張勇 湯緒文 劉洋 楊東運

縫合技術是影響術后傷口瘢痕增生的重要因素，尤其是顏面部外傷的急診縫合。傳統(tǒng)的粗針大線不僅會影響愈合質量，還會留下明顯的瘢痕，患者常需接受第二次手術修復[1]。美容縫合技術則通過精細的無創(chuàng)操作、充分的傷口減張，使傷口達到精準對位、無張力縫合，提高愈合質量，并可最大程度減輕術后瘢痕增生。2018年9月至2020年9月，我院對急診創(chuàng)傷患者采用美容縫合技術進行創(chuàng)面處理，患者術后瘢痕增生不明顯，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月至2020年9月，于本院行急診美容縫合的患者86例。其中，男40例，女46例；年齡2～55歲，平均28歲；單純皮膚裂傷50例，皮膚挫裂傷36例。傷口直徑0.2～18 cm。傷口創(chuàng)面呈不規(guī)則形態(tài)，部分病例創(chuàng)面深度可達骨膜，污染程度不等。術前經影像學檢查，排除骨折及顱腦胸腹部嚴重損傷。

1.2 方法

1.2.1 手術步驟

對患者傷口及傷口外緣大于15 cm范圍皮膚進行清洗，用無菌紗布覆蓋傷口，生理鹽水或75%乙醇清潔傷口外緣2遍，再用碘伏消毒2～3遍。2%利多卡因加1/20萬腎上腺素局部浸潤麻醉[2]。對于缺乏配合的兒童患者，可使用表面麻醉劑。根據患者傷口的部位，采取有利于手術的合適體位。如有必要，剔除傷口周圍毛發(fā)，使毛發(fā)距離傷口5 cm以上。沖洗內部傷口，用50 mL注射器連接19 G針頭抽取生理鹽水稀釋過的碘伏沖洗，再用生理鹽水沖洗，反復3次。沖洗時避免垂直沖洗，可貼著傷口一面沖洗，讓水流與接觸的創(chuàng)面保持一定夾角，沖走微生物和污染雜質[3]。術者換手套，常規(guī)鋪巾，對傷口周圍皮膚再次用碘伏消毒3遍。探查傷口，用電凝徹底止血，用鑷子探查傷口深度，有無合并神經、肌腱、大血管、骨骼損傷。用組織剪去除壞死組織和有明顯挫傷的皮膚。用刮匙徹底去除傷口內組織碎片、血凝塊和異物[4]。再次用生理鹽水沖洗傷口，更換手套和已經用過的手術器械。在傷口兩側的皮下層充分游離，從而減小切口縫合的張力。一般來說，游離的范圍是傷口寬度的3～4倍。行皮下縫合，采用深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(Looped, broad and deep buried suturing technique，LBD)[5-6]。該技術的操作方法是：先在切口兩側的相應位置用美藍標記進出針點，同側各點間距約1 cm，各點與切緣間距約1 cm，用11號刀片刺破標記點處的皮膚。根據皮膚張力選擇4-0或者5-0可吸收縫線，從創(chuàng)面進針，一側的標記點出針，然后從出針點原位進針，穿透皮膚全層至真皮下層后，再折返至同側第二點處出針，再從該針點原位進針，穿透皮膚全層至創(chuàng)面真皮下層，以同樣的方法在切緣對側的兩個點之間走行，形成類矩形的軌跡。然后再行皮內縫合，最后行皮外縫合，完成時切口已經完全沒有張力，切口呈輕微隆起?？p合完成后，在傷口兩側注射肉毒素[7-8]。

1.2.2 術后處理

術后傷口處用紗布覆蓋，外用減張膠布加壓包扎，以進一步減小傷口張力，對于小的切口也可以直接使用創(chuàng)可貼。創(chuàng)傷24 h內須肌內注射破傷風抗毒素1 500 IU，根據傷口情況，選擇是否服用抗生素預防感染。必要時也可給予止痛藥。對于較深的傷口，可放置引流條，術后第2天來院換藥，拔出引流條，觀察傷口有無出血、壞死等情況，術后5～7 d拆線。術后6個月內采用瘢痕膏、瘢痕貼、減張器進行護理，預防瘢痕增生，也可在術后早期進行光電治療，抑制瘢痕增生。

1.3 隨訪及治療效果評價

囑患者在術后第2、6天，及術后第1、3、6個月來院復查，或采用網絡面診或拍攝高清照片的形式復查。重點觀察傷口有無感染、瘢痕增生、傷口愈合情況，并通過調查問卷詢問患者術后不同階段對治療的滿意度。

2 結果

本組86例患者中80例患者得到隨訪，術后隨訪12～18個月(平均13個月)。滿意度調查顯示滿意73例、基本滿意5例、不滿意2例，滿意率91.3%。術后均未出現(xiàn)局部血腫、感染和壞死等嚴重并發(fā)癥。術后7 d隨訪發(fā)現(xiàn)，患者傷口軟組織僅輕微水腫，傷口無感染和滲出，均達到Ⅰ期愈合。術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者創(chuàng)面均愈合良好，傷口已經退紅，未發(fā)現(xiàn)傷口瘢痕明顯增生。有1例患者因局部挫傷較重，且為瘢痕體質，術后瘢痕增生情況較重，給予曲安奈德和平陽霉素復方注射液注射[9]，注射時以瘢痕發(fā)白為合適劑量，每周注射1次，3～4次治療為1個療程。

術后隨訪12～18個月(平均13個月)，患者術后均無明顯瘢痕增生變寬，25例患者可達到“社交無痕”，即近距離看不出瘢痕的效果，患者滿意(圖1、2)。

A：術前；B：術后即刻；C：術后13個月。A: Before operation; B: Right after operation; C: 13 months after operation.圖2 典型病例2：左側眼眶挫傷Fig. 2 Typical case 2: Left orbital contusion

3 討論

急診縫合是外科的一項基本技術，傳統(tǒng)的縫合方法可導致術后瘢痕增生明顯，常需日后再行整形美容治療，患者滿意率低[10-11]。急診美容縫合術可減少瘢痕增生。我們自2018年9月至2020年9月，對86例患者行急診外傷美容縫合，術后瘢痕增生情況較少，達到美容效果，患者較滿意。

總結注意事項如下：①急診外傷患者有條件要盡可能接受急診美容縫合治療。②外傷后急診縫合時間可以延長到受傷后72 h。③傷口必須反復用生理鹽水沖洗，對于沒有厭氧菌感染的傷口，不推薦常規(guī)雙氧水清洗傷口，以減小對傷口刺激[12]。④局部浸潤麻醉時選用31 G小針頭，可減輕患者痛苦和局部組織水腫。⑤清創(chuàng)要徹底，盡量將傷口內壞死組織、碎片、異物清除。⑤縫合過程中，使用有齒鑷，鑷子注意避免夾持到傷口外周正常皮膚，避免皮膚受到創(chuàng)傷，加重皮膚淤青。⑥注意減張縫合，除了少數沒有張力的傷口，大部分傷口縫合前都需適當皮下游離，以減小傷口縫合時的張力[13]。除了游離傷口兩側，傷口兩端也要適度游離，避免縫合后形成“貓耳”。⑦皮下縫合一般選用0、3-0、5-0、6-0較粗的非吸收縫合線，運用“LBD”縫合法，切口兩側相應的點要對準，可增加縫合線與組織的壓力接觸面積，以減小皮下縫線對軟組織的“切割”作用而產生的位移，從而達到縫線較好的減張效果。打結時宜使傷口兩側皮膚稍微凸起，尤其在一些不適合術后減張的部位，如活動度大的關節(jié)等位置，此法可進一步延長減張時間，減少術后減張護理時間。⑧逐層縫合，避免留下死腔，通過分層縫合使創(chuàng)面兩側的筋膜層面充分接觸，加速傷口早期愈合，同時又降低了傷口張力。⑨皮內縫合一般選用6-0可吸收縫合線，從淺層進針，深層出針，使打結后的線結埋在深層組織。適當增加縫針密度，可增加兩側創(chuàng)緣對合面積。皮膚縫合選用8-0非吸縫合線(尼龍線)，縫合時用左手繃緊皮膚，兩端先各縫合一針，然后再縫合中間。兩針間距約2～5 mm[14]，針孔距創(chuàng)緣約1～2 mm，這樣可以避免留下“貓耳”，打結不宜過緊，以兩側傷口對合為宜[15]。⑩術后用抗生素軟膏涂抹傷口及針眼處，外用紗布覆蓋傷口，用彈力膠帶加壓固定紗布。采用上訴方法，患者痛苦小，術后瘢痕增生不明顯，患者滿意度高。

傳統(tǒng)的縫合方法，往往采用粗針大線，雖然省時省力，但傷口減張不到位，傷口對合不好，術后瘢痕增生和變寬的情況較為普遍。急診縫合中，清創(chuàng)非常重要，要徹底清除傷口內異物、壞死組織，用生理鹽水等[1]反復沖洗3次，皮下皮內縫合，一般使用方結、外科結的方式打結，確保線結牢靠。同時需避免出現(xiàn)滑結，反復來回打結，避免過多線頭埋于組織內，產生異物反應。我們認為，皮內縫合對預防瘢痕增生有重要作用，因皮內縫合可在皮下縫合的基礎上進一步對合傷口，減小傷口張力。急診縫合中盡量進行皮內縫合，縫合密度要適中，既要起到強化對合的作用，又要避免過密，以免影響組織血供和消耗術者時間[16]。手術過程中，器械選擇要精密，縫線選擇要“粗中有細”，手術操作過程動作要輕柔，避免暴力操作，損傷組織。術中采用雙極電凝，止血需要找準血管位置，避免反復電凝。皮下游離采用刀片或組織剪銳性分離?！癓BD”縫合技術減張效果確切，大張力也可勝任，該方法著力點遠離切口緣，對皮緣血供影響小，縫線埋沒，無須移除，可持續(xù)減張。對于小切口也可以游“針”有余，可以縮小皮下游離范圍。運用在急診外傷縫合中，操作簡便，可以節(jié)約手術時間，又能保證傷口減張力度。急診外科醫(yī)生經過培訓，可熟練操作上述美容縫合術方法，保證縫合質量，從而減小患者術后瘢痕增生的概率。

綜上所述，急診美容縫合術與傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合術相比，具有微創(chuàng)、美觀、恢復快、留瘢小等優(yōu)點。該方法操作簡便、安全、有效，可以降低瘢痕形成和創(chuàng)傷后遺癥。適合在整形美容外科手術和外科急診手術中大范圍臨床運用，尤其適合在基層醫(yī)院、診所推廣。隨著縫合技術的進步，相信在不遠的未來，必定有更好的縫合技術創(chuàng)新，減輕患者術后瘢痕，給患者帶來福音。