑脫程度等情況，有利于診斷和制定手術方案。病情允許的患者，可進一步行腰椎MRI檢查，可明確神經(jīng)、韌帶等的損傷情況[4]。

3.2 創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的治療方式選擇

創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥患者的腰椎正常穩(wěn)定結構通常遭受了極大的破壞[5]。保守治療(手法復位、支具固定等)常難以取得滿意的結果，非手術治療的安全性和有效性難以達到理想效果[6]。目前，臨床上多采用早期減壓、融合手術的方式治療，PLF 和PLIF 是目前最常采用的手術方式[7]。通過椎弓根復位固定系統(tǒng)可以在體內(nèi)重建符合生理要求的生物力學環(huán)境，但內(nèi)固定所獲得的穩(wěn)定最終必須由腰椎間骨性融合所獲得穩(wěn)定進行替代[8]。PLF是針對椎板和橫突之間進行植骨的一種融合方法[9]。PLIF則是在椎體間植骨的同時，可以對合并脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀的患者進行充分減壓[10]。

3.3 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術和融合術

術中是否需要椎板切除減壓，視患者情況而定。通常，3種情況需進行減壓：①神經(jīng)功能損害程度較高[11]；②腰椎滑脫程度嚴重；③椎板存在明顯骨折并突入椎管[12]。對于滑脫節(jié)段的重建是治療創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥的關鍵，通常急診創(chuàng)傷性腰椎滑脫癥患者病情較為嚴重，腰椎滑脫程度以及神經(jīng)功能損傷較為嚴重，故多數(shù)需要減壓處理[13]。本研究結果表明，PLIF療效優(yōu)于PLF，從術后的影像學結果來看，PLIF 和PLF 均能達到矯正滑脫率、恢復椎間高度及椎間孔面積，但術后1年的結果顯示PLIF 在維持椎間高度及椎間孔面積方面要優(yōu)于PLF 組。人體脊柱的前柱和中柱分擔了80%～90%的軸向壓力，而后柱只分擔了10%～20%[14。PLIF 在術后的良好表現(xiàn)，很可能正是得益于在椎體間進行減壓處理能夠有效地幫助患者的術后康復，在VAS以及ODI上可以取到很好的結果。

4 總結

兩種手術方式均能起到較好的治療效果，相比椎間植骨融合術，后外側植骨融合術的術后優(yōu)良率更高，在維持椎間高度、錐間孔面積以及矯正滑脫率方面有更好的效果，術后患者的疼痛更低康復效果更佳，術后住院時間更短，值得臨床推廣應用。