符國新 王舒舒 何垚 宋曉萌 朱載甌

據(jù)相關(guān)報(bào)道，涎腺腫瘤的發(fā)生率約為0.4～13.5例每10萬人次，其中腮腺腫瘤占絕大多數(shù)(80%)。腮腺腫瘤中，良性腫瘤約75%～80%，以多形性腺瘤和沃辛瘤居多[1-3]。目前，腮腺腫瘤的治療方法以手術(shù)為主，保留面神經(jīng)及其分支的腮腺區(qū)域性切除或淺葉切除作為良性腫瘤或低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被廣泛采用。1912年，Blair提出了一種S型手術(shù)切口，1942年由Bailey改進(jìn)形成改良Blair切口，已成為腮腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。該術(shù)式暴露充分，有利于腫瘤摘除及面神經(jīng)保護(hù)的優(yōu)點(diǎn)。但該方法切口瘢痕明顯、翻瓣創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加等缺點(diǎn)也不容忽視[4]。

1976年，Appiani[5]提出面部提升切口，將瘢痕隱藏在皮膚褶皺處以及發(fā)際線以內(nèi)，可以改善腮腺術(shù)后面部美觀問題。此后，也有眾多報(bào)道提出了不同的美容切口設(shè)計(jì)，并與傳統(tǒng)的Blair切口進(jìn)行比較。但是采用美容切口的患者的預(yù)后情況在各個(gè)研究隊(duì)列中尚存在爭議。

本研究匯總國內(nèi)外關(guān)于美容切口與Blair切口應(yīng)用于腮腺手術(shù)比較的研究隊(duì)列，并進(jìn)行Meta分析，對兩種術(shù)式的療效及安全性進(jìn)行客觀的系統(tǒng)性評價(jià)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

本研究檢索的中英文數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、The Cochrane Library以及Embase，檢索的時(shí)限為數(shù)據(jù)庫建庫至2021年9月份。系統(tǒng)評價(jià)的設(shè)計(jì)依照PRISMA聲明(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)[6]。中文檢索詞包括腮腺手術(shù)、美容切口(包括V型切口、耳屏前切口、耳后切口、耳后發(fā)際線切口以及面部提升切口)；英文檢索詞包括Parotidectomy、Parotid surgery、V-shaped incision、Retroauricular hairline incision、Facelift incision以及Preauricular incision。選定文章的參考文獻(xiàn)也在檢索范圍之內(nèi)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床對照研究；②腮腺腫瘤患者且采取手術(shù)治療；③兩組基線資料有對比性，其中對照組為采用傳統(tǒng)Blair切口或改良Blair切口的患者，實(shí)驗(yàn)組為采用美容切口的患者；④有明確的結(jié)果對比數(shù)據(jù)，如均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等；⑤Newcastle-Ottawa Scale(NOS)質(zhì)量評價(jià)量表得分>5分者或?yàn)橹形暮诵钠诳?。排除?biāo)準(zhǔn)：①無對照組的單組研究；②文獻(xiàn)無研究的結(jié)局指標(biāo)或報(bào)告不全；③綜述或系統(tǒng)評價(jià)；④文獻(xiàn)無法獲取或非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

研究由2名研究者獨(dú)立采用Endnote X9進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選以及文獻(xiàn)下載工作，接著將納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)填寫至Excel表格當(dāng)中，包括第一作者名稱、發(fā)表年份、切口類型、研究類型、腫瘤類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)后短期并發(fā)癥率(包括創(chuàng)口感染、血腫和涎瘺)、術(shù)后長期并發(fā)癥率(包括口干、暫時(shí)性面癱、耳周麻木和Frey綜合征)、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及面部外形評價(jià)(包括外觀滿意率、面部凹陷率、切口美觀評分、瘢痕評分以及凹陷評分)。其中評分采用視覺化量表，0分表示不滿意、10分代表十分滿意，7分以上代表患者對術(shù)后外觀表示滿意。如果2名研究員對于數(shù)據(jù)的提取或文獻(xiàn)的納入有意見分歧，則會(huì)向第3名研究者征求意見，以力爭達(dá)到意見的統(tǒng)一。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)分析采用RStudio 1.4以及R 4.0.2軟件進(jìn)行，主要采用Meta程序包進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總，其中連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted mean difference，WMD)，二分類變量采用相對危險(xiǎn)度(Relative risk，RR)。采用I2數(shù)據(jù)資料評價(jià)納入研究間的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%時(shí)，提示異質(zhì)性小，Meta分析匯總研究時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均是雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α取0.05，即當(dāng)P<0.05時(shí)，兩者的差異被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Peters檢驗(yàn)(當(dāng)I2<50%時(shí))或Egger檢驗(yàn)分別被用于檢測連續(xù)性和二分類變量數(shù)據(jù)間有無發(fā)表偏倚，當(dāng)P>0.05時(shí)認(rèn)為研究間無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過中英文數(shù)據(jù)庫以及參考文獻(xiàn)的檢索一共獲得1 344篇文獻(xiàn)。經(jīng)過文獻(xiàn)去重、閱讀摘要、全文以及NOS質(zhì)量評價(jià)后，此次meta分析共納入40篇文獻(xiàn)[7-46](包括42個(gè)研究隊(duì)列)，其中中文文獻(xiàn)24篇，英文文獻(xiàn)16篇。文獻(xiàn)的篩選的具體流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig. 1 Flow diagram of the article selection process for review

納入文獻(xiàn)的構(gòu)成為29篇(72.5%)回顧性隊(duì)列研究和11篇(27.5%)前瞻性隊(duì)列研究。研究共納入了2 887例患者，其中實(shí)驗(yàn)組1 415例，對照組1 472例。不同美容切口的研究隊(duì)列數(shù)量由高至低排列為面部提升切口(19/42，45.24%)、V型切口(7/42，16.67%)、耳后發(fā)際線切口(6/42，14.29%)、耳廓后切口(6/42，14.29%)、耳屏前切口(3/42，7.14%)以及1例隊(duì)列研究包括了多種美容切口(2.38%)。大部分的研究僅將美容切口應(yīng)用于腮腺良性腫瘤中(31/40，77.5%)，有5篇研究聯(lián)合應(yīng)用了胸鎖乳突肌皮瓣，4篇研究聯(lián)合應(yīng)用了內(nèi)窺鏡下手術(shù)。納入研究的基本特征詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間

共納入30個(gè)研究隊(duì)列[7-11,13-15,17,19,21-27,30-35,37,39,41,44-46]。其中實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為101.25 min，對照組為105.82 min。

異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=95%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果如圖2所示，兩組間手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.79；95% CI，-9.62～0.04；Z=-1.95；P>0.05)。

圖2 手術(shù)時(shí)間(min)比較森林圖Fig.2 Forest plot of the operating time (min)

2.2.2 術(shù)中出血量

共納入21個(gè)研究隊(duì)列[7-8,10-11,13-15,17,22,24-27,30,32,34-35,37,39,44-45]，其中實(shí)驗(yàn)組平均出血量為51.39 mL，對照組為54.19 mL。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=96%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果如圖3所示，兩組間術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-3.70；95% CI，-8.60～1.20；Z=-1.48；P=0.14)。

圖3 術(shù)中出血量(mL)比較森林圖Fig. 3 Forest plot of the intraoperative blood loss (mL)

2.2.3 術(shù)后引流量

共納入14個(gè)研究隊(duì)列[7-8,17,19,21,24-27,30,33,39-40,43]，其中實(shí)驗(yàn)組平均引流量為58.41 mL，對照組為61.51 mL。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=97%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果如圖4所示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后引流量相較對照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-10.87；95% CI，-17.94～-3.79；Z=-3.01；P<0.01)。

圖4 術(shù)后引流量(mL)比較森林圖Fig. 4 Forest plot of the postoperative drainage (mL)

2.2.4 住院時(shí)間

共納入6個(gè)研究隊(duì)列[7,10-11,24-25,39]，其中實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間為6.54 d，對照組為7.66 d。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2= 96%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果如圖5所示，兩組間住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.08；95% CI，-2.87～0.71；Z=-1.18；P=0.24)。

圖5 住院時(shí)間(天)比較森林圖Fig. 5 Forest plot of the hospital stay (days)

2.2.5 切口長度

共納入5個(gè)研究隊(duì)列[7,14,24,27,32]，其中包括3例耳郭后切口隊(duì)列以及2例耳后發(fā)際線切口隊(duì)列。實(shí)驗(yàn)組平均切口長度為3.57 cm，對照組為8.61 cm。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=98%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果如圖6所示，實(shí)驗(yàn)組切口長度比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-4.90；95% CI，-6.90～-2.89；Z=-4.78；P<0.01)。

圖6 切口長度(cm)比較森林圖Fig. 6 Forest plot of the incision length (cm)

2.2.6 術(shù)后短期并發(fā)癥率

術(shù)后短期并發(fā)癥率包括創(chuàng)口感染、血腫和涎瘺的發(fā)生率。

創(chuàng)口感染率共納入9個(gè)隊(duì)列研究[9,17,19,23,26-27,30,38,46]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體感染率為1.63%(5/306)，對照組為1.72%(5/291)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.56)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖7A所示，兩組間術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.89；95% CI，0.27～2.91；Z=-0.19；P=0.85)。

A：創(chuàng)口感染率；B：血腫發(fā)生率；C：涎瘺發(fā)生率。A: Wound infection rate; B: Hematoma rate; C: Salivary fistula rate.圖7 術(shù)后短期并發(fā)癥比較森林圖Fig. 7 Forest plot of the short-term postoperative complications

血腫發(fā)生率共納入10個(gè)隊(duì)列研究[9,11,17,19,21,27,38-39,42,46]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體發(fā)生率為1.42%(4/281)，對照組為3.64%(12/330)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖7B所示，兩組間術(shù)后血腫率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.46；95% CI，0.16～1.29；Z=-1.47；P=0.14)。

涎瘺發(fā)生率共納入27個(gè)隊(duì)列研究[8-12,14-17,19,22-27,29-30,33,37-39,41,43-44,46]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體涎瘺發(fā)生率為6.10%(55/902)，對照組為8.47%(80/946)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.93)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖7C所示，兩組間術(shù)后涎瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.74；95% CI，0.53～1.02；Z=-1.83；P=0.07)。

2.2.7 術(shù)后長期并發(fā)癥率

術(shù)后長期并發(fā)癥率包括口干、暫時(shí)性面癱、耳周麻木和Frey綜合征的發(fā)生率。

口干發(fā)生率共納入7個(gè)隊(duì)列研究[7,12,24,34-35,37,41]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體發(fā)生率為1.98%(5/253)，對照組為8.19%(24/293)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖8A所示，兩組間術(shù)后口干發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.19；95% CI，0.08～0.46；Z=-3.70；P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組較對照組低。

暫時(shí)性面癱發(fā)生率共納入37個(gè)隊(duì)列研究[7-16,18-19,21-27,29-31,33-45]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體面癱發(fā)生率為12.66%(165/1 303)，對照組為19.55%(272/1 391)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.57)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖8B所示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后面癱發(fā)生率較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.65；95% CI，0.55～0.77；Z=-4.83；P<0.01)。

A：口干發(fā)生率；B：暫時(shí)性面癱發(fā)生率；C：耳周麻木率；D：Frey綜合征發(fā)生率。A: Xerostomia rate; B: Transient facial paralysis rate; C: Periauricular numbness rate; D: Frey's syndrome rate.圖8 術(shù)后長期并發(fā)癥比較森林圖Fig. 8 Forest plot of the long-term postoperative complications

耳周麻木發(fā)生率共納入26個(gè)隊(duì)列研究[7,9-16,18-19,21-27,29,33-37,41]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體發(fā)生率為17%(136/800)，對照組為28.74%(248/863)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=26%，P=0.11)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖8C所示，實(shí)驗(yàn)組耳周麻木發(fā)生率較對照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.60；95% CI，0.50～0.72；Z=-5.55；P<0.01)。

Frey綜合征發(fā)生率共納入31個(gè)隊(duì)列研究[7-8,10-11,13-17,19-27,29-31,33,36-37,39-44]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體發(fā)生率為10.78%(123/1 141)，對照組為17.76%(209/1 177)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.68)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖8D所示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后Frey綜合征發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.56；95% CI，0.46～0.69；Z=-5.51；P<0.01)。

2.2.8 術(shù)后復(fù)發(fā)率

共納入19個(gè)隊(duì)列研究[7,10,16-17,22,25-27,29-30,33-38,41,43-44]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體復(fù)發(fā)率為1.45%(8/550)，對照組為1.08%(6/555)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.79)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果如圖9所示，兩組間術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.32；95% CI，0.47～3.69；Z=0.53；P=0.59)。

圖9 術(shù)后復(fù)發(fā)率比較森林圖Fig. 9 Forest plot of the postoperative recurrence rate

2.2.9 面部外形評價(jià)

面部外形評價(jià)包括以下5個(gè)方面：外觀滿意率、面部凹陷率、切口美觀評分、瘢痕評分以及凹陷評分。

外觀滿意率共納入13個(gè)隊(duì)列研究[11,14,16,24,30,33-35,38,41,43-45]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體滿意率為96.59%(312/323)，對照組為58.54%(192/328)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=39%，P=0.08)，采用固定效應(yīng)模型。圖10A顯示，實(shí)驗(yàn)組外觀滿意率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.63；95% CI，1.49～1.79；Z=10.27；P<0.01)。

A：外觀滿意率；B：面部凹陷發(fā)生率；C；切口美觀評分；D：切口瘢痕評分；E：面部凹陷程度評分。A: Appearance satisfaction rate; B: Facial depression rate; C: Incision satisfaction score; D: Incision scar score; E: Facial depression score.圖10 面部外形評價(jià)比較森林圖Fig. 10 Forest plot of the appearance evaluation

面部凹陷發(fā)生率共納入6個(gè)隊(duì)列研究[7,14,24-25,29,37]，其中實(shí)驗(yàn)組的總體凹陷發(fā)生率為5.08%(10/197)，對照組為23.47%(46/196)。各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應(yīng)模型。圖10B顯示，實(shí)驗(yàn)組面部凹陷發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.23；95% CI，0.12～0.43；Z=-4.62；P<0.01)。

切口美觀評分共納入16個(gè)研究隊(duì)列[10,12-13,15,17-19,21-23,27-28,31-32]，其中實(shí)驗(yàn)組平均評分為8.53，對照組為5.91。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=82%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。圖10C顯示，實(shí)驗(yàn)組切口美觀評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=2.08；95% CI，1.79～2.37；Z=14.14；P<0.01)。

切口瘢痕評分共納入4個(gè)研究隊(duì)列[10,17,28,40]，其中實(shí)驗(yàn)組平均評分為8.42，對照組為6.58。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=60%，P=0.06，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。圖10D顯示，實(shí)驗(yàn)組切口瘢痕評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=2.08；95% CI，1.47～2.69；Z=6.69；P<0.01)。

面部凹陷程度評分共納入4個(gè)研究隊(duì)列[28,31,40]，其中實(shí)驗(yàn)組平均評分為8.17，對照組為7.23。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示I2=77%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。圖10E顯示，實(shí)驗(yàn)組面部凹陷程度評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.57；95% CI，0.34～2.80；Z=2.49；P=0.01)。

2.3 發(fā)表偏倚評價(jià)

將上述手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量等18個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Peters檢驗(yàn)或Egger檢驗(yàn)，結(jié)果顯示所有指標(biāo)納入的文獻(xiàn)均不存在發(fā)表偏倚(P>0.09)，具體的t值及P值詳見表2。

表2 研究發(fā)表偏倚評價(jià)Table 2 Publication bias evaluations

3 討論

據(jù)我們所知，本研究是首次將Meta分析應(yīng)用于腮腺手術(shù)美容切口以及傳統(tǒng)Blair切口的比較分析當(dāng)中。我們匯總了當(dāng)前已有的研究證據(jù)，分析了總計(jì)2 887例患者的臨床預(yù)后數(shù)據(jù)，闡明了美容切口在降低術(shù)后長期并發(fā)癥的發(fā)生率以及提高術(shù)后美觀效果方面的優(yōu)越性。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及生活水平的提高，患者對于術(shù)后面部美觀的要求越來越高[7,16,24,27]。目前，傳統(tǒng)Blair切口在臨床上廣泛應(yīng)用于腮腺手術(shù)中，但是常會(huì)伴有術(shù)后面頸部明顯的“S”型瘢痕，越來越不被患者接受。此外，此種切口還帶來諸多可能的并發(fā)癥，主要包括耳周皮膚的麻木、Frey綜合征、面部凹陷畸形等，在一定程度上影響患者術(shù)后的身心健康以及生活質(zhì)量。面部提升切口于1967年首次應(yīng)用于腮腺手術(shù)中，其切口為“N”型，包括耳前段、耳后段以及發(fā)際線段[5]。此種切口提供了相當(dāng)于Blair切口的視野暴露并將部分瘢痕隱藏于耳后及發(fā)際線內(nèi)，同時(shí)可以充分暴露胸鎖乳突肌以制備肌瓣填充術(shù)創(chuàng)。相較于Blair切口來說，面部提升切口找到了手術(shù)功能與術(shù)后美觀之間的一個(gè)平衡點(diǎn)，但是切口仍舊較長，且分離皮瓣廣泛是其不足之處。近年來，功能性外科以及微創(chuàng)性外科的理念越來越深入人心，對于面部提升切口進(jìn)行了多次創(chuàng)新，演變出多種多樣的個(gè)性化改良切口，其中具有代表性的切口類型有V型切口、耳屏前切口、耳后切口、耳后發(fā)際線切口等等[8-9,17-21,28,31-32,38-40,42,46]。本研究從外觀滿意率、面部凹陷發(fā)生率、切口美觀評分、切口瘢痕評分、面部凹陷程度評分五個(gè)維度評價(jià)了患者術(shù)后外形，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于Blair切口來說，使用美容切口患者的滿意度提高了1.63倍(95% CI，1.49～1.79)，各項(xiàng)評分也均占優(yōu)，說明使用美容切口可以大大提高患者術(shù)后面容滿意度。

其次，本研究首次通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)美容切口的應(yīng)用可以減少腮腺術(shù)后引流量(約17.67%)，同時(shí)降低患者術(shù)后長期并發(fā)癥的發(fā)生率，包括口干發(fā)生率降低81%(95% CI，54%～92%)、暫時(shí)性面癱發(fā)生率下降35%(95% CI，23%～45%)、耳周麻木發(fā)生率降低40%(95% CI，28%～50%)、Frey綜合征發(fā)生率下降44%(95% CI，31%～54%)。這可能和以下原因相關(guān)：①采用美容切口后切口的長度明顯下降，平均減少了4.90 cm(95% CI，2.89～6.90)，減少了翻瓣、解剖的范圍，降低損傷面神經(jīng)以及耳大神經(jīng)的概率，同時(shí)可以減少手術(shù)軟組織的損傷；②部分美容切口設(shè)計(jì)避開了重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，如針對耳屏前的腮腺腫瘤，設(shè)計(jì)單一的耳屏前切口，切口不累及耳垂，避免損傷耳大神經(jīng)；③腮腺切除手術(shù)的范圍(良性腫瘤或低度惡性腫瘤)更為精準(zhǔn)個(gè)性化，從傳統(tǒng)的完整的淺葉切除，到腮腺的區(qū)域性切除(切除腫瘤及周緣0.5～2 cm的正常腺體組織)，再到囊外切除術(shù)(只切除腫瘤及周緣2～3 mm的腺體組織)[2,47-49]。越精準(zhǔn)個(gè)性化的腫物切除，損傷面神經(jīng)的概率就越小，有效降低了暫時(shí)性面癱的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用美容切口并不會(huì)增加患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后的復(fù)發(fā)率，這充分說明了美容切口在腮腺手術(shù)治療中的安全性以及可操作性。但是，美容切口也有其局限性：其一，朱宇夢等[10]指出，腮腺手術(shù)的目的是在保證治療效果的前提下盡量采用美容切口或者小切口，而不是一味追求美學(xué)效果。部分美容切口只能提供相對有限的手術(shù)暴露視野或僅針對特定部位的腮腺腫瘤，例如針對V型切口，有研究[9-10]指出，該切口的適應(yīng)證為耳周附近的腮腺淺葉良性腫瘤，腫瘤大小應(yīng)當(dāng)小于5 cm，深葉的腫瘤盡量不要采取此種切口[15]。若強(qiáng)行將適應(yīng)證擴(kuò)大，容易辨認(rèn)不清神經(jīng)結(jié)構(gòu)及腫瘤邊界，增加神經(jīng)損傷以及腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。其二，美容切口的翻瓣難度較傳統(tǒng)Blair切口大[50]，主要在于切口設(shè)計(jì)大部分隱藏于耳后。這片區(qū)域翻瓣層次較淺，容易造成翻瓣時(shí)皮瓣穿孔，故不建議初學(xué)者使用美容切口設(shè)計(jì)。其三，針對腮腺惡性腫瘤患者，我們僅建議將美容切口應(yīng)用于低度腮腺惡性腫瘤當(dāng)中。相當(dāng)一部分高度惡性的腮腺腫瘤不僅要進(jìn)行腮腺深葉組織的摘除，而且要同期進(jìn)行同側(cè)頸部淋巴的清掃，此時(shí)傳統(tǒng)的Blair切口不僅可以完整暴露手術(shù)區(qū)域，并且其切口設(shè)計(jì)可以和頸清切口設(shè)計(jì)完美對接。這也是此次納入的40篇文獻(xiàn)中，僅有9篇文獻(xiàn)將美容切口應(yīng)用于惡性腫瘤的原因。

本研究存在著以下局限性：①此次納入的文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)，目前尚缺乏美容切口與Blair切口的隨機(jī)對照試驗(yàn)，這也是今后研究的方向；②部分指標(biāo)研究間異質(zhì)性過大，這可能跟不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平存在差異有關(guān)；③受限于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，未將各種不同類型的美容切口進(jìn)行組內(nèi)對比，這可能會(huì)產(chǎn)生一定的研究異質(zhì)性；④研究無法驗(yàn)證聯(lián)合使用胸鎖乳突肌皮瓣或者生物膜等附加手術(shù)方法對結(jié)果產(chǎn)生的影響。

4 結(jié)論

本研究基于現(xiàn)有證據(jù)，共納入2 887例患者作為研究對象進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，在腮腺手術(shù)中使用美容切口設(shè)計(jì)相較于傳統(tǒng)的Blair切口來說，減少了術(shù)后引流量，降低了術(shù)后長期并發(fā)癥的發(fā)生率，并大大提高了患者術(shù)后外觀滿意度，推薦在臨床上使用。