毛豪麗 徐輝 孫宇 劉春芳 方舒東

頸部瘢痕攣縮造成頦頸粘連而導致頸部伸展受限、固定屈曲畸形、寰枕關節(jié)伸展受限、張口受限、口咽間隙縮小、氣管位置的改變等產生困難氣道，這些患者的氣道管理具有挑戰(zhàn)性[1-3]。喉罩、可視喉鏡、盲探氣管插管裝置等都被報道用于此類患者麻醉時困難氣道的處理[4-6]。但清醒纖支鏡插管通常被認為是此類已知困難氣道患者最安全的選擇[7-9]。由于清醒插管在小兒麻醉時常因小兒恐懼不能配合，需在基礎麻醉及完善的氣道局部表面麻醉下實施[10]。本文通過回顧性研究擬探討頸部燒傷瘢痕攣縮患兒的麻醉和困難氣道管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析我院2018年1月至2021年8月的60名患兒(40名男性和20名女性)，均為燒傷后頸部、面部、胸部或四肢等其他身體部位瘢痕，擬在氣管插管全麻下行頸部瘢痕松解和重建手術。患者1～12 歲，體重9～33 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。按照麻醉方法不同分為七氟醚組(A組)和艾司氯胺酮組(B組)，每組各30例。本研究經上海第九人民醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家長均知情同意。

1.2 術前氣道評估

根據患兒的開口度、甲頦距離、下頜骨前伸能力、頸部活動度(枕寰關節(jié)的仰伸度)、Mallampati分級和 Cormack-Lehane分級等指標，術前評估判定為困難氣道。

1.3 麻醉方法和氣道管理

患者常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈，予以阿托品0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg靜脈注射，常規(guī)預氧合后，右美托咪定1 μg/kg緩慢靜注。A組患者面罩吸氧5 L/min及七氟烷6%～8%，待意識消失后減小吸入濃度。B組患者靜脈注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg?；純阂庾R消失后，予以呋麻滴鼻液收縮鼻黏膜，4%利多卡因行鼻咽、口咽部噴霧表面麻醉，2%利多卡因1～2 mL經環(huán)甲膜穿刺行氣管內表面麻醉，如頸部瘢痕導致無法行環(huán)甲膜穿刺，可在纖支鏡置入后近聲門處經沖洗通道注入2%利多卡因1～2 mL+空氣10 mL氣管內表麻，待患兒對外部刺激無反應后，一側鼻孔置入大小合適的鼻咽通氣道，予以供氧和七氟醚吸入，另一側鼻孔行經鼻纖支鏡引導插管。所有插管均由資深麻醉醫(yī)生完成。插管過程如出現低氧血癥(SpO2<95%)，暫停插管，100%氧氣面罩正壓通氣。如出現體動、喉痙攣，予以七氟醚加深麻醉或靜脈追加艾司氯胺酮0.5 mg/kg。同時備好喉罩和氣管切開包，如發(fā)生氣道阻塞，通過常規(guī)氣道操作不能有效緩解，必要時置入喉罩或行緊急氣管切開術。

1.4 觀測指標

記錄所有患者的性別、年齡、體重、ASA分級，記錄纖支鏡插管成功例數、插管所需時間(即自置入纖支鏡至成功氣管內插管)。觀察麻醉纖支鏡插管期間有無低氧血癥、嗆咳憋氣、肢體活動、喉痙攣等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組患兒年齡、體重、ASA分級等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；所有患兒在纖支鏡引導下均成功完成氣管插管，插管時間A組長于B組(P<0.05)，詳見表1。插管過程中，嗆咳憋氣、體動發(fā)生率A組高于B組(P<0.05)，麻醉后氧飽和度<95%發(fā)生率A組略高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均無喉痙攣發(fā)生，詳見表2。

表1 兩組患兒一般情況和纖維支氣管鏡插管時間比較Table 1 Comparison of demographic data and fiberoptic intubation time between the two groups

表2 兩組患兒纖維支氣管鏡插管過程中并發(fā)癥的比較Table 2 Comparison of complications during fiberoptic intubation between the two groups

3 討論

面頸部瘢痕患兒常由于頸部活動度，包括頭前屈和頭后仰受限，頸部瘢痕攣縮導致口咽部軟組織和氣管移位，咽喉部的空間減少，而麻醉后和肌松劑的應用導致咽喉部的肌張力喪失，舌根、軟腭、會厭等軟組織結構向咽后壁塌陷，可導致氣道阻塞。臨床麻醉中既不能插管又不能面罩通氣是最為緊急的情況，這種情況如果持續(xù)3～5 min以上，即可導致嚴重的腦損傷或死亡。因此，對于已知困難氣道的患者，保留自主呼吸的氣管插管是最安全的選擇。

對于頸部嚴重瘢痕導致可疑困難氣道的患者術前應予以認真評估，包括病史、身體狀況和氣道燒傷的原因(熱、化學或電)、時間(持續(xù)時間)?；颊咧暗氖中g的麻醉方法，有無吸入性損傷史或氣切史。吸入性損傷史可能存在氣管狹窄，可通過頸部X光、CT等影像資料測量，并預測有關鼻腔、咽、喉、氣管等信息，選擇合適型號的氣管導管。根據有無打鼾及睡眠呼吸暫停史，可選擇睡眠監(jiān)測評估患兒缺氧情況，預測麻醉誘導后可能出現的面罩通氣困難。

為確?；颊叩臍獾腊踩A先制定氣道管理策略，備好困難氣道推車(包括喉罩、氣管切開包等)，應由經驗豐富的麻醉醫(yī)生行保留自主呼吸的纖支鏡引導氣管插管，并與手術醫(yī)生充分溝通，在必要時可在氯胺酮鎮(zhèn)靜和局部浸潤麻醉下先行瘢痕松解，然后行氣管插管或緊急情況下行氣管切開術。

患者的術前用藥，應予以抗膽堿藥以減少口腔分泌物，小劑量激素可降低圍手術期聲門及氣道的水腫。小兒由于不能配合纖支鏡氣管插管，通常予以基礎全麻，在整個過程中保留自主呼吸，使咽喉部的肌肉保持一定的張力，防止氣道塌陷引起的氣道阻塞。

右美托咪定是一種高選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑，是清醒插管的良好的輔助劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、無呼吸抑制的特性，可為纖支鏡經鼻氣管插管提供良好的輔助鎮(zhèn)靜。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋單體，與氯胺酮相比，艾司氯胺酮對N-甲基-D-天冬氨酸受體的親和力更高，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應可達氯胺酮的2倍。艾司氯胺酮對呼吸系統(tǒng)的影響輕微，且對心血管系統(tǒng)的作用較為獨特，可興奮交感中樞，增加內源性兒茶酚胺釋放，使血壓升高，心率增快[11-12]。艾司氯胺酮復合右美托咪定，可減弱艾司氯胺酮誘導的心臟刺激作用和藥物誘導的譫妄，這種組合可以產生良好的互補作用，提供了滿意的鎮(zhèn)靜作用及良好的纖支鏡插管條件。

對于患兒靜脈穿刺困難或艾司氯胺酮缺乏，也可采用吸入七氟烷麻醉誘導。待患者入睡后再輔以利多卡因咽喉部及聲門區(qū)的局部霧化表麻，在患者對外界刺激不敏感后再置入纖支鏡。在纖支鏡插管期間，可予以鼻咽通氣道維持纖支鏡插管期間的自主呼吸吸氧及吸入麻醉藥的維持。

本研究結果顯示，右美托咪定復合艾司氯胺酮較右美托咪定復合七氟烷可提供更好的鎮(zhèn)靜和插管條件，可縮短纖支鏡的插管時間。這可能與艾司氯胺酮良好的鎮(zhèn)痛作用及起效快有關。七氟醚由于不是在循環(huán)緊密的回路中，容易致麻醉變淺，同時加深麻醉的作用起效較慢。

值得注意的是，本組患兒術中由于體位要求，頭頸或肩部可能需薄枕或沙袋來支撐，當手術解除了攣縮的瘢痕后，頸部伸展或體位變動可能導致氣管導管的移位甚至滑脫。故當術中頸部瘢痕松解后，應再次仔細確認氣管導管是否在氣管內，避免意外拔管。

頸部瘢痕攣縮松解修復后，常予以厚敷料固定，使頸部活動受限，所以在蘇醒期拔管前應予以肌松藥拮抗劑。在患者完全清醒、肌力恢復后再行拔管，必要時放置氣管導管交換管或光索后再行拔管，以備拔管后出現氣道梗阻、呼吸不暢等緊急情況時可重新置入氣管導管。

綜上所述，頸部瘢痕患兒的氣道管理應包括術前細心的評估，精心的準備，良好的鎮(zhèn)靜，完善的表麻和熟練的纖支鏡技術，這樣才能提高患者的安全性，減少氣道危象的發(fā)病率和死亡率。右美托咪定聯合艾司氯胺酮可為慢誘導保留自主呼吸下的纖支鏡氣管插管提供良好的鎮(zhèn)靜，是一種值得推薦的方案。