王紹剛 胡龍駒 汪東旭 陶忠亮

近年來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年升高，主要原因為物理性損傷，中老年人群較為高發(fā)[1]。其中，外側(cè)壁缺損型股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于累及部分大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子的不穩(wěn)定性骨折[2]。此類患者臨床上多采用閉合復位內(nèi)固定手術(shù)的方式進行治療，其復位固定質(zhì)量決定患者的手術(shù)治療效果[3]。牽引床閉合復位雖能起到一定的治療效果，但其復位質(zhì)量差[4]。我們采用雙反牽引聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁缺損，取得了較好的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月至2019年3月股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁缺損患者118例，根據(jù)就診時間前后、患者病情和患者及其家屬意向分為觀察組和對照組，每組59例。對照組采用牽引床復位，觀察組采用雙反牽引復位，兩組均采用PFNA內(nèi)固定。

納入標準：①患者年齡18～80歲；②經(jīng)CT檢查確診為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按照AO分型為A3型，且無其他部位骨折[5]；③閉合性新鮮骨折。

排除標準：①病理性骨折或具有同側(cè)下肢手術(shù)史者；②患有心腦血管疾病或者有精神性疾病的患者；③就診資料缺失或者不完全的患者。

觀察組中男性28例，女性31例；年齡38～74歲，平均(66.52±6.82)歲；受傷至手術(shù)時間1～8 d，平均(4.68±0.89)d；致傷原因：重物砸傷13例，高處墜落15例，摔傷5例，交通事故26例；左側(cè)25例，右側(cè)34例。

對照組中男性29例，女性30例；年齡41～78歲，平均(65.22±7.47)歲；受傷至手術(shù)時間1～9 d，平均(4.71±0.92)d；致傷原因：重物砸傷14例，高處墜落14例，摔傷7例，交通事故24例；左側(cè)27例，右側(cè)32例。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后進行初步診斷(X線片等)治療，根據(jù)患者情況制定手術(shù)治療方案，待患者滿足手術(shù)要求，即可進行手術(shù)治療。

觀察組患者采用雙反牽引復位器進行治療[6]?；颊呷⊙雠P位，先將1枚克氏針置入患肢股骨髁部位，之后使用螺絲將牽引固定器固定在髂前上棘部位，將牽引弓與牽引架固定連接。從患肢股骨大粗隆頂點處縱行切口(長約5 cm)，暴露股骨大粗隆頂部，C臂機透視下將導針插入髓腔中央，借助鉆頭沿導針方向擴大髓腔，并將適宜長度的PFNA釘插入髓腔內(nèi)，適當?shù)恼{(diào)整前傾角度，借助近端瞄準臂定位，將導針鉆入股骨頭關節(jié)下面1 cm位置，過程中注意保持導針位于股骨頸正中，之后再將螺旋刀片沿導針方向置入股骨頸合適位置，然后鎖定螺釘，C臂機下確定復位以及內(nèi)固定正確，沖洗縫合傷口。

對照組患者在C臂機下使用牽引床復位，若復位效果不佳或存在股骨骨折近端移位現(xiàn)象，可在股骨頸前方做一小切口進行復位，待復位完畢，采用PFNA內(nèi)固定方式進行固定[8]。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術(shù)期間情況(手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、復位時間、透視時間、骨折閉合復位成功率)。②記錄比較兩組患者的內(nèi)旋/外旋角度。患者術(shù)后1個月時佩戴骨科隨訪數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)標定器，經(jīng)測量計算出脛骨扭轉(zhuǎn)程度[9]。③記錄兩組患者的骨折愈合時間，采用Harris評分評估髖關節(jié)功能恢復情況[10]。評分越高代表患者康復越好。④術(shù)前及術(shù)后隨訪行疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)進行臨床評分[11]。VAS、ODI分數(shù)越高表示患者疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組通過牽引實現(xiàn)閉合復位，對照組通過牽引床實現(xiàn)閉合復位，14例經(jīng)前方小切口輔助復位。如表1所示，兩組患者在手術(shù)時間、復位時間、透視時間以及內(nèi)/外旋轉(zhuǎn)角度上具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；術(shù)中出血量無明顯差異(P>0.05)。

觀察組不良反應發(fā)生4例(6.78%)：下肢深靜脈血栓1例、切口感染1例、髖內(nèi)翻1例、其他1例；對照組發(fā)生12例(20.34%)：下肢深靜脈血栓3例、切口感染1例、泌尿感染2例、髖內(nèi)翻1例、內(nèi)固定松動1例、其他2例。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 隨訪情況

兩組患者術(shù)后隨訪6～14個月，平均(12.21±2.31)個月，骨折均愈合。表2顯示，兩組患者術(shù)前VAS和ODI評分無明顯差異；術(shù)后12個月時，均較術(shù)前明顯改善，但觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 術(shù)后12個月VAS、ODI比較Table 2 Comparison of VAS and ODI at 12 months after operation

表3顯示，觀察組術(shù)后完全負重時間以及骨折愈合時間均低于對照組(P<0.05)，Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 術(shù)后恢復情況比較Table 3 Comparison of postoperative recovery

3 典型病例

患者，女，75歲，摔傷導致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傷后2.5 d進行雙反牽引聯(lián)合PFNA內(nèi)固定，術(shù)后6個月X線片顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置合適(圖1)。

A：術(shù)前；B、C：術(shù)后6個月。A: Before operation; B, C: 6 months after operation.圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是中老年患者髖骨部位骨折中較為常見，其約占全身骨折的1.5%[12]。中青年患者較少見，僅有3%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于55歲以下的患者中[13]。致病原因多為高能量創(chuàng)傷且多伴有其他骨科相關損傷，外側(cè)壁具有不穩(wěn)定的特點，手術(shù)難度較大。多數(shù)患者術(shù)后運動能力能夠恢復，但仍有部分并發(fā)癥存在。相關研究表明，79%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在入院時合并其他并發(fā)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高達15%[14]。本研究中，對照組患者的術(shù)后不良反應發(fā)生在15%以上，主要是受患者具體病情影響，但也表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后發(fā)生不良反應屬于較為常見現(xiàn)象，也是當前困擾術(shù)后康復的主要難題之一。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要以復位和內(nèi)固定為主。較多的研究比較了髓內(nèi)固定和髓外固定的差異性，在Meta分析中，髓內(nèi)釘固定在術(shù)后療效評估等均優(yōu)于髓外固定，對不同AO分型的患者相比較，鋼板螺絲固定、PFNA和PFN在各個AO分型上均具有優(yōu)勢[15]。目前，臨床上治療方式只要采用牽引床輔助復位，依靠微創(chuàng)技術(shù)置入髓內(nèi)釘進行固定。牽引床治療屬于皮牽引技術(shù)，將患者足部進行固定，借助會陰部制作反牽引力，此復位系統(tǒng)存在諸多缺點，其牽引力線與下肢機械軸線之間存在夾角，復位質(zhì)量相對較差，術(shù)后不良反應發(fā)生率較高[16]。

相比于牽引床，雙牽引復位方式具有以下優(yōu)點：①與人體四肢的機械軸線和生物力學相匹配，牽引力和牽拉部位的肌肉走行相一致，符合生物學特性。②傳統(tǒng)牽引方式作用力主要為重力和摩擦力，力量相對較弱，對于復雜骨折且病情嚴重的患者復位效果較差。雙反牽引復位采用機械力牽引，直接作用于骨折兩端，牽引力更大，可利用軟組織的順勢包裹鉗夾作用復位骨折，能夠應對多種復雜情況，實現(xiàn)快速復位。③側(cè)頂裝置多樣化，可進行多方位的復位操作，能滿足多種類型的骨折需求。④維持時間長，效果佳，為復位和固定手術(shù)提供了充分的牽引力和時間。⑤操作簡單，復位器結(jié)構(gòu)簡單，易于上手以及維護。雙反牽引復位其作用力直接在患者骨骼上，術(shù)中對于軟組織的破壞損傷相對較少，其并發(fā)癥發(fā)病風險低。牽引床復位會對足踝部位以及會陰部位造成損傷。本研究中觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，表明采用雙反牽引復位能夠降低不良反應的發(fā)生，改善預后。

本研究中，兩組患者術(shù)前VAS和ODI評分無明顯差異，在術(shù)后12個月時，均較術(shù)前明顯改善，但觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后完全負重時間以及骨折愈合時間均低于對照組(P<0.05)，Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。相比于牽引床復位，采用雙反牽引復位能夠更好的改善患者預后情況，術(shù)后康復效果更佳。

綜上所述，采用雙反牽引聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁缺損的骨折愈合以及復位效果更佳，患者術(shù)后康復效果以及生活質(zhì)量更好，值得臨床推廣。